Il medico vi dice

Scoprite quali sono gli esami che il vostro medico farà per assicurarsi che stiate seguendo il trattamento giusto per il vostro cancro.

Dopo la diagnosi di cancro, il medico sceglierà i trattamenti che hanno le migliori possibilità di curare la malattia. Ma ognuno di noi è diverso. Come farà il medico a verificare l’efficacia del trattamento?

Spesso il cancro si trova in profondità nel corpo. Se si riduce o cresce, non è possibile vederlo o sentirlo. Per questo motivo, il medico eseguirà degli esami ogni pochi mesi circa durante il trattamento.

Questi esami permettono di capire dove si trova il tumore nel corpo e se è cresciuto, se è rimasto delle stesse dimensioni o se si è ridotto. In base ai risultati degli esami, il medico può decidere se mantenere il trattamento attuale o provare qualcosa di diverso.

Cosa significa la risposta al trattamento?

Il medico potrebbe usare una di queste parole per descrivere il comportamento del tumore dopo il trattamento.

Una risposta parziale o remissione parziale significa che il tumore si è ridotto di almeno il 50%, ma è ancora presente.

Una risposta completa o una remissione completa significa che il tumore non può essere misurato con alcun test. Questo può significare, ma non sempre, che siete guariti. È possibile che il cancro sia ancora troppo piccolo per essere individuato dai test.

Stabile significa che il cancro è rimasto invariato. Non è peggiorato o migliorato.

Progressione significa che il cancro è cresciuto o si è diffuso. Potrebbe essere necessario cambiare trattamento per controllarlo.

Esami per verificare la risposta al trattamento

L’oncologo, il medico che ha in cura il tumore, si sottoporrà a regolari visite di controllo. Queste visite possono continuare per molti mesi o anni dopo la fine del trattamento.

Il medico vi controllerà a ogni visita per verificare se il cancro si è ripresentato o si è diffuso. Verrà inoltre monitorato per verificare eventuali effetti collaterali a lungo termine del trattamento.

Alcuni esami possono aiutare il medico a capire se il trattamento sta funzionando. Alcuni di questi esami sono gli stessi che hanno permesso di diagnosticare il cancro.

Esami del sangue. Questi esami verificano i livelli di diverse sostanze nel sangue, come enzimi o proteine, che le cellule tumorali o gli organi rilasciano quando il tumore cresce.

Marcatori tumorali. I tumori rilasciano proteine, enzimi e altre sostanze chimiche quando crescono. Il medico può analizzare il sangue, le urine o i tessuti alla ricerca di queste sostanze per verificare se il tumore è progredito.

Radiografia. Questo esame utilizza basse dosi di radiazioni per creare immagini delle strutture del corpo. Una radiografia può mostrare dove si trovano le cellule tumorali nel corpo e se il cancro si è diffuso alle ossa.

TAC, o tomografia computerizzata. Questo esame utilizza una potente radiografia per ottenere immagini dettagliate. Può mostrare la posizione del cancro nel corpo.

RM, o risonanza magnetica. La risonanza magnetica utilizza potenti magneti e onde radio per ottenere immagini degli organi e di altre strutture. Può mostrare la posizione del cancro nel corpo.

PET, o tomografia a emissione di positroni. In questo test viene somministrata una sostanza radioattiva che le cellule tumorali del corpo assorbono. Questa sostanza fa sì che il cancro venga visualizzato sull’immagine. Se il trattamento sta funzionando, le aree evidenziate sull’immagine dovrebbero essere meno numerose.

Mammografia. Questo esame utilizza raggi X a bassa energia per cercare il cancro nel seno.

Gli esami a cui sottoporsi e la loro frequenza dipendono dal tipo di cancro e dal trattamento a cui si è sottoposti.

Cosa tenere presente

Non tutti i trattamenti antitumorali funzionano alla stessa velocità. L’intervento chirurgico rimuove tutto o la maggior parte del cancro in una sola volta, ma possono essere necessarie settimane o mesi dopo la radioterapia perché tutte le cellule tumorali muoiano.

Ognuno risponde in modo diverso al trattamento del cancro, ma il medico farà il possibile per eliminare il maggior numero possibile di cellule tumorali.

