Quest'anno l'FDA ha lanciato un allarme sul legame tra farmaci e suicidi. Ci stiamo affrettando a medicare i nostri figli o a dare un giudizio affrettato su farmaci che potrebbero davvero aiutare alcuni di loro?
Bambini e antidepressivi: Un problema in crescita
N. 3 delle 10 storie più importanti del 2004: L'FDA ha avvertito quest'anno di un legame tra farmaci e suicidi. Ci stiamo affrettando a medicare i nostri figli o a dare un giudizio affrettato su farmaci che potrebbero davvero aiutare alcuni di loro?
Di Neil Osterweil Dagli archivi del medico
Il 2 febbraio 2004, Mark Miller di Overland, Kan, ha parlato in un forum pubblico nella capitale nazionale, pronunciando parole che nessun genitore dovrebbe mai pronunciare:
"Questo è importante che sappiate", ha detto a un comitato consultivo della FDA. "Matt si è impiccato al gancio dell'armadio della camera da letto, appena più alto della sua statura. Per commettere questo atto impensabile, qualcosa che non aveva mai tentato prima, che non aveva mai minacciato a nessun membro della famiglia, di cui non aveva mai parlato, è stato in grado di sollevare le gambe dal pavimento e di tenersi così fino a quando non ha perso conoscenza e si è costretto a lasciarci".
Matt Miller aveva 13 anni quando si è tolto la vita nell'estate del 1997.
"È morto dopo che uno psichiatra che non conoscevamo gli ha dato tre flaconi campione di una pillola di cui non avevamo mai sentito parlare, per una malattia percepita che il medico poteva solo ipotizzare", ha testimoniato il padre. "Ci è stato detto con grande autorità che Matt soffriva di uno squilibrio chimico che poteva essere aiutato da un nuovo, meraviglioso farmaco chiamato Zoloft. Era sicuro, efficace, ci avevano avvertito solo di due piccoli effetti collaterali: insonnia e indigestione".
Nel marzo 2004, l'FDA ha emesso un avviso di sanità pubblica sul potenziale aumento di pensieri e azioni suicide tra le persone che assumono antidepressivi, in particolare i farmaci della relativamente nuova sottoclasse di agenti noti come "inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina" o, in breve, "SSRI". Essi agiscono consentendo all'organismo di utilizzare in modo più efficace la sostanza chimica cerebrale serotonina, che è un messaggero coinvolto nella regolazione dell'umore, delle emozioni, dell'appetito e del sonno. Tra i farmaci di marca di questa classe, ampiamente prescritti, vi sono Celexa, Lexapro, Paxil, Prozac e Zoloft.
Nell'ottobre 2004 la FDA, seguendo le raccomandazioni del comitato consultivo, ha ordinato ai produttori di tutti i farmaci antidepressivi - non solo gli SSRI - di includere un'avvertenza "black box" e dichiarazioni di cautela sull'etichetta dei farmaci che "avvisino gli operatori sanitari di un aumento del rischio di suicidalità (pensieri e comportamenti suicidi) nei bambini e negli adolescenti in trattamento con questi agenti".
La Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency britannica ha emesso avvertimenti simili all'inizio di dicembre, esortando i medici a prendere in considerazione terapie alternative e, quando prescrivono un antidepressivo, a prescrivere solo basse dosi e a monitorare attentamente i pazienti.
Segnali di allarme
Nell'industria farmaceutica, la scatola nera sull'etichetta di un prodotto ricorda che per ogni beneficio, per ogni "farmaco miracoloso", c'è un rischio. Nel caso degli antidepressivi, ampiamente prescritti e commercializzati, i benefici del sollievo dai sintomi della depressione clinica maggiore devono essere soppesati con i rischi, relativamente infrequenti ma potenzialmente devastanti, di peggioramento della depressione o di suicidio.
È indubbio che gli antidepressivi abbiano aiutato milioni di adulti affetti da depressione maggiore e altri disturbi mentali debilitanti. Tuttavia, tra i medici, i sostenitori della sicurezza dei bambini e i genitori sta crescendo la preoccupazione che questi agenti che alterano la mente, ampiamente commercializzati, vengano usati troppo liberamente e con una ricerca troppo limitata sui loro effetti nei bambini e negli adolescenti.
In una dichiarazione che elogia l'azione della FDA a marzo, Martha Hellander, JD, direttore esecutivo della Child and Adolescent Bipolar Foundation, l'ha definita "un campanello d'allarme sul fatto che questi farmaci potenti e salvavita usati per curare la depressione possono innescare una risposta paradossale in alcuni bambini che i genitori devono conoscere".
Attenzione al bipolare
I rischi sono maggiori nei bambini depressi con una storia familiare di disturbo bipolare (in passato chiamato depressione maniacale) o che presentano sintomi di mania.
Un medico che ha fatto parte del Comitato Consultivo Pediatrico della FDA afferma che il rischio di un aumento della suicidalità con gli antidepressivi è incontrovertibile. La domanda senza risposta, afferma Thomas Newman MD, MPH, è se i farmaci funzionino abbastanza bene negli adolescenti da giustificare il rischio.
