Cancro colorettale a insorgenza precoce: Perché sta accadendo?
Di Victoria Stern, MA
16 novembre 2021 — Alla fine degli anni 2000, Cathy Eng, MD, ha iniziato a notare qualcosa di strano: Un numero crescente di pazienti di 20, 30 e 40 anni affetti da cancro del colon-retto (CRC), spesso in stadi più avanzati.
Il CRC è tipicamente considerato una malattia per gli individui più anziani, quindi quando ho iniziato a vedere questi giovani pazienti che presentavano una malattia avanzata, nessuno mi ha creduto, dice Eng, che all’epoca era professore di oncologia medica gastrointestinale presso l’University of Texas MD Anderson Cancer Center di Houston.
Le prove schiaccianti dell’epoca mostravano un calo dei tassi di CRC a livello nazionale, con dati minimi che suggerivano una tendenza diversa nei pazienti più giovani. Ma Eng, che ora è professore di medicina al Vanderbilt-Ingram Cancer Center di Nashville, non è stato l’unico oncologo a notare un cambiamento nella sua popolazione di pazienti.
Quando ho iniziato la mia attività quasi 30 anni fa, nella mia clinica non c’era nessuno con un tumore al colon di età inferiore ai 50 anni. Ma poco più di 10 anni fa ho iniziato a notare un numero sempre maggiore di persone più giovani affette da CRC”, ricorda John Marshall, MD, direttore del Ruesch Center for the Cure of Gastrointestinal Cancers del Georgetown Lombardi Comprehensive Cancer Center di Washington, DC. In centri come il nostro, forse abbiamo visto emergere questa tendenza prima di altri. Ma quando abbiamo iniziato a confrontarci con i nostri colleghi, abbiamo capito che stava succedendo qualcosa.
Ben presto, le prove hanno cominciato a confermare queste osservazioni. Nel 2015, Christina Bailey, MD, e colleghi dell’MD Anderson hanno pubblicato un’analisi che prevedeva un allarmante aumento del cancro del colon (90%) e del retto (124%) entro il 2030 nei pazienti sotto i 35 anni. Nel 2019, la ricercatrice Rebecca Siegel e i colleghi dell’American Cancer Society hanno evidenziato che la tendenza all’insorgenza precoce del CRC si è estesa oltre gli Stati Uniti, con altri 18 Paesi che hanno riportato tassi in aumento.
Anche se ulteriori dati hanno confermato l’aumento del tasso di CRC a insorgenza precoce, è rimasta una domanda lampante: Perché sta accadendo?
Questa è la domanda a cui molti di noi non hanno ancora una risposta valida, dice Eng, che ha riflettuto su questo mistero in un recente editoriale pubblicato insieme a due analisi che esplorano i possibili fattori legati all’insorgenza precoce del CRC.
Nelle domande e risposte che seguono, Eng, Marshall, David Johnson, MD, professore di medicina e primario di gastroenterologia presso la Eastern Virginia School of Medicine di Norfolk, e Ben Weinberg, MD, professore associato di medicina presso il MedStar Health di Washington, discutono delle esperienze di trattamento di pazienti giovani con diagnosi di CRC ed esplorano ciò che sappiamo e non sappiamo sull’aumento dei tassi di tumori del colon e del retto in questa popolazione.
dottore: Qual è la nostra attuale comprensione delle tendenze del CRC ad insorgenza precoce?
Eng: Anche se i giovani adulti rappresentano solo il 12-15% di tutti i pazienti con CRC, il tasso di aumento è stato allarmante. Sappiamo che i fattori ereditari non possono spiegare completamente questo aumento: Meno della metà dei casi (circa il 5% in totale) nei pazienti più giovani è attribuibile alla storia familiare o alla genetica.
Tuttavia, le prove indicano che i casi di insorgenza precoce sono più spesso tumori del colon sinistro e del retto, rispetto ai tumori del lato destro, e si presentano con sanguinamento rettale e dolore addominale. Sappiamo anche che si tratta di un problema globale: i dati provenienti dal Medio Oriente, dall’Asia e dall’Unione Europea mostrano che questa è una tendenza diffusa in tutto il mondo.