Se il trattamento prevede un’operazione, il chirurgo asporta una parte del tessuto sano intorno al tumore per assicurarsi che non rimangano cellule tumorali. Questo tessuto è chiamato margine. Il chirurgo può anche rimuovere alcuni linfonodi vicini al tumore. I linfonodi possono mostrare se il tumore si è diffuso e se è necessario un ulteriore trattamento. Potreste anche sottoporvi a esami del sangue e di diagnostica per immagini per verificare se il cancro è ancora presente nel vostro corpo.

Dopo trattamenti come la chemioterapia, la radioterapia, l’immunoterapia e la terapia mirata, il medico esaminerà il paziente per verificare la presenza di eventuali nuove escrescenze. Verranno eseguiti anche esami del sangue, radiografie e altri esami di imaging. Questi esami misureranno il tumore e vedranno se il trattamento ha rallentato o fermato il cancro.

Segni da controllare

Sintomi come questi possono indicare che il tumore si è ripresentato o si è diffuso dopo il trattamento:

• Un nodulo nuovo o in crescita sotto la pelle

• Dolore che non migliora o peggiora

• Dolore alle ossa o alle articolazioni, o ossa rotte – segni che il cancro si è diffuso alle ossa

• Mal di testa, convulsioni, vertigini, confusione o alterazioni della vista: segni che il tumore si è diffuso al cervello.

• Tosse, respiro corto o difficoltà respiratorie: segni che il tumore si è diffuso ai polmoni.

• Dolore al ventre, prurito, occhi o pelle gialli: segni che il cancro si è diffuso al fegato.

• Perdita di peso

• Nausea o vomito

• Febbre che non passa

Alcuni di questi sintomi potrebbero essere effetti collaterali del trattamento del cancro. Per sapere con certezza se il tumore è cresciuto, è necessario sottoporsi a una visita medica.

In questo nuovo campo, i medici usano le vostre informazioni genetiche per definire il vostro trattamento medico.

Immunoterapia e medicina di precisione sono alcuni dei termini più interessanti nel campo del cancro. Se non avete il cancro, probabilmente ne avete sentito parlare al telegiornale. Se invece lo avete, probabilmente ne avete sentito parlare dal vostro medico.

Tuttavia, la maggior parte delle persone non sa esattamente cosa significhino questi termini, come si differenzino e come stiano cambiando la vita. Questo è comprensibile. L’immunoterapia e la medicina di precisione sono complesse e in continua evoluzione. Ecco cosa c’è da sapere su questi temi caldi della ricerca e del trattamento del cancro.

Cosa c’è dietro la medicina di precisione?

Questo approccio consente ai medici di selezionare i trattamenti che hanno maggiori probabilità di aiutare i pazienti sulla base di una comprensione genetica della loro malattia.

Nel mondo del cancro, questa comprensione genetica deriva da un’operazione chiamata sequenziamento del DNA tumorale. Questo metodo è noto anche come profilo genetico o test genetico. I medici analizzano un piccolo campione del tumore per saperne di più sui cambiamenti genetici che lo hanno portato a diventare un cancro.

Grazie a queste conoscenze, possono offrire un trattamento mirato agli elementi che hanno causato il tumore e che continuano a farlo crescere. I cambiamenti genetici sono chiamati anche mutazioni o alterazioni. I farmaci che li colpiscono sono noti come terapie mirate.

David E. Fisher, MD, PhD, direttore del programma sul melanoma del Massachusetts General Hospital Cancer Center, descrive le terapie mirate in questo modo: Si punta la pistola direttamente al motore che sta guidando quella cellula, diversamente dall’uso di un farmaco chemioterapico che uccide qualsiasi cellula che si sta dividendo, dal cancro alle cellule del follicolo pilifero.

Un esempio di terapia mirata è il farmaco imatinib (Gleevec). Blocca una proteina coinvolta nella leucemia mieloide cronica (LMC). I pazienti affetti da CML che assumono il Gleevec possono vivere in remissione per decenni, afferma Fisher.

Se le terapie mirate sono il cuore della medicina di precisione – fornire un trattamento che attacchi una specifica mutazione alla base di un determinato tumore – come si inserisce l’immunoterapia? Fisher e altri esperti di cancro affermano che la fusione tra medicina di precisione e immunoterapia potrebbe essere parte di un futuro entusiasmante per il trattamento del cancro.

