L'FDA vuole che i ricercatori che conducono studi clinici presentino un piano che illustri in dettaglio come intendono diversificare il gruppo dei partecipanti. Sebbene molti apprezzino lo sforzo di annullare decenni di sottorappresentazione, molti sostengono che non sia sufficiente.
Perché le sperimentazioni cliniche sottorappresentano ancora i gruppi di minoranza?
Di Kara Grant
5 maggio 2022 - Non è un segreto che, per decenni, i partecipanti alle sperimentazioni cliniche di nuovi farmaci e dispositivi medici non abbiano rappresentato accuratamente i diversi gruppi di pazienti per i quali sono stati progettati.
In una bozza di guida pubblicata di recente, la FDA ha raccomandato alle aziende incaricate di condurre queste sperimentazioni di presentare all'agenzia una proposta su come intendono arruolare popolazioni clinicamente più rilevanti e gruppi razziali ed etnici storicamente sottorappresentati.
È un problema che gli Stati Uniti stanno cercando di risolvere da anni. Nel 1993 è stato approvato il NIH Revitalization Act. Tale legge prevedeva l'inclusione di donne e minoranze razziali in tutte le ricerche finanziate dai National Institutes of Health.
Da allora, la FDA ha elaborato piani che incoraggiano gli sponsor delle sperimentazioni a reclutare un numero maggiore di partecipanti diversificati, offrendo strategie e buone pratiche piuttosto che stabilendo requisiti o quote che le aziende sarebbero costrette a rispettare. Nonostante gli sforzi per incoraggiare l'inclusione, le persone di colore continuano a essere largamente sottorappresentate negli studi clinici.
Gli esperti non si limitano a chiedere che le coorti di sperimentazione riflettano i dati del censimento statunitense. Piuttosto, i dati demografici dei partecipanti dovrebbero corrispondere a quelli della diagnosi studiata. Un'analisi di 24 studi clinici su farmaci cardiovascolari, per esempio, ha rilevato che i neri americani rappresentano solo il 2,9% dei partecipanti allo studio, rispetto all'83,1% dei bianchi. Considerando che le malattie cardiovascolari colpiscono i neri americani quasi allo stesso ritmo dei bianchi (rispettivamente 23,5% e 23,7%) C e tenendo presente che i neri americani rappresentano il 13,4% della popolazione e i bianchi il 76,3% C il grado di sottorappresentazione è evidente.
Una ragione comunemente citata per questa mancanza di rappresentanza è che le persone di colore, soprattutto i neri, nutrono un persistente sentimento di sfiducia nei confronti del settore medico. Lo studio Tuskegee, condotto negli Stati Uniti, durante il quale i ricercatori hanno documentato la naturale progressione della sifilide in centinaia di uomini di colore a cui è stato impedito di sottoporsi a trattamenti salvavita, è spesso citato, a ragione, come una delle principali fonti di questo sospetto.
Ma dare la colpa del numero sproporzionatamente basso di partecipanti neri agli studi clinici alla diffidenza dei medici è una risposta facile a un problema molto più complicato, afferma il cardiologo Clyde Yancy, MD, che ricopre anche il ruolo di vice preside per la diversità e l'inclusione alla Northwesterns Feinberg School of Medicine.
Non dobbiamo far ricadere l'onere sulla coorte di pazienti e dire che sono loro il problema, dice Yancy, aggiungendo che molte sperimentazioni aggiungono barriere finanziarie e non forniscono un trasporto adeguato per i partecipanti che possono vivere lontano.
Anche la diversità del gruppo di studio stesso C le istituzioni, i ricercatori e i reclutatori C contribuisce alla mancanza di diversità nel gruppo dei partecipanti. Se si considerano tutti questi fattori, si comincia a capire la complessità e la multidimensionalità del motivo della sottorappresentazione, afferma Yancy. Perciò non vorrei diffondere l'idea che ciò sia dovuto semplicemente al fatto che i pazienti non si fidano del sistema.
