Gestione del dolore da cancro: farmaci, terapia, radioterapia, chirurgia

Il dolore associato al cancro può essere controllato nella maggior parte dei pazienti, ma è spesso sottotrattato. Questo articolo descrive la gestione del dolore da cancro con l'uso di farmaci, metodi fisici e interventi psicologici.

Principi di base della gestione del dolore da cancro

L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha sviluppato un approccio in 3 fasi per la gestione del dolore basato sulla gravità del dolore:

• Per il dolore lieve o moderato, il medico può prescrivere un farmaco antidolorifico di fase 1, come l'aspirina, l'acetaminofene o un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS). I pazienti devono essere monitorati per gli effetti collaterali, in particolare quelli causati dai FANS, come i problemi ai reni, al cuore e ai vasi sanguigni, allo stomaco e all'intestino.

• Se il dolore persiste o aumenta, il medico può modificare la prescrizione passando a un farmaco antidolorifico di fase 2 o 3. La maggior parte dei pazienti con dolore correlato al cancro avrà bisogno di un farmaco di fase 2 o 3. Il medico può saltare la fase 1. Il medico può saltare i farmaci della fase 1 se il paziente ha inizialmente un dolore moderato o grave.

• In ogni fase, il medico può prescrivere ulteriori farmaci o trattamenti (per esempio, la radioterapia).

• Il paziente deve assumere le dosi con regolarità, "per bocca, a ore" (a orari prestabiliti), per mantenere un livello costante del farmaco nell'organismo; questo aiuterà a prevenire le recidive del dolore. Se il paziente non è in grado di deglutire, i farmaci vengono somministrati per altre vie (ad esempio, per infusione o iniezione).

• Il medico può prescrivere dosi aggiuntive di farmaco da assumere al bisogno per il dolore che si manifesta tra una dose e l'altra di farmaco.

• Il medico modificherà il regime di farmaci antidolorifici in base alle circostanze e alle condizioni fisiche individuali di ciascun paziente.

Acetaminofene e FANS

I FANS sono efficaci per alleviare il dolore lieve. Possono essere somministrati insieme agli oppioidi per alleviare il dolore da moderato a grave. Anche l'acetaminofene allevia il dolore, sebbene non abbia l'effetto antinfiammatorio dell'aspirina e dei FANS. I pazienti, soprattutto quelli più anziani, che assumono acetaminofene o FANS devono essere attentamente monitorati per gli effetti collaterali. L'aspirina non deve essere somministrata ai bambini per il trattamento del dolore.

Oppioidi

Gli oppioidi sono molto efficaci per alleviare il dolore da moderato a grave. Molti pazienti con dolore da cancro, tuttavia, diventano tolleranti agli oppioidi durante la terapia a lungo termine. Pertanto, può essere necessario aumentare le dosi per continuare ad alleviare il dolore. La tolleranza di un paziente a un oppioide o la sua dipendenza fisica non sono la stessa cosa della dipendenza (dipendenza psicologica). L'errata preoccupazione per la dipendenza può portare a sottotrattare il dolore.

Tipi di oppioidi

Esistono diversi tipi di oppioidi. La morfina è l'oppioide più comunemente utilizzato nella gestione del dolore da cancro. Altri oppioidi comunemente utilizzati sono l'idromorfone, l'ossicodone, il metadone, il fentanil e il tramadolo. La disponibilità di diversi oppioidi consente al medico di prescrivere con flessibilità un regime farmacologico che soddisfi le esigenze individuali del paziente.

Linee guida per la somministrazione di oppioidi

La maggior parte dei pazienti affetti da dolore da cancro avrà bisogno di ricevere farmaci antidolorifici a cadenza fissa per gestire il dolore ed evitare che peggiori. Il medico prescriverà una dose di farmaco oppioide che potrà essere assunta al bisogno insieme all'oppioide a schema fisso per controllare il dolore che si manifesta tra le dosi programmate. L'intervallo di tempo tra le dosi dipende dall'oppioide prescritto dal medico. La dose corretta è quella che controlla il dolore con il minor numero di effetti collaterali. L'obiettivo è raggiungere un buon equilibrio tra sollievo dal dolore ed effetti collaterali, regolando gradualmente la dose. Se si verifica una tolleranza agli oppioidi, questa può essere superata aumentando la dose o passando a un altro oppioide, soprattutto se sono necessarie dosi più elevate.