"Non c'è dubbio che a breve termine i farmaci aumentino la suicidalità, ma questo non risponde alla domanda su benefici e rischi. Penso che abbiamo bisogno di più dati per sapere quanto sono efficaci... se c'è un modo per prevedere in chi avranno effetti favorevoli o avversi, e l'intera area di ciò che accade dopo averli presi per un lungo periodo o come si dovrebbe interromperli. Per tutto ciò che va oltre gli studi a breve termine che sono stati fatti abbiamo bisogno di più dati".
In un articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine del 14 ottobre, Newman ha scritto che quando i membri dello staff della FDA hanno analizzato i risultati degli studi randomizzati sugli antidepressivi, "i risultati sono stati sorprendenti. Quando tutti gli studi pediatrici sono stati raggruppati, il tasso di suicidalità certa o possibile tra i bambini assegnati a ricevere antidepressivi era doppio rispetto al gruppo placebo".
Rischio di suicidio da psicoterapia
Miriam Kaufman, medico, professore associato presso il dipartimento di pediatria dell'Università di Toronto e autrice di un libro su come aiutare gli adolescenti a superare la depressione, concorda sul fatto che esistono prove che dimostrano un aumento del rischio di suicidalità tra gli adolescenti che iniziano una terapia per la depressione. L'autrice osserva, tuttavia, che l'aumento della suicidalità si riscontra anche tra gli adolescenti che hanno appena iniziato la psicoterapia.
"Il rischio di suicidio è maggiore all'inizio di un episodio depressivo, indipendentemente dal trattamento", concorda David A. Brent, MD, professore di psicoterapia. A. Brent, professore di psichiatria, pediatria ed epidemiologia presso la University of Pittsburgh School of Medicine. "Abbiamo dati in corso di stampa che dimostrano che il tasso di incidenza di suicidalità in uno studio di psicoterapia che abbiamo condotto è paragonabile a quello riportato nelle persone trattate con i farmaci".
Fattore "fudge"?
Secondo un articolo pubblicato sulla rivista Pediatrics, ogni anno circa mezzo milione di bambini e adolescenti negli Stati Uniti riceve prescrizioni di SSRI. Dal 1993 al 1997, il numero di prescrizioni di tre farmaci (Prozac, Paxil e Zoloft) a bambini in età prescolare e scolare è triplicato.
Questo fenomeno non è limitato agli Stati Uniti, spiega un medico psichiatra infantile di Toronto.
"In Canada, a poco meno del 2% della popolazione pediatrica vengono prescritti antidepressivi. Sembra poco, ma in realtà è piuttosto elevato e il tasso di prescrizione di psicofarmaci è aumentato drasticamente negli ultimi 10 anni, anche se i tassi di depressione non sono aumentati. In altre parole, il tasso di prescrizione è aumentato molto più rapidamente del tasso di prevalenza del disturbo, quindi dobbiamo chiederci perché", afferma Marshall Korenblum, professore associato presso il dipartimento di psichiatria dell'Università di Toronto.
Korenblum afferma che il marketing aggressivo delle aziende farmaceutiche, compresa la pubblicità diretta al consumatore (vietata per i farmaci da prescrizione in Canada, ma non negli Stati Uniti), può essere in parte responsabile dell'esplosione delle vendite di antidepressivi per bambini. Ma per i medici che li prescrivono, la relativa sicurezza degli antidepressivi di nuova generazione, come gli SSRI, rispetto agli antidepressivi più vecchi, noti come agenti triciclici, è stata un grande punto di forza.
"Se si assumono gli SSRI in sovradosaggio, sono sicuri. Gli adolescenti morirebbero se prendessero i triciclici perché hanno effetti sul cuore, in pratica sul ritmo cardiaco, mentre grandi quantità di SSRI sono abbastanza sicure. Così i medici hanno sentito questo e si sono detti: "Ok, questi farmaci sono sicuri, nel senso che se si va in overdose non si muore, e stanno dimostrando la stessa efficacia della vecchia generazione". Questo è ciò che hanno dimostrato i primi studi [clinici] e credo che di conseguenza i tassi di prescrizione siano decollati".
Mezze verità, prove nascoste
Ma come hanno riportato Craig J. Whittington, PhD, e colleghi dell'University College di Londra, in Inghilterra, nel numero del 24 aprile 2004 di The Lancet, la visione benigna dei nuovi antidepressivi sembra essersi basata in parte su mezze verità e prove nascoste.
Mentre i ricercatori hanno riscontrato prove a sostegno dell'uso di un farmaco, il Prozac, nei bambini e negli adolescenti, le prove - sia δ che δ - erano più deboli o negative in termini di rapporto rischio/beneficio per Paxil, Zoloft, Effexor e Celexa.
"Inoltre, un possibile aumento del rischio di ideazione suicidaria, di eventi avversi gravi o di entrambi, anche se piccolo, non può essere ignorato", scrivono.
In un editoriale di accompagnamento, i redattori di Lancet denunciano la pratica di non prendere in considerazione prove cliniche apparentemente sfavorevoli o discutibili.