Soumya Niranjan, PhD, ha lavorato come coordinatrice di studi presso il Tulane Cancer Center di New Orleans, dove ha reclutato pazienti per uno studio sul cancro alla prostata. Dopo aver condotto una ricerca sull'impatto dei pregiudizi dei medici sul reclutamento delle minoranze etniche e razziali negli studi oncologici, ha scoperto che alcuni reclutatori considerano i pazienti di colore come partecipanti meno promettenti.
Chi finisce per essere contattato per uno studio clinico si basa su un criterio prestabilito che si ha in mente su un paziente che potrebbe essere idoneo per uno studio sul cancro, dice Niranjan. C'è una caratterizzazione del tipo: "Vogliamo essere sicuri che questo paziente sia conforme, che sia un buon storico e che sembri responsabile".
Nel suo studio, pubblicato sulla rivista Cancer in 2020, Niranjan scrive che i ricercatori a volte percepiscono che i gruppi di minoranza razziale hanno una scarsa conoscenza degli studi clinici sul cancro. Questo è stato considerato un ostacolo durante la spiegazione degli studi clinici sul cancro, a fronte del tempo limitato a disposizione degli operatori durante un incontro clinico.
Alcuni ricercatori ritenevano che i partecipanti delle minoranze, in particolare le donne di colore, fossero meno propensi ad archiviare i protocolli di studio. Altri sostengono che le persone di colore hanno maggiori probabilità di essere egoiste.
La ricercatrice ha citato un ricercatore che ha detto che i neri sono meno informati.
Credo che gli afroamericani abbiano meno conoscenze, ha detto il ricercatore senza nome. Ci prendiamo un po' più di tempo per spiegare agli afroamericani [sic] se hanno più domande, perché sappiamo che non sono più informati, quindi credo che ci voglia tempo. Hanno molte domande.
Progressi nel corso degli anni
La recente bozza dell'FDA si basa su una guida del 2016, che già raccomandava ai team di sperimentazione di presentare all'agenzia un piano di inclusione nella prima fase di sviluppo. Sebbene il recente annuncio sia un altro passo nella giusta direzione, potrebbe non essere abbastanza sostanziale.
C'è sempre un piano di arruolamento, dice l'esperta. Ma questi piani di iscrizione non vengono applicati. Quindi, se non viene applicato, cosa significa?
In una dichiarazione inviata via e-mail al medico, Lola Fashoyin-Aje, MD, vice direttore della divisione Oncology Center of Excellences per l'espansione della diversità, ha sottolineato che la bozza di guida non richiede nulla, ma che l'agenzia si aspetta che gli sponsor seguano le raccomandazioni dell'FDA descritte nella bozza di guida.
In assenza di requisiti, spetta allo sponsor fare lo sforzo di arruolare persone con background razziali ed etnici diversi. Durante lo sviluppo del vaccino COVID-19, Moderna ha annunciato che l'azienda avrebbe rallentato l'arruolamento della sperimentazione per garantire un'adeguata rappresentanza delle minoranze.
Non tutti gli sponsor sono così motivati a fare uno sforzo concertato, e alcuni semplicemente non hanno i fondi da destinare al rafforzamento del processo di arruolamento.
La burocrazia e le pratiche burocratiche per ottenere i fondi per uno studio clinico sono tante, dice Julie Silver, medico, professore di medicina fisica e riabilitazione alla Harvard Medical School, che studia la diversità e l'inclusione della forza lavoro. Anche quando le persone vengono incluse in modo equo, i fondi a disposizione per lo studio potrebbero non essere sufficienti per effettuare un'analisi che mostri le potenziali differenze.
Se la FDA farà rispettare i piani di arruolamento in futuro rimane una questione aperta; tuttavia, secondo Yancy, il modo più efficace per farlo sarebbe attraverso incentivi, piuttosto che sanzioni.
Secondo Fashoyin-Aje, l'FDA e gli sponsor impareranno da queste presentazioni e nel tempo si dovrà valutare se e come questi piani di diversità portino a cambiamenti significativi nella rappresentazione degli studi clinici, e se sia necessario adottare ulteriori misure.