Occasionalmente, può essere necessario diminuire o interrompere le dosi. Ciò può accadere quando i pazienti non provano più dolore a causa di trattamenti antitumorali come i blocchi nervosi o la radioterapia. Il medico può anche diminuire la dose quando il paziente sperimenta una sedazione legata agli oppioidi insieme a un buon controllo del dolore.

I farmaci per il dolore possono essere somministrati in diversi modi. Quando il paziente ha uno stomaco e un intestino funzionanti, il metodo preferito è quello per bocca, poiché i farmaci somministrati per via orale sono comodi e solitamente poco costosi. Quando i pazienti non possono assumere i farmaci per bocca, si possono utilizzare altri metodi meno invasivi, come la somministrazione per via rettale o attraverso cerotti di farmaci applicati sulla pelle. I metodi endovenosi vengono utilizzati solo quando metodi più semplici, meno impegnativi e meno costosi sono inappropriati, inefficaci o inaccettabili per il paziente. Le pompe per l'analgesia controllata dal paziente (PCA) possono essere utilizzate per determinare la dose di oppioidi all'inizio della terapia. Una volta controllato il dolore, il medico può prescrivere dosi regolari di oppioidi in base alla quantità richiesta dal paziente con la pompa PCA. La somministrazione intraspinale di oppioidi in combinazione con un anestetico locale può essere utile per alcuni pazienti con dolore incontrollabile.

Effetti collaterali degli oppioidi

I pazienti devono essere tenuti sotto stretta osservazione per quanto riguarda gli effetti collaterali degli oppioidi. Gli effetti collaterali più comuni degli oppioidi includono nausea, sonnolenza e costipazione. Il medico deve discutere gli effetti collaterali con i pazienti prima di iniziare il trattamento con gli oppioidi. La sonnolenza e la nausea si manifestano solitamente all'inizio del trattamento con oppioidi e tendono a migliorare nel giro di pochi giorni. Altri effetti collaterali del trattamento con oppioidi sono vomito, difficoltà a pensare con chiarezza, problemi di respirazione, sovradosaggio graduale e problemi con la funzione sessuale.

Gli oppioidi rallentano le contrazioni muscolari e i movimenti dello stomaco e dell'intestino, provocando feci dure. La chiave per un'efficace prevenzione della stitichezza è assicurarsi che il paziente riceva molti liquidi per mantenere le feci morbide. All'inizio del trattamento con oppioidi, il medico dovrebbe prescrivere un ammorbidente per le feci. Se il paziente non risponde all'ammorbidente, il medico può prescrivere altri lassativi.

I pazienti devono parlare con il proprio medico degli effetti collaterali che diventano troppo fastidiosi o gravi. Poiché la misura in cui gli oppioidi possono causare effetti collaterali varia da un paziente all'altro, i problemi gravi o persistenti devono essere segnalati al medico. Il medico può diminuire la dose dell'oppioide, passare a un altro oppioide o cambiare il modo in cui l'oppioide viene somministrato (per esempio per via endovenosa o per iniezione piuttosto che per bocca) per cercare di ridurre gli effetti collaterali. (Per ulteriori informazioni su come affrontare questi effetti collaterali, consultare i riassunti PDQ su Complicazioni gastrointestinali, Nausea e vomito, Alimentazione nella cura del cancro e Sessualità e questioni riproduttive).

Farmaci usati con i farmaci antidolorifici

Altri farmaci possono essere somministrati contemporaneamente agli antidolorifici. Ciò avviene per aumentare l'efficacia dell'antidolorifico, trattare i sintomi e alleviare specifici tipi di dolore. Questi farmaci includono antidepressivi, anticonvulsivanti, anestetici locali, corticosteroidi, bifosfonati e stimolanti. La risposta dei pazienti a questi farmaci è molto diversa. Gli effetti collaterali sono comuni e devono essere segnalati al medico.

