Sintomi, cause, trattamenti e altro ancora dell'encopresi

Leggete i sintomi dell'encopresi, che è legata alla stitichezza nei bambini.

L'encopresi è l'imbrattamento della biancheria intima con feci da parte di bambini che hanno superato l'età dell'addestramento al bagno. Poiché ogni bambino raggiunge il controllo dell'intestino a un ritmo proprio, i medici non considerano la sporcizia di feci una condizione medica se il bambino non ha almeno 4 anni. La sporcizia di feci ha di solito un'origine fisica ed è involontaria: il bambino non la fa di proposito.

Negli Stati Uniti si stima che l'1%-2% dei bambini di età inferiore ai 10 anni sia affetto da encopresi. I bambini che soffrono di encopresi sono molto più numerosi delle bambine: circa l'80% dei bambini affetti sono maschi.

Cause dell'encopresi

Raramente, l'encopresi è causata da un'anomalia anatomica o da una malattia con cui il bambino nasce. Nella grande maggioranza dei casi, l'encopresi si sviluppa come conseguenza di una costipazione cronica (di lunga durata).

Che cos'è la stitichezza? Molti pensano che la stitichezza sia il fatto di non andare di corpo ogni giorno. Tuttavia, ogni persona ha un proprio orario per i movimenti intestinali e molte persone sane non hanno un movimento intestinale ogni giorno. Un bambino stitico potrebbe andare di corpo ogni tre giorni o meno. La stitichezza implica non solo movimenti intestinali poco frequenti, ma anche difficoltà o dolore nel farli.

Nella maggior parte dei bambini con encopresi, il problema inizia con il passaggio doloroso di feci molto grandi. Questo può essere accaduto molto tempo prima dell'inizio dell'encopresi e il bambino potrebbe non ricordarsene quando gli viene chiesto. Con il tempo, il bambino diventa riluttante ad andare di corpo e lo trattiene per evitare il dolore. Questo trattenere le feci diventa un'abitudine che spesso permane anche molto tempo dopo la risoluzione della stitichezza o del dolore.

Poiché sempre più feci si raccolgono nell'intestino inferiore (colon) del bambino, il colon si allunga lentamente (talvolta chiamato megacolon).

• Quando il colon si allunga sempre di più, il bambino perde il naturale stimolo ad andare di corpo.

• Alla fine, le feci più sciolte e parzialmente formate provenienti dalla parte superiore dell'intestino fuoriescono intorno alla grande raccolta di feci più dure e formate nella parte inferiore del colon (retto) e poi fuoriescono dall'ano (l'apertura dal retto verso l'esterno del corpo).

• Spesso all'inizio fuoriescono solo piccole quantità di feci, producendo striature nella biancheria intima del bambino. In genere, i genitori pensano che il bambino non si stia pulendo bene dopo essere andato di corpo e non si preoccupano.

• Con il passare del tempo, il bambino è sempre meno in grado di trattenere le feci, sempre più spesso le perde e alla fine passa interi movimenti intestinali nella biancheria intima.

• Spesso il bambino non si accorge di aver fatto un movimento intestinale.

• Poiché le feci non passano normalmente attraverso il colon, spesso diventano molto scure e appiccicose e possono avere un odore molto sgradevole.

Con il tempo, il bambino affetto da encopresi può anche sviluppare un'incoordinazione dei muscoli utilizzati per l'espletamento dei movimenti intestinali. In molti bambini, lo sfintere anale si contrae anziché rilassarsi quando cercano di espellere i movimenti intestinali. Questo disturbo della coordinazione della funzione muscolare, che causa la ritenzione fecale, è una chiave per la diagnosi ed è anche chiamato anismo o contrazione paradossale del pavimento pelvico per la defecazione.

Quali sono le cause della stitichezza?

• Alcuni esperti ritengono che i bambini diventino stitici quando non mangiano abbastanza fibre, disponibili in frutta, verdura e alimenti integrali.

• Molti medici ritengono che alcuni bambini diventino stitici perché non bevono abbastanza acqua.

• La stitichezza sembra essere diffusa in alcune famiglie.

• Per molti bambini non è possibile identificare una causa chiara della stitichezza.

L'encopresi è una condizione molto frustrante per i genitori. Molti genitori si arrabbiano per la ripetuta necessità di fare il bagno al bambino sporco e di pulire o gettare la biancheria sporca. Molti genitori pensano che la sporcizia sia il risultato della pigrizia del bambino o che il bambino sporchi intenzionalmente. Nella maggior parte dei casi non è così. I bambini affetti da encopresi non hanno più probabilità di altri bambini di avere grossi problemi comportamentali o emotivi.