Dove si incontrano immunoterapia e medicina di precisione

L’immunoterapia mette al lavoro il sistema immunitario per combattere il cancro. Alcuni trattamenti marcano le cellule tumorali in modo che sia più facile per il sistema immunitario trovarle (e distruggerle). Altri potenziano il sistema immunitario per combattere le cellule tumorali.

Questa strategia esiste da molto tempo, fin dal 1890. Molto prima che l’immunoterapia diventasse una parola d’ordine, i medici l’hanno utilizzata per trattare i pazienti affetti da cancro. Alcuni esempi:

• Anticorpi monoclonali, che attivano il sistema immunitario per combattere le cellule tumorali.

• Trasferimento cellulare adottivo, in cui i medici rimuovono le cellule T (un tipo di cellula immunitaria) dal tumore e le modificano in laboratorio in modo che possano tornare nel corpo e combattere il cancro.

• Citochine, proteine che svolgono un ruolo importante nella risposta immunitaria dell’organismo.

Ora che siamo nell’era della medicina di precisione, possiamo imparare più che mai a conoscere le cause del cancro di una persona. Questo potrebbe in ultima analisi fornire ai medici una migliore comprensione di chi potrebbe trarre i maggiori benefici dai farmaci immunoterapici.

L’applicazione della medicina di precisione all’immunoterapia è possibile. Consisterebbe nell’utilizzare le informazioni genomiche, o più probabilmente altre informazioni del microbioma, per determinare quali combinazioni di farmaci immunitari dovrebbero essere utilizzate, afferma Jeffrey S. Weber, MD, PhD, vicedirettore del Perlmutter Cancer Center presso il NYU Langone Health.

Scoperta nel campo della leucemia e dei linfomi: CAR T

Il motivo per cui l’immunoterapia è diventata un argomento così interessante negli ultimi anni è la presenza di alcuni potenziali cambiamenti nel campo. Alcuni trattamenti segnano il punto di incontro tra medicina di precisione e immunoterapia. Cercano cambiamenti nei geni (il medico li chiamerà “mutazioni”) che aiutano le cellule tumorali a crescere. L’obiettivo è quello di bloccare le cellule malate senza danneggiare quelle normali.

Una di queste è la terapia con cellule T CAR, acronimo di chimeric antigen receptor T-cell therapy. Un recettore è una molecola presente su o all’interno di una cellula che si lega a sostanze e modifica la cellula.

Come funziona: Il medico separa le cellule T da un campione di sangue. Il medico aggiunge il gene per il recettore chimerico dell’antigene e le cellule diventano cellule T CAR. Dopo essersi moltiplicate in laboratorio – quindi sono tante – vengono reimmesse nel flusso sanguigno dove il recettore permette loro di legarsi a un altro antigene sulle cellule tumorali e di ucciderle per combattere il cancro.

La CAR T è una terapia cellulare adottiva. Tendenzialmente ha avuto successo solo nelle neoplasie ematologiche [tumori del sangue], dice Weber.

Tuttavia, se si è affetti da un tumore del sangue, la CAR T può rappresentare un raggio di speranza quando gli altri trattamenti smettono di funzionare. Nel 2017 l’FDA ha approvato due terapie CAR T. Un farmaco tratta i bambini e i giovani adulti affetti da leucemia linfoblastica acuta (ALL). L’altro tratta alcuni adulti con linfoma avanzato.

Successo nel melanoma metastatico e in altri tumori

Il melanoma metastatico, noto anche come melanoma avanzato o melanoma in stadio IV, si verifica quando le cellule tumorali si diffondono in altre parti del corpo. Di solito si tratta di fegato, polmoni, ossa e cervello.

Secondo Fisher, il melanoma avanzato è il manifesto dell’eccellente risposta all’immunoterapia. È uno dei migliori che risponde a questa forma di trattamento del cancro.