L'uso di bifosfonati può causare dolori gravi e talvolta invalidanti alle ossa, alle articolazioni e/o ai muscoli. Questo dolore può svilupparsi dopo l'uso di questi farmaci per giorni, mesi o anni, rispetto alla febbre, ai brividi e al disagio che possono verificarsi quando i bifosfonati vengono somministrati per via endovenosa per la prima volta. Se si sviluppa un forte dolore muscolare o osseo, può essere necessario interrompere la terapia con bifosfonati.

L'uso di bifosfonati è anche legato al rischio di osteonecrosi associata a bifosfonati (BON). Per ulteriori informazioni sul BON, consultare il riassunto PDQ sulle Complicanze orali della chemioterapia e delle radiazioni testa-collo.

Interventi fisici e psicosociali

I metodi fisici e psicologici non invasivi possono essere utilizzati insieme ai farmaci e ad altri trattamenti per gestire il dolore durante tutte le fasi del trattamento del cancro. L'efficacia degli interventi sul dolore dipende dalla partecipazione del paziente al trattamento e dalla sua capacità di indicare all'operatore sanitario quali metodi funzionano meglio per alleviare il dolore.

Interventi fisici

La debolezza, il deperimento muscolare e il dolore muscolare e osseo possono essere trattati con il calore (impacco caldo o cuscinetto riscaldante); il freddo (impacchi di ghiaccio flessibili); il massaggio, la pressione e le vibrazioni (per migliorare il rilassamento); l'esercizio fisico (per rafforzare i muscoli deboli, sciogliere le articolazioni rigide, aiutare a ripristinare la coordinazione e l'equilibrio e rafforzare il cuore); il cambiamento della posizione del paziente; la limitazione del movimento delle aree dolorose o delle ossa rotte; la stimolazione; la stimolazione elettrica controllata a basso voltaggio o l'agopuntura. Per ulteriori informazioni, consultare la sintesi del PDQ sull'agopuntura.

Interventi sul pensiero e sul comportamento

Anche gli interventi sul pensiero e sul comportamento sono importanti nel trattamento del dolore. Questi interventi contribuiscono a dare ai pazienti un senso di controllo e ad aiutarli a sviluppare abilità di coping per affrontare la malattia e i suoi sintomi. È utile iniziare questi interventi nelle prime fasi della malattia, in modo che i pazienti possano apprendere e mettere in pratica le abilità mentre hanno forza ed energia sufficienti. È opportuno provare diversi metodi e utilizzarne regolarmente uno o più.

• Rilassamento e immagini:

  Le tecniche di rilassamento semplici possono essere utilizzate per episodi di dolore di breve durata (per esempio, durante le procedure di trattamento del cancro). Le tecniche brevi e semplici sono adatte per i periodi in cui la capacità di concentrazione del paziente è limitata dal dolore intenso, dall'ansia elevata o dalla stanchezza. (Vedi esercizi di rilassamento più avanti).

• Ipnosi:

  Le tecniche ipnotiche possono essere utilizzate per favorire il rilassamento e possono essere combinate con altri metodi di pensiero/comportamento. L'ipnosi è efficace per alleviare il dolore nelle persone che sono in grado di concentrarsi e di usare l'immaginazione e che sono disposte a praticare la tecnica.

• Riorientare il pensiero:

  Concentrare l'attenzione su fattori scatenanti diversi dal dolore o dalle emozioni negative che accompagnano il dolore può comportare distrazioni interne (per esempio, contare, pregare o dire cose come "posso farcela") o esterne (per esempio, musica, televisione, parlare, ascoltare qualcuno che legge o guardare qualcosa di specifico). I pazienti possono anche imparare a monitorare e valutare i pensieri negativi e a sostituirli con pensieri e immagini più positivi.

• Educazione del paziente:

  Gli operatori sanitari possono fornire ai pazienti e ai loro familiari informazioni e istruzioni sul dolore e sulla sua gestione, assicurando loro che la maggior parte del dolore può essere controllata in modo efficace. Gli operatori sanitari devono anche discutere le principali barriere che interferiscono con un'efficace gestione del dolore.