Sintomi dell'encopresi

Oltre l'80% dei bambini affetti da encopresi ha sperimentato in passato stitichezza o defecazione dolorosa. In molti casi, la stitichezza o il dolore si sono verificati anni prima che l'encopresi venisse portata all'attenzione del medico.

La maggior parte dei bambini con encopresi dice di non avere alcun bisogno di andare di corpo prima di sporcare la biancheria. Gli episodi di sporcizia si verificano di solito durante il giorno, quando il bambino è sveglio e attivo. Molti bambini in età scolare sporcano nel tardo pomeriggio, dopo essere tornati a casa da scuola. Non è frequente che sporchino di notte.

In molti bambini affetti da encopresi, il colon si è allungato a dismisura, per cui può capitare di avere movimenti intestinali estremamente abbondanti.

Quando rivolgersi a un medico per l'encopresi

Uno dei seguenti casi giustifica una visita al medico di base del bambino:

• Stitichezza grave, persistente o ricorrente

• Dolore durante i movimenti intestinali

• Riluttanza ad avere movimenti intestinali, compreso lo sforzo per trattenere le feci

• Sporcizia in un bambino di almeno 4 anni di età

Esami e test per l'encopresi

Per diagnosticare l'encopresi, l'operatore sanitario porrà molte domande sull'anamnesi del bambino, sulla sua storia di educazione alla toilette, sulla dieta, sullo stile di vita, sulle abitudini, sui farmaci e sul comportamento. Verrà effettuato un esame fisico approfondito per valutare la salute generale del bambino e lo stato del colon, del retto e dell'ano. L'esaminatore può inserire un dito guantato nel retto del bambino per sentire se ci sono feci e assicurarsi che l'apertura anale e il retto siano di dimensioni normali e che i muscoli anali siano di forza normale.

Nella maggior parte dei casi, gli esami del sangue non fanno parte della valutazione della stitichezza e/o dell'encopresi. In alcuni casi, viene eseguita una radiografia dell'addome o del bacino del bambino per determinare la quantità di feci presenti nel colon e valutare se il colon e il retto sono ingrossati. Occasionalmente viene eseguito un clistere di bario. Si tratta di un tipo speciale di radiografia. Un piccolo tubo viene inserito nel retto del bambino e il colon viene lentamente riempito con un colorante radiopaco (bario). Durante la procedura vengono effettuate radiografie per verificare se le aree di restringimento, torsione o piegatura dell'intestino inferiore sono la causa dei sintomi del bambino.

In alcuni casi può essere eseguita la manometria ano-rettale. Con questo test, un piccolo tubo viene inserito nel retto del bambino. Il tubo è dotato di diversi sensori di pressione. Durante il test, il medico può determinare come il bambino utilizza i muscoli addominali, pelvici e anali durante la defecazione. Molti bambini affetti da stitichezza cronica e/o encopresi non usano i muscoli in modo coordinato durante i movimenti intestinali.

L'obiettivo principale della manometria è confermare l'aumento della pressione all'interno dell'ano. La manometria può anche mostrare se i nervi che controllano lo sfintere anale, l'ano e il retto sono presenti e funzionanti, misurando i riflessi in quest'area. La manometria può misurare quanto è disteso il retto e se la sensazione in quest'area è normale. Le contrazioni anomale dei muscoli del pavimento pelvico possono essere documentate con la manometria.

La manometria ano-rettale può essere utile anche per escludere la malattia di Hirschsprung, una causa molto rara di stipsi senza encopresi. Se la malattia di Hirschsprung viene presa in seria considerazione come causa dell'encopresi del bambino, può essere necessaria una biopsia del retto. La biopsia consiste nel prelievo di un piccolissimo pezzo di tessuto da esaminare al microscopio. Viene effettuata per verificare l'assenza di funzione nervosa nel retto, un segno caratteristico della malattia di Hirschsprung.

Trattamento dell'encopresi a casa

Sebbene i genitori seguano un regime raccomandato dal medico del bambino, la maggior parte del lavoro di trattamento dell'encopresi si svolge a casa.

È molto importante che i genitori e gli altri operatori tengano un registro completo dell'uso dei farmaci e dei movimenti intestinali del bambino durante il periodo di trattamento. Questo registro può essere molto utile per determinare se il trattamento sta funzionando.