Ecco come funzionano i trattamenti:

Terapia mirata

Si tratta di un’altra intersezione tra medicina di precisione e immunoterapia. I diversi tipi di trattamento comprendono:

Inibitori di BRAF: Circa la metà delle persone affette da melanoma presenta alterazioni del gene BRAF. Le cellule di melanoma che presentano queste modifiche producono una proteina BRAF alterata che le aiuta a crescere. I farmaci che attaccano la proteina BRAF, che può ridurre o rallentare la crescita del tumore, includono:

• Dabrafenib (Tafinalr)

• Encorafenib (Braftovi)

• Vemurafenib (Zelboraf)

Inibitori di MEK: Il gene MEK collabora con il gene BRAF. Gli inibitori di MEK includono:

• Binimetinib (Mektovi)

• Cobimetinib (Cotellic), che di solito è abbinato a vemurafenib

• Trametinib (Mekinist) che può essere assunto da solo o in coppia con dabrafenib

Inibitori di C-KIT: Alcuni tumori del melanoma presentano alterazioni del gene C-KIT che ne favoriscono la crescita. I farmaci che colpiscono le cellule con alterazioni del C-KIT includono:

• Imatinib (Gleevec)

• Nilotinib (Tasigna)

Immunoterapia:

Questi trattamenti uccidono il cancro e allo stesso tempo aiutano l’organismo a combatterlo.

Inibitore anti-CTLA-4: blocca una molecola chiamata CTLA-4, una proteina che impedisce alle cellule T (globuli bianchi che aiutano l’organismo a combattere le malattie) di attaccare le cellule sane e quelle tumorali. Aiuta a riattivare le cellule T in modo che possano combattere le cellule del melanoma:

• Ipilumumab (Yervoy)

Inibitore anti-PD1: Questi farmaci aiutano le cellule T a combattere il cancro. Sono anche quelli che i medici chiamano inibitori del checkpoint. Rendono le cellule tumorali più facili da vedere per il sistema immunitario e le combattono in modo più efficace.

• Pembrolizumab (Keytruda)

• Nivolumab (Opdivo)

Terapia di combinazione: Si tratta di una combinazione di un farmaco che rende le cellule T migliori killer del cancro e di uno che rafforza il sistema immunitario e aiuta le cellule T a crescere. Possono funzionare meglio insieme che da soli.

• Nivolumab (Opdivo) + Ipilimumab (Yervoy)

Interleuchina-2: questo farmaco potenzia l’intero sistema immunitario. Impedisce alle cellule tumorali di riprodursi e diffondersi. Aiuta a potenziare i linfociti T e fa sì che le cellule tumorali emettano sostanze chimiche che attirano le cellule killer:

• IL-2, Proleuchina

Terapia virale oncolitica: Utilizza un virus dell’herpes geneticamente modificato (il virus del raffreddore) per uccidere le cellule del melanoma nella pelle e nei linfonodi:

• T-VEC (Imlygic)

Il trattamento del melanoma metastatico era un disastro, ma ora con ipilimumab e nivolumab il panorama per i pazienti è completamente cambiato. La sopravvivenza mediana di 10 anni fa era di circa 9 mesi, mentre ora è compresa tra 30 e 50 mesi.

Altri tipi di tumore per i quali sono stati approvati farmaci immunoterapici sono:

• Cancro del polmone

• Cancro al seno

• Cancro alla prostata

• Cancro del rene

• Cancro allo stomaco

• Cancro della vescica

• Cancro della testa e del collo

• Cancro del fegato

• Cancro del colon-retto

• Carcinoma a cellule di Merkel

• Mieloma

Nonostante il successo dell’immunoterapia, c’è un lato negativo: una lunga lista di potenziali effetti collaterali. I sintomi influenzali includono febbre, vertigini, nausea o vomito e altro ancora. Ma, soprattutto nel caso di tumori aggressivi come il melanoma metastatico, non lasciatevi scoraggiare se il vostro obiettivo è una vita più lunga. Il consiglio che darei è di procedere rapidamente con il trattamento”, dice Weber.

Un giorno non troppo lontano, i medici cureranno i vostri disturbi con farmaci e terapie studiati su misura per voi. Cosa riserva il futuro a questo tipo di medicina di precisione o personalizzata?

Un giorno, in un futuro non troppo lontano, il medico potrebbe prescrivervi dei farmaci in base alla velocità con cui il vostro corpo li elaborerà, invece di basarsi su indizi approssimativi come l’altezza e il peso.