• Supporto psicologico:

  La terapia psicologica a breve termine aiuta alcuni pazienti. I pazienti che sviluppano depressione clinica o disturbo dell'adattamento possono rivolgersi a uno psichiatra per la diagnosi.

• Gruppi di sostegno e consulenza religiosa:

  I gruppi di sostegno aiutano molti pazienti. Anche la consulenza religiosa può essere utile, fornendo assistenza spirituale e sostegno sociale.

I seguenti esercizi di rilassamento possono essere utili per alleviare il dolore.

Esercizio 1. Respirazione lenta e ritmica per il rilassamento *

Esercizio 2. Il semplice tocco, il massaggio o il calore per il rilassamento *

• Il tatto e il massaggio sono metodi tradizionali per aiutare gli altri a rilassarsi. Alcuni esempi sono:

• Brevi tocchi o massaggi, come tenere la mano o toccare o strofinare brevemente le spalle di una persona.

• Immergere i piedi in una bacinella di acqua calda o avvolgerli in un asciugamano caldo e bagnato.

• Massaggio (da 3 a 10 minuti) di tutto il corpo o solo della schiena, dei piedi o delle mani. Se il paziente è modesto o non riesce a muoversi o a girarsi facilmente nel letto, considerare il massaggio delle mani e dei piedi.

• Utilizzare un lubrificante caldo. Una piccola ciotola di lozione per le mani può essere riscaldata nel forno a microonde o un flacone di lozione può essere riscaldato in un lavandino con acqua calda per circa 10 minuti.

• I massaggi per il rilassamento si eseguono di solito con sfioramenti morbidi, lunghi e lenti. Provate diversi gradi di pressione e diversi tipi di massaggio, come impastare e accarezzare, per determinare quello che preferite.

Soprattutto per le persone anziane, un massaggio alla schiena che produca un efficace rilassamento può consistere in non più di 3 minuti di carezze lente e ritmiche (circa 60 colpi al minuto) su entrambi i lati della colonna vertebrale, dalla corona della testa alla parte bassa della schiena. Il contatto continuo con le mani viene mantenuto iniziando a far scendere una mano lungo la schiena mentre l'altra si ferma sulla parte bassa della schiena e viene sollevata. Stabilite un orario regolare per il massaggio. In questo modo il paziente ha la possibilità di anticipare qualcosa di piacevole.

Esercizio 3. Esperienze passate serene *

• Può darsi che qualche tempo fa vi sia accaduto qualcosa che vi ha portato pace o conforto. Potreste essere in grado di attingere a quell'esperienza per trovare pace o conforto adesso. Pensate a queste domande:

• Riesci a ricordare qualche situazione, anche da bambino, in cui ti sei sentito calmo, tranquillo, sicuro, fiducioso o a tuo agio?

• Avete mai sognato a occhi aperti qualcosa di pacifico? A cosa stavate pensando?

• Vi capita di sognare quando ascoltate la musica? Avete una musica preferita?

• Ha qualche poesia preferita che trova edificante o rassicurante?

• Siete mai stati attivi dal punto di vista religioso? Avete letture, inni o preghiere preferite? Anche se non le avete sentite o pensate per molti anni, le esperienze religiose dell'infanzia possono ancora essere molto rassicuranti.

Punti aggiuntivi:

Alcune delle cose che possono confortarvi, come la vostra musica preferita o una preghiera, possono essere registrate per voi. In questo modo potrete riascoltare il nastro ogni volta che lo desiderate. Oppure, se la vostra memoria è forte, potete semplicemente chiudere gli occhi e ricordare gli eventi o le parole.

Esercizio 4. Ascolto attivo di musica registrata *

• Un lettore di cassette o un registratore. (Quelli piccoli e a batteria sono più comodi).

• Auricolari o cuffie. (Aiuta a focalizzare l'attenzione meglio di un altoparlante a pochi metri di distanza ed evita di disturbare gli altri).

• Una cassetta di musica che vi piace. (La maggior parte delle persone preferisce musica veloce e vivace, ma alcuni scelgono musica rilassante. Altre opzioni sono le commedie, gli eventi sportivi, i vecchi programmi radiofonici o le storie).