"È difficile immaginare l'angoscia provata da genitori, parenti e amici di un bambino che si è tolto la vita. Il fatto che un evento del genere possa essere provocato da un farmaco apparentemente benefico è una catastrofe. L'idea che l'uso di quel farmaco sia basato sulla segnalazione selettiva di ricerche favorevoli dovrebbe essere inimmaginabile", scrivono.
Rischi sì, ma anche benefici
Tuttavia, nel furore per l'aumento della suicidalità e per i risultati falsificati degli studi, si sono perse le prove che suggeriscono che i nuovi antidepressivi possono offrire benefici clinici significativi a molti giovani pazienti affetti da depressione, afferma Brent, che ha fatto parte del comitato consultivo della FDA e ha esaminato le prove sugli antidepressivi, ma non ha potuto partecipare all'incontro pubblico.
Brent dice al medico che la crescente evidenza di un aumento della suicidalità non ha causato cambiamenti significativi nella sua pratica.
"Bisogna spiegare alle persone i benefici e i rischi, bisogna monitorare attentamente le persone per la suicidalità all'inizio di un episodio depressivo, all'inizio del trattamento in ogni caso, e l'unica differenza è che prima di iniziare un antidepressivo, bisogna spiegare alla famiglia che c'è un leggero aumento del rischio che questo accada", dice. "Ma almeno per quanto riguarda il Prozac, per il quale ci sono più dati, si possono aiutare molte più persone di quelle che hanno problemi con questo problema. Ma a mio parere il rapporto rischio/beneficio è accettabile".
E la psicoterapia?
Brent è un pioniere di una forma di psicoterapia nota come terapia cognitivo-comportamentale (CBT), che si basa sull'idea, sostenuta da evidenze cliniche, che aiutare le persone a cambiare il modo in cui pensano può aiutarle a cambiare anche il modo in cui si sentono. Questa tecnica si è dimostrata efficace nel trattamento della depressione e dei disturbi d'ansia.
Ma anche lui riconosce che almeno un SSRI, il Prozac, sembra funzionare bene sia di concerto con la psicoterapia sia se usato da solo. Egli fa riferimento al recente studio TADS (Treatment for Adolescents with Depression), in cui gli sperimentatori hanno riscontrato che la combinazione di Prozac e CBT era la più efficace nel trattamento degli adolescenti con depressione. Nello studio, tuttavia, la CBT ha dimostrato di offrire solo un modesto beneficio aggiuntivo, afferma Brent.
"Il [Prozac] da solo ha prodotto risultati quasi uguali alla combinazione di [Prozac] e terapia cognitivo-comportamentale. La CBT da sola era migliore del 10% rispetto al placebo, e si otteneva un altro 8% di risposta quando la si aggiungeva al farmaco. Non c'è stata un'interazione: il farmaco non ha funzionato meglio perché i pazienti ricevevano anche la CBT", spiega. "La parte che ci preoccupa è che non ci sono molte persone in grado di praticare la CBT, e ora si sta per dire alle persone che lo standard di cura è qualcosa che la maggior parte delle persone non può ottenere".
Non tutte le prove indicano un legame tra antidepressivi e suicidio
Altri ricercatori hanno messo in dubbio che gli antidepressivi siano davvero responsabili.
Come riportato da Doctor il 15 dicembre, i ricercatori dell'University of Colorado Health Science Center hanno analizzato le richieste di rimborso assicurativo di oltre 24.000 adolescenti affetti da depressione e hanno scoperto che, quando i dati sono stati suddivisi in base alla gravità della depressione e ad altri fattori di rischio per la suicidalità, l'uso di antidepressivi non ha spiegato l'aumento.
I ricercatori, guidati da Robert J. Valuck, PhD, RPh, direttore della ricerca sui risultati farmaceutici presso l'UCHSC, hanno scoperto che gli adolescenti che hanno assunto antidepressivi per sei mesi avevano meno probabilità di tentare il suicidio rispetto alle loro controparti non trattate con farmaci. I risultati sono stati riportati nel numero di dicembre 2004 della rivista CNS Drugs.
"La gente vede quella cruda relazione tra antidepressivi e tentativi di suicidio e dice che gli antidepressivi sono cattivi", ha detto Valuck al dottore. "Ma se aggiustassimo per tutti questi fattori che possono contribuire alla probabilità di tentare il suicidio? Quando lo facciamo, la relazione scompare. Ci sono molte cose che accadono negli adolescenti che tentano il suicidio. Non sono solo i farmaci antidepressivi".
Brent, scrivendo sul New England Journal of Medicine del 14 ottobre, sostiene che vietare o limitare fortemente l'uso degli antidepressivi nei bambini "riporterebbe le lancette dell'orologio indietro di 25 anni, quando l'unica cosa che potevamo offrire alle famiglie delle vittime di suicidio era la speranza che un giorno avremmo avuto trattamenti efficaci". Idealmente, l'FDA, le famiglie e i medici troveranno il giusto equilibrio tra il rischio di suicidio e un altro rischio più grande: il rischio di non fare nulla".
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