Nella stessa epoca, potreste scoprire di avere un cancro, ma non solo al seno o alla prostata. La diagnosi e il trattamento saranno invece direttamente legati a una mutazione genetica del tumore, indipendentemente dalla sua posizione nel corpo.

Questo tipo di approccio sfumato all’assistenza sanitaria – spesso chiamato medicina personalizzata, individualizzata o di precisione – non è così lontano come si potrebbe pensare. Alcune delle tecnologie necessarie esistono già. Viene perfezionata, testata e resa più efficace dal punto di vista dei costi, in modo che medici e pazienti possano utilizzarla regolarmente.

In molti altri casi, i ricercatori sono ancora impegnati nella raccolta di dati e nello sviluppo di strumenti nuovissimi, progettati per personalizzare l’assistenza sanitaria alle persone in base ai loro geni, all’ambiente e allo stile di vita. Questo è l’obiettivo principale del programma di ricerca “Tutti noi”, un’iniziativa massiccia finanziata dal National Institutes of Health. Gli scienziati di tutto il Paese stanno lavorando per raccogliere il maggior numero possibile di dati e scoprire nuove scoperte che migliorino la capacità di trattare i pazienti nel modo più specifico possibile.

Eric Topol, MD, vicepresidente esecutivo degli Scripps Research Institutes e ricercatore principale di All of Us, afferma che il campo della medicina di precisione sta esplodendo. “C’è una letteratura che esce a ritmo serrato. Per molti medici è difficile tenere il passo”, afferma.

Anche se non ci sono tempi precisi, ci sono una serie di progressi della medicina di precisione che dovrebbero arrivare ai pazienti entro i prossimi 5-10 anni. Ecco alcuni punti salienti:

Migliori scelte antibiotiche

Quando si contrae un’infezione batterica, il medico fa un’ipotesi su quale sia il tipo di antibiotico più adatto a combatterla. Questo va bene se si tratta di un’infezione sinusale di routine. Ma quando si tratta di una malattia grave come la sepsi (una risposta potenzialmente letale a un’infezione), è fondamentale identificare il batterio responsabile. Questo processo può richiedere diversi giorni. I medici inviano le colture in laboratorio e aspettano che crescano. Nel frattempo, è necessario iniziare a prendere i farmaci.

“Oggi usiamo un approccio dispersivo quando prescriviamo gli antibiotici”, dice Topol. Scegliere il farmaco sbagliato potrebbe significare non guarire. Potrebbe anche causare gravi effetti collaterali, come danni ai reni. Ma presto i medici saranno in grado di prelevare un campione di sangue, sequenziare i batteri che vi si trovano e determinare quale patogeno specifico vi sta facendo ammalare. “Si tratterebbe di un approccio molto preciso e i risultati sarebbero disponibili in poche ore o addirittura in pochi minuti”, afferma Topol. ?

Alcuni centri sanitari in tutto il Paese stanno già utilizzando questa tecnologia, ma Topol si aspetta che si diffonda presto. “Se non lo faremo di routine nei prossimi 5 anni, avremo perso una grande opportunità”, afferma Topol.

Meno effetti collaterali dei farmaci

Se avete bisogno di un farmaco per controllare il colesterolo, per evitare che il sangue si coaguli troppo o per addormentarvi comodamente durante un intervento chirurgico, il medico deve tenere conto di fattori quali il sesso, la corporatura e la storia clinica. Ma ci sono molte cose che il medico non sa, per cui potrebbe dover modificare la dose o passare a un altro farmaco a causa degli effetti collaterali. La medicina di precisione sta per eliminare alcune congetture dall’equazione.

Il campo della farmacogenomica – lo studio di come i geni influenzano la risposta ai farmaci – sta per decollare, afferma Keith Stewart, MB, ChB, direttore medico del Mayo Clinic Center for Individualized Medicine. Esaminando i vostri geni, il medico sarà in grado di sapere se il farmaco funzionerà bene per voi, quanto velocemente il vostro corpo lo metabolizzerà (lo scomporrà) e se è probabile che abbiate effetti collaterali.