Trattamento medico dell'encopresi

Sebbene siano stati sviluppati molti regimi diversi per il trattamento dell'encopresi, la maggior parte si basa sui seguenti principi:

• Svuotare il colon dalle feci

• Stabilire movimenti intestinali regolari, morbidi e non dolorosi

• Mantenere abitudini intestinali molto regolari

Sebbene l'encopresi cronica abbia quasi sempre una forte componente comportamentale, la terapia comportamentale da sola, come l'offerta di ricompense o il ragionamento con il bambino, di solito non è efficace. Piuttosto, una combinazione di terapia medica e comportamentale è la soluzione migliore.

I medici di solito si riferiscono allo svuotamento delle feci dal colon e dal retto come all'evacuazione o, nei casi più gravi in cui il medico deve rimuovere le feci manualmente, alla disimpattazione. L'evacuazione può avvenire nei seguenti modi:

• Somministrare un clistere o una serie di clisteri: Un clistere spinge del liquido nel retto. Questo ammorbidisce le feci nel retto e crea una pressione al suo interno. Questa pressione dà al bambino un forte impulso ad andare di corpo e le feci vengono di solito espulse rapidamente. Il liquido contenuto nella maggior parte dei clisteri è acqua. Di solito viene aggiunto qualcosa per evitare che l'acqua venga assorbita dal rivestimento intestinale. Tra i clisteri più utilizzati vi sono i preparati commerciali a base di fosfato di sodio (come i clisteri Fleet saline o Pedia-Lax), la soluzione fisiologica e i clisteri di olio minerale. Possono essere necessari clisteri giornalieri per diversi giorni per evacuare completamente il colon.

• Somministrare una supposta o una serie di supposte: Una supposta è una compressa o una capsula che viene inserita nel retto. La supposta è composta da una sostanza che può stimolare il retto a contrarsi e a espellere le feci oppure può ammorbidire le feci richiamando acqua extra dal corpo nell'intestino. Le supposte stimolanti più diffuse includono Dulcolax o Fleet Bisacodyl. Le più diffuse supposte ammorbidenti con glicerina sono Fleet o Pedia-Lax. Possono essere necessarie supposte giornaliere per diversi giorni per evacuare completamente il colon.

• Somministrare lassativi forti: La maggior parte dei lassativi agisce aumentando la quantità di acqua nell'intestino crasso. Alcuni lassativi inducono l'intestino inferiore a secernere acqua, mentre altri agiscono diminuendo la quantità di acqua assorbita nell'intestino inferiore. In entrambi i casi, il risultato finale è una maggiore quantità di acqua nell'intestino inferiore quando si utilizzano i lassativi rispetto a quando non li si utilizza. Questa grande quantità di acqua ammorbidisce le feci formate o dure nell'intestino e produce diarrea. I lassativi utilizzati a questo scopo comprendono il citrato di magnesio, il Miralax, il GoLYTELY e i prodotti COLYTE. Può essere necessario un trattamento di diversi giorni per evacuare completamente il colon.

Per ottenere movimenti intestinali regolari, morbidi e indolori, è necessario rieducare il bambino ad abbandonare l'abitudine di trattenere le feci. A questo scopo si somministrano ogni giorno lassativi per produrre movimenti intestinali morbidi. Il lassativo deve essere somministrato in dosi sufficienti a produrre uno o due movimenti intestinali morbidi ogni giorno. Le feci molli vengono fatte passare facilmente e senza dolore, incoraggiando il bambino ad avere movimenti intestinali regolari piuttosto che trattenere le feci. Per un elenco dei lassativi comunemente utilizzati, consultare la sezione Farmaci. Ricordate che la ritenzione fecale e la sporcizia vanno di pari passo. Quindi, finché il bambino trattiene le feci nel retto, lo sporco persisterà.

La fase finale consiste nel lavorare con il bambino per sviluppare abitudini intestinali regolari. Questa fase è altrettanto critica quanto le prime due e non deve essere abbandonata solo perché il bambino è migliorato dopo le fasi precedenti.

• Stabilire orari regolari per il bagno: Il bambino deve sedersi sul water per 5-10 minuti dopo la colazione e di nuovo dopo cena OGNI GIORNO. Alcune famiglie devono modificare la loro routine quotidiana per raggiungere questo obiettivo, ma si tratta di un passo fondamentale, soprattutto per i bambini in età scolare. Sedersi sul water subito dopo un pasto sfrutta il riflesso gastrocolico, ovvero le contrazioni intestinali che si verificano naturalmente dopo aver mangiato.

• Tecniche comportamentali: Offrire un rinforzo positivo adeguato all'età per lo sviluppo di abitudini igieniche regolari. Per i bambini piccoli può essere utile una tabella di stelle o di adesivi. Per i bambini più grandi, può essere utile guadagnare privilegi, come il tempo extra per la televisione o i videogiochi.