Punti aggiuntivi:

Molti pazienti hanno trovato questa tecnica utile. Tende a essere molto popolare, probabilmente perché l'attrezzatura è di solito facilmente disponibile e fa parte della vita quotidiana. Altri vantaggi sono che è facile da imparare e non è impegnativa dal punto di vista fisico o mentale. Se si è molto stanchi, si può semplicemente ascoltare la musica ed evitare di scandire il tempo o di concentrarsi su un punto.

* Nota: adattato e ristampato con il permesso di McCaffery M, Beebe A: Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. St. Louis, Mo: CV Mosby: 1989].

Interventi antitumorali

La radioterapia, l'ablazione a radiofrequenza e la chirurgia possono essere utilizzate per alleviare il dolore piuttosto che come trattamento del tumore primario. Anche alcuni farmaci chemioterapici possono essere utilizzati per gestire il dolore correlato al cancro.

Radioterapia

La radioterapia locale o su tutto il corpo può aumentare l'efficacia dei farmaci antidolorifici e di altre terapie non invasive agendo direttamente sulla causa del dolore (ad esempio, riducendo le dimensioni del tumore). Una singola iniezione di un agente radioattivo può alleviare il dolore quando il tumore si diffonde estesamente alle ossa. La radioterapia aiuta anche a ridurre l'interferenza del dolore nella deambulazione e in altre funzioni nei pazienti con tumore diffuso alle ossa. È possibile che il dolore si ripresenti dopo la radioterapia, anche se è necessario condurre ulteriori studi in merito.

Ablazione a radiofrequenza

L'ablazione a radiofrequenza utilizza un elettrodo ad ago per riscaldare i tumori e distruggerli. Questa procedura minimamente invasiva può fornire un significativo sollievo dal dolore nei pazienti con tumore diffuso alle ossa.

Chirurgia

L'intervento chirurgico può essere utilizzato per rimuovere una parte o la totalità del tumore per ridurre direttamente il dolore, alleviare i sintomi di ostruzione o compressione e migliorare l'esito, aumentando persino la sopravvivenza a lungo termine.

Interventi invasivi

Prima di tentare un trattamento invasivo, si dovrebbero utilizzare metodi meno invasivi per alleviare il dolore. Alcuni pazienti, tuttavia, possono necessitare di una terapia invasiva.

Blocchi nervosi

Il blocco nervoso consiste nell'iniezione di un anestetico locale o di un farmaco che inattiva i nervi per controllare un dolore altrimenti incontrollabile. I blocchi nervosi possono essere utilizzati per determinare la fonte del dolore, per trattare condizioni dolorose che rispondono ai blocchi nervosi, per prevedere come il dolore risponderà ai trattamenti a lungo termine e per prevenire il dolore dopo le procedure.

Interventi neurologici

L'intervento chirurgico può essere eseguito per impiantare dispositivi che somministrano farmaci o stimolano elettricamente i nervi. In rari casi, l'intervento può essere eseguito per distruggere uno o più nervi che fanno parte della via del dolore.

Gestione del dolore procedurale

Molte procedure diagnostiche e terapeutiche sono dolorose. Il dolore legato alle procedure può essere trattato prima che si manifesti. Gli anestetici locali e gli oppioidi a breve durata d'azione possono essere utilizzati per gestire il dolore correlato alla procedura, a condizione che sia concesso un tempo sufficiente per l'azione del farmaco. Per ridurre l'ansia o sedare il paziente si possono usare ansiolitici e sedativi. Trattamenti come l'immaginazione o il rilassamento sono utili per gestire il dolore e l'ansia legati all'intervento.

I pazienti di solito tollerano meglio gli interventi quando sanno cosa li aspetta. La presenza di un parente o di un amico accanto al paziente durante l'intervento può contribuire a ridurre l'ansia.

I pazienti e i familiari devono ricevere istruzioni scritte per la gestione del dolore a casa. Dovrebbero ricevere informazioni su chi contattare per domande relative alla gestione del dolore.