Marshall: Sebbene io veda ancora persone di 50 e 60 anni affette da CRC, nel complesso c’è un drammatico spostamento verso i pazienti più giovani. Probabilmente più della metà dei pazienti di cui mi occupo oggi ha meno di 50 anni, ma il nostro istituto vede una percentuale molto più alta di CRC a insorgenza precoce rispetto alla media dei medici di comunità. Questi pazienti giovani sono in genere sani e non hanno una storia familiare di CRC.
medico: Abbiamo qualche idea sul perché di questo fenomeno?
Ing.: Questa è la domanda. Non abbiamo ancora risposte definitive, ma sospetto che le ragioni siano multifattoriali. Abbiamo alcune prove che suggeriscono che la dieta può avere un ruolo, e c’è un sacco di lavoro interessante in corso legato al microbioma, che suggerisce che le esposizioni infantili possono mettere alcune persone più giovani a un rischio più elevato di CRC.
Marshall: Poiché questa tendenza si riscontra in tutto il mondo in tutte le razze, suggerisce un impatto ambientale. La mia teoria principale è che il nostro microbioma si sia evoluto e che in qualche modo abbiamo alterato i batteri del nostro intestino in modo da aumentare il rischio di CRC in età più giovane. Ma quali siano i fattori ambientali chiave non è ancora chiaro. Potrebbe essere l’eccesso di antibiotici in giovane età? Grandi cambiamenti nella dieta rispetto alle generazioni precedenti?
Johnson: Sebbene in precedenza gli esperti avessero attribuito questa tendenza all’aumento dei tassi di obesità e di diabete, ritengo che il fattore principale sia la dieta, soprattutto l’aumento del consumo di alimenti trasformati e di bevande contenenti sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio, che gli studi dimostrano essere in accordo con lo sviluppo di polipi del colon precoci e di cancro del colon.
Weinberg: Molte ricerche sono attualmente incentrate sulla genetica del tumore nei pazienti più giovani rispetto a quelli più anziani affetti da CRC, come le differenze genetiche che possono esistere tra i tumori del colon destro e sinistro. Per esempio, io e i miei colleghi abbiamo ricevuto una sovvenzione dalla CRC Alliance per confrontare il CRC ad insorgenza giovane e quello ad insorgenza più avanzata nel tessuto tumorale non trattato, concentrandoci sul DNA batterico e fungino in questi tumori. Anche il microbioma è un’area di ricerca molto interessante, soprattutto per quanto riguarda l’interazione tra sistema immunitario, dieta e genetica. Ma questo campo è agli inizi e il microbioma è difficile da studiare.
dottore: Dottor Johnson, può fornire maggiori dettagli sul ruolo che può avere la dieta?
Johnson: Un numero crescente di ricerche dimostra che l’ingestione di bevande zuccherate, in genere contenenti sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio, è associata a polipi del colon in stadio avanzato e al cancro del colon. In un modello animale, i topi che hanno ingerito sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio hanno sviluppato rapidamente tumori del colon più grandi e più aggressivi rispetto ai topi che hanno assunto solo acqua. Il risultato è significativo perché la quantità di sciroppo di mais equivale a circa 1 soda al giorno. Questo studio ha anche scoperto che lo sciroppo di mais non solo accelera la crescita del tumore, ma accelera anche la via metabolica che favorisce lo sviluppo del tumore.
Altre ricerche suggeriscono che una dieta ad alto contenuto di zolfo modifica il microbioma delle persone e aumenta il rischio di CRC precoce. Una recente ricerca del Nurses Health Study ha rilevato che nelle donne, le diete contenenti maggiori quantità di zolfo – tipicamente presenti nelle carni lavorate – sono associate a un aumento del rischio di adenomi precoci.
dottore: Dottor Weinberg, ci dica di più sul potenziale ruolo del microbioma intestinale.
Weinberg: Abbiamo fatto dei passi avanti nella comprensione del ruolo del microbioma nel CRC ad insorgenza precoce, in particolare del batterio Fusobacterium nucleatum (F nucleatum). Il Fusobacterium nucleatum – una placca dentale – tende a migrare verso il lato destro del colon, a viaggiare con il tumore mentre metastatizza e può avere un ruolo causale in alcuni tumori del retto. Lo Streptococcus bovis (S bovis) e l’E coli sono altri batteri potenzialmente importanti. Alcune specie di E coli, ad esempio, producono tossine che possono svolgere un ruolo cancerogeno nel rivestimento del colon.