• Formazione: I bambini possono rispondere all'insegnamento dell'uso appropriato dei muscoli e di altre risposte fisiche durante la defecazione. Questo li aiuta a riconoscere lo stimolo ad andare di corpo e a defecare in modo efficace.

• Biofeedback: Questa tecnica è stata utilizzata con successo per insegnare ad alcuni bambini a utilizzare al meglio i muscoli dello sfintere addominale, pelvico e anale, che spesso hanno usato per trattenere le feci.

La durata del trattamento dell'encopresi varia da bambino a bambino. Il trattamento deve continuare fino a quando il bambino non ha sviluppato abitudini intestinali regolari e affidabili e non ha interrotto l'abitudine di trattenere le feci. In genere ciò richiede almeno alcuni mesi. In genere, i bambini più piccoli impiegano più tempo di quelli più grandi.

Molti genitori sono riluttanti a somministrare lassativi ai loro figli perché hanno sentito dire che i lassativi sono dannosi, causano condizioni più gravi (come il cancro del colon) o favoriscono la dipendenza. Non esistono prove convincenti che queste siano vere. I lassativi non smettono di funzionare se vengono usati ogni giorno per lungo tempo.

La maggior parte dei casi di encopresi risponde al regime di trattamento sopra descritto. Se il problema non si risolve, il medico curante può indirizzare il bambino da uno specialista in disturbi digestivi e intestinali (gastroenterologo pediatrico), da uno psicologo comportamentale o da entrambi.

Farmaci per l'encopresi

Clisteri: L'uso di clisteri per l'encopresi è descritto sopra. L'efficacia di un particolare preparato per clistere dipende probabilmente più dal volume (dimensione) del clistere che dalla sua composizione chimica. Il clistere di fosfato e sodio (Fleet Enema) è probabilmente il tipo più utilizzato.

Nota: alcuni specialisti gastrointestinali sconsigliano l'uso di clisteri e supposte o di qualsiasi intervento anale perché il bambino associa la paura e il dolore alla zona anale. Il bambino può lottare o sentire un ulteriore trauma quando vengono eseguiti questi tipi di manipolazioni. Alla fine, tutte le feci impattate possono essere sciolte o disimpattate utilizzando farmaci assunti per bocca.

Lassativi osmotici: Questi lassativi contengono agenti che non vengono assorbiti efficacemente dal rivestimento intestinale. Ciò determina la presenza di grandi quantità di acqua nell'intestino, che ammorbidisce le feci. Poiché tutti i lassativi osmotici agiscono aumentando la quantità di acqua nel colon, è importante che il bambino beva molti liquidi durante l'assunzione di questi lassativi. Come tutti i farmaci, devono essere somministrati solo se raccomandati dal medico curante del bambino. Se il lassativo non sembra funzionare, non aumentate la dose senza averne parlato con il vostro medico. Raramente, questi prodotti interferiscono con altri farmaci assunti dal bambino.

• Idrossido di magnesio (Philip's Milk of Magnesia, Pedia-Lax) - Oltre a causare ritenzione di liquidi nell'intestino, questo lassativo favorisce il rilascio di un ormone che stimola il movimento delle feci attraverso l'intestino. Alcuni bambini avvertono crampi addominali. Questo lassativo è insapore, ma ha una consistenza spessa e gessosa che può essere più accettabile se mescolata con un liquido come il latte o il latte al cioccolato. Deve essere evitato dai bambini con problemi renali.

• Lattulosio (Constulose, Enulose, Generlac, Kristalose) -- Questo lassativo è generalmente molto ben tollerato e ha un sapore dolce. Alle dosi abituali può causare gas e crampi addominali.

• Polvere di polietilenglicole (Miralax): rispetto ad altri lassativi osmotici, può comportare un minor rischio di disidratazione o squilibrio elettrolitico. La polvere va mescolata a 8 once di acqua, succo di frutta, soda, caffè o tè. La dose abituale è di 17 grammi (riempire fino alla linea di misurazione nel tappo del flacone) di polvere al giorno. Questo lassativo è insapore, inodore e solitamente facile da assumere. Può richiedere un tempo di azione leggermente più lungo rispetto ad altri prodotti.

• Sorbitolo - Questo zucchero indigeribile ha un sapore piuttosto dolce. Spesso causa gas e crampi addominali.

• Citrato di magnesio (diverse versioni generiche o Mag Citrate) -- Funziona con lo stesso meccanismo dell'idrossido di magnesio e non deve essere usato se si sospetta una malattia renale. Il prodotto è chiaro (non gessoso come l'idrossido di magnesio) e può essere raffreddato per migliorarne la palatabilità.