“Attualmente ci sono migliaia di pazienti in sperimentazione farmacogenomica”, spiega Stewart. Almeno uno di questi studi sta esaminando l’anticoagulante clopidogrel (Plavix). Se avrà successo, i medici saranno in grado di capire se il farmaco è adatto a un determinato paziente e quale sia il dosaggio ideale prima di prescriverlo. ?

Una diagnosi più specifica

In parte questo sta già avvenendo. Se vi viene diagnosticato un tumore al seno, per esempio, scoprirete se il tumore presenta recettori per gli estrogeni o per il progesterone. Si scoprirà anche se si è positivi a una proteina chiamata HER2. Ma gli esperti dicono che questa è solo la punta dell’iceberg.

All’orizzonte: Un esame del sangue “pan-cancro” che identificherebbe il cancro in qualsiasi parte del corpo. Gli scienziati sono entusiasti di queste cosiddette biopsie liquide, che potrebbero essere utilizzate al posto delle costose (e radioattive) scansioni PET per i follow-up dei pazienti affetti da cancro.

“Quasi tutti i pazienti con tumori dal II al IV stadio, ad eccezione di quelli cerebrali, hanno il DNA del tumore nel sangue”, afferma Topol. “Saremmo in grado di vedere se qualcuno sta rispondendo al trattamento o è in remissione”.

I medici sarebbero anche in grado di diagnosticare e trattare il cancro in base alla sua composizione genetica. Al momento, un medico potrebbe voler usare un farmaco per il cancro al seno, ma non può farlo perché è approvato solo per il cancro al rene”, dice Stewart. “Man mano che altri studi dimostreranno che non importa dove si trovi il tumore, assisteremo a un maggior numero di approvazioni da parte della FDA di farmaci basati su cambiamenti genetici”.

Anche la cura del diabete è destinata a cambiare. Topol afferma che esistono molti sottotipi diversi di diabete di tipo 2, ma tutti coloro che ne sono affetti ricevono la stessa diagnosi e lo stesso trattamento.

“Ci sono 30 milioni di persone con diabete di tipo 2 e 14 diverse classi di farmaci, ma nessuno sa come trattarle al meglio”, afferma. “L’obiettivo è essere in grado di essere razionali e intelligenti, piuttosto che iniziare tutti con lo stesso farmaco e, se non funziona, passare ad altro”.

Combattere il cancro con le proprie cellule immunitarie

Vari tipi di immunoterapia (sfruttare la potenza del proprio sistema immunitario per combattere una malattia) sono già in uso, ad esempio, per trattare i pazienti con cancro avanzato. Ma la terapia con cellule T CAR si colloca a un altro livello. “Si prendono le cellule T dei pazienti, le si ingegnerizza geneticamente e le si reimmette nel loro corpo. Non si può essere più personalizzati di così”, afferma Stewart. Si aspetta di vedere ulteriori progressi in questo campo nei prossimi anni.

Arrestare l’Alzheimer, il Parkinson e la sclerosi multipla in tempo reale

Attualmente esistono molti trattamenti per queste patologie, ma non c’è modo di rallentarle in modo sostanziale. La medicina personalizzata potrebbe presto cambiare le cose, poiché gli scienziati lavorano per identificare specifici biomarcatori (segni specifici nel corpo, piuttosto che sintomi) legati a queste condizioni. Di conseguenza, nei prossimi anni potrebbero arrivare sul mercato nuovi trattamenti.

Un approfondimento sull’epilessia

Gli scienziati utilizzano anche la ricerca genetica per saperne di più sull’epilessia, uno dei disturbi neurologici più comuni. Uno studio finanziato dal NIH ha individuato tre diversi geni dell’epilessia. Col tempo, ciò si tradurrà in nuovi trattamenti più specifici.

Diagnosticare le malattie rare

Le malattie rare possono essere difficili da diagnosticare, ma ora che è possibile sottoporre a sequenziamento l’intero genoma (o parte di esso, l’esoma), sta diventando molto più facile. Dal 2011, questa tecnologia ha permesso ai medici di individuare le diagnosi corrette e di salvare vite umane. “Questo metodo diventerà una pratica sempre più accettata in medicina”, afferma Stewart.

Scoprite come questo trattamento agisce sul sistema immunitario dell’organismo per combattere una malattia.

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