Dalla modifica delle dimensioni e dei tempi della chemioterapia all'adeguamento delle modalità di somministrazione, i piccoli miglioramenti stanno facendo una grande differenza nella vita delle donne.
Le notizie continuano a migliorare per le donne affette da tumore al seno, sia che si trovino nelle fasi iniziali che in quelle avanzate della malattia. Anche se non c'è stata una particolare scoperta responsabile del cambiamento, Georgiana Ellis, MD, professore di oncologia presso l'Università di Washington, Seattle, dice a Doctor che "una serie di piccoli miglioramenti sembra sommarsi a un grande miglioramento" nella prognosi delle persone che lottano contro il cancro al seno. Alcuni dei progressi più interessanti riguardano la chemioterapia, i farmaci antitumorali che da decenni costituiscono il trattamento standard per il cancro al seno e che attualmente vengono offerti in combinazione con la chirurgia e le radiazioni. La chemioterapia rimane una componente cruciale del trattamento del tumore al seno e le nuove tecniche la rendono più efficace e più facile da tollerare.
Vecchi farmaci, nuovi trucchi
Certamente la scoperta e l'uso di nuovi farmaci ha fatto la differenza, ma il cambiamento più importante nella chemioterapia potrebbe riguardare il modo in cui questi farmaci vengono somministrati. "Quello che stiamo cercando di fare è compiere progressi relativamente modesti con i farmaci non proprio perfetti che abbiamo ora", afferma Andrew Seidman, MD, del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York. "Stiamo insegnando a vecchi cani nuovi trucchi". I risultati, secondo Seidman, sono promettenti. Ellis, del Fred Hutchinson Cancer Research Center di Seattle, concorda. Per esempio, i medici stanno perfezionando la chemioterapia del cancro al seno applicando ciò che imparano dal trattamento di pazienti con cancro avanzato a quelli in stadi più precoci della malattia. Se un farmaco funziona nel rallentare la crescita del cancro metastatico in fase avanzata, dice Ellis, i medici ora cercano di usarlo prima, perché vogliono usare i farmaci migliori il più presto possibile.
Nuovi modi di somministrare la chemioterapia
Ellis e Seidman vedono anche la speranza in un nuovo approccio alla chemioterapia chiamato terapia a densità di dose, in cui i farmaci standard vengono somministrati più frequentemente rispetto al passato. Sebbene l'idea sia semplice, i suoi effetti sembrano profondi. "Per anni abbiamo studiato l'intensità della dose", dice Seidman, che prevede la somministrazione di dosi più elevate di farmaci chemioterapici rispetto al solito. "I risultati sono stati deludenti e quasi uniformemente negativi". L'utilizzo di dosi standard o più basse, ma somministrate più spesso, sembra più promettente. Oltre a limitare l'opportunità per le cellule tumorali di diventare resistenti ai farmaci, la terapia a densità di dose sembra restringere l'apporto di sangue ai tumori, impedendone la crescita. Questo effetto, chiamato anti-angiogenesi, è da anni al centro di numerose ricerche. Uno studio recente condotto dal Cancer and Leukemia Group B (CALGB) - un gruppo di ricerca sponsorizzato dalla National Cancer Society - ha scoperto che l'uso della terapia a densità di dose potrebbe avere effetti drammatici. In donne con tumore al seno che si era diffuso ai linfonodi, i ricercatori hanno scoperto che, dopo l'asportazione chirurgica del tumore, la chemioterapia a densità di dose con varie combinazioni di farmaci standard - adriamicina, taxolo e citoxan - poteva ridurre il rischio di recidiva del 26%. Il dosaggio frequente non ha causato un numero maggiore di effetti collaterali rispetto alla terapia tradizionale, anche se è stato utilizzato il farmaco Neupogen per evitare che la chemioterapia causasse neutropenia, una diminuzione del numero di globuli bianchi. Seidman sta attualmente conducendo un altro studio per il CALGB sulla terapia a densità di dose in 500 donne con cancro metastatico utilizzando il Taxol. Ritiene che i risultati saranno disponibili a breve. Ellis è ottimista riguardo a una variante di questo approccio, chiamata terapia metronomica, che si concentra sul rendere tollerabile la dimensione della dose e sulla somministrazione del farmaco per via orale, quando possibile. La sperimentazione presso il Fred Hutchinson è in corso. Un altro cambiamento recente nel trattamento è stata la crescente enfasi sulla chemioterapia neoadiuvante, l'uso di farmaci antitumorali prima dell'intervento chirurgico o delle radiazioni. Sebbene non sia stato dimostrato che la terapia neoadiuvante allunghi la vita dei pazienti oncologici, sembra avere altri vantaggi. Ad esempio, diminuisce le probabilità che una paziente venga sottoposta a mastectomia e aumenta le probabilità che venga sottoposta a un intervento meno aggressivo di conservazione del seno.
Nuovi farmaci
Naturalmente, l'importanza dei nuovi farmaci non deve essere sottovalutata. "Uno dei più grandi cambiamenti che abbiamo avuto nella chemioterapia è che abbiamo nuovi agenti per il cancro al seno", dice Ellis. Tra questi ci sono Navelbine, Taxol e Taxotere, che agiscono