• Soluzioni elettrolitiche bilanciate a base di polietilenglicole (COLYTE, GoLYTELY) -- Queste soluzioni elettrolitiche bilanciate si basano sugli stessi ingredienti del Miralax, ma sono utilizzate per pulire interamente il colon in preparazione alla colonscopia o alla chirurgia addominale. Richiedono di bere un grande volume di liquidi, che possono essere più accettabili se refrigerati. Questo lassativo può essere associato a nausea, gonfiore, crampi addominali e vomito.

Lassativi emollienti: Questi prodotti diminuiscono l'assorbimento di acqua dal colon e quindi ammorbidiscono le feci, facilitandone il passaggio.

• Olio minerale, Milkinol - Questo lassativo è in gran parte insapore e ha una consistenza oleosa. Può essere più gradevole se freddo o mescolato a un liquido come il succo d'arancia. Può causare infiltrazioni di olio d'arancia dall'ano, che possono causare prurito e macchiare la biancheria intima. In genere questo lassativo non deve essere somministrato con il cibo.

Lassativi stimolanti: Questi agenti agiscono direttamente sul rivestimento della parete intestinale. Aumentano la secrezione di acqua e sale nel colon e irritano il rivestimento intestinale per produrre contrazioni.

• Sennosidi (Ex-Lax, Fletchers Castoria, Senokot) - Questo lassativo deriva da una pianta, stimola la secrezione di sale e acqua nel colon e favorisce il movimento delle feci attraverso il colon. Nei bambini è usato raramente e sotto stretta sorveglianza. A dosi elevate può causare crampi addominali.

• Bisacodile (Dulcolax o Fleet Bisacodyl) -- Questo composto incolore e inodore aumenta le contrazioni muscolari del colon e stimola la secrezione di sale e acqua. Può essere somministrato per bocca o come supposta e può causare crampi addominali a dosi elevate. Viene utilizzato raramente e sotto stretta sorveglianza anche nei bambini.

• Dioctyl sodium sulphosuccinate (Colace, Dulcoease stool softener, Fleet Sof-Lax) -- È un detergente che simula la secrezione di sale e acqua nel colon e favorisce il movimento delle feci attraverso il colon. A dosi elevate può causare crampi addominali.

Altri trattamenti per l'encopresi

Per l'encopresi, gli integratori di fibre e alcuni alimenti, come i succhi di frutta e le prugne, possono avere un effetto lassativo. Questi alimenti e succhi funzionano come lassativi osmotici. Tutti contengono vari zuccheri che non vengono assorbiti efficacemente dal rivestimento intestinale, aumentando così la quantità di acqua nel colon. Se assunti in dosi sufficienti, tutti questi alimenti e succhi sono lassativi molto efficaci. Per la gestione del peso e la prevenzione della stitichezza, la verdura e la frutta dovrebbero essere incoraggiate per tutti i bambini. Tuttavia, la maggior parte dei bambini non è disposta ad assumere ogni giorno, per molti mesi, una quantità di questi alimenti sufficiente a fungere da trattamento primario per l'encopresi. Mangiati in quantità tali da garantire due movimenti intestinali morbidi al giorno, questi alimenti e succhi di frutta possono causare gonfiore e gas.

Bere molti liquidi aiuta a mantenere le feci morbide e può aiutare a prevenire la stitichezza.

I bambini affetti da encopresi raramente necessitano di un intervento chirurgico. Tuttavia, la chirurgia può essere utilizzata nei casi estremamente cronici che non rispondono al trattamento.

Cure di follow-up per l'encopresi

L'entità del follow-up necessario per l'encopresi varia a seconda della situazione. Probabilmente il medico curante del bambino vorrà vederlo almeno una volta dopo che il trattamento è ben avviato per assicurarsi che il trattamento stia funzionando o per modificarlo se necessario.

Prevenzione dell'encopresi

Il modo migliore per prevenire l'encopresi è prevenire la stitichezza in primo luogo. Assicuratevi che il bambino segua una dieta varia con molta frutta e verdura, pane e cereali integrali. Il bambino deve bere spesso acqua e altri liquidi e fare attività fisica ogni giorno. Infine, assicuratevi che il bambino abbia un orario regolare per sedersi sul water. Il momento migliore è dopo i pasti.

Prospettive per l'encopresi

In generale, le prospettive per l'encopresi sono eccellenti per i bambini che si sottopongono al regime di trattamento qui descritto. Molti bambini che non si sottopongono al trattamento riescono a risolvere il problema da soli durante la crescita, ma questo può richiedere molti anni. Il problema può persistere anche in età adulta.