Non esistono ancora studi di grandi dimensioni che confrontino il microbioma nel cancro del colon-retto di giovane età rispetto a quello di età più avanzata. La maggior parte degli studi include pazienti di età pari o superiore a 60 anni, e altri che confrontano pazienti più giovani e più anziani non mostrano correlazioni statisticamente significative tra l’età del paziente e un particolare batterio. Alcuni studi, tuttavia, suggeriscono che il microbioma varia con l’età, anche se sono necessarie ulteriori ricerche per capire perché questo cambiamento avviene e come influisce sul rischio e sul decorso della malattia del CRC.
medico: Ora che le linee guida cliniche raccomandano lo screening con colonscopia a 45 anni anziché a 50, quali sono le strategie per far sì che un maggior numero di persone venga sottoposto a screening, diagnosi e trattamento in anticipo? Quali sono le difficoltà che i pazienti incontrano nel ricevere la diagnosi e quali sono i sintomi che i medici dovrebbero cercare?
Marshall: Come comunità medica, dobbiamo riconoscere meglio che il CRC si manifesta nelle persone più giovani. Quando una madre di tre figli di 35 anni con le emorroidi dice di aver avuto un’emorragia, il suo medico potrebbe ignorarla. Ma se ha 65 anni e presenta gli stessi sintomi, viene sottoposta a una colonscopia. Dobbiamo smettere di ignorare i giovani che presentano sintomi che potrebbero indicare un cancro al colon. Naturalmente non possiamo sottoporre a screening tutti coloro che presentano sintomi gastrointestinali, ma il cancro del colon dovrebbe essere almeno nella lista dei medici. Per incoraggiare un maggior numero di screening, non dobbiamo necessariamente ricorrere sempre alla colonscopia, che è il gold standard, ma possiamo fare più esami delle feci. È meno specifico, ma è comunque un buon test e permette di restringere il campo di chi dovrebbe sottoporsi alla colonscopia.
Weinberg: La diagnosi in giovane età richiede molta iniziativa da parte dei pazienti. Speriamo di cambiare questa situazione dal punto di vista della consapevolezza. Uno screening adattativo del rischio nella fascia di età compresa tra i 35 e i 45 anni potrebbe essere efficace e conveniente.
Eng: Al di là della diagnosi e del trattamento, mi tocca davvero il cuore vedere le sfide emotive e psicosociali che questi pazienti più giovani devono affrontare, come la precarietà del lavoro, l’ansia e la depressione, le disfunzioni sessuali. Sono sfide a cui prima non pensavamo così tanto, vista la popolazione di pazienti più anziani. I pazienti più giovani che hanno una stomia, per esempio, devono affrontare problemi di fiducia in se stessi, a seconda della loro funzione intestinale. I pazienti sottoposti a radioterapia hanno un rischio maggiore di disfunzioni sessuali e di problemi di fertilità.
medico: Cosa vorrebbe che migliorasse nel prossimo futuro sul fronte dello screening e della diagnosi?
Eng: Per i pazienti, prestare attenzione al proprio corpo e a tutto ciò che sembra anormale e portare questi sintomi all’attenzione del medico è un primo passo importante. Per i medici, chiedere ai pazienti di eventuali sintomi irrisolti e della loro storia familiare di CRC è un altro passo fondamentale.
Johnson: È importante parlare ai pazienti dello screening del cancro del colon come misura preventiva. L’obiettivo finale dello screening è prevenire, non individuare il cancro del colon. Consiglio ai miei pazienti anche la dieta e suggerisco loro di limitare gli alimenti trasformati e le bevande zuccherate, che in genere contengono sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio. Credo che anche tutti i medici dovrebbero farlo. L’influenza della dieta sulla salute e sulla malattia è un fattore modificabile e chiaramente importante!
Marshall: È un momento in cui tutti sono pronti a intervenire. Se siete uno di questi pazienti a cui è stato diagnosticato il CRC in giovane età, assicuratevi di essere coinvolti in un progetto di ricerca e di condividere la vostra esperienza. Stiamo tornando alle basi per capire cosa sta succedendo e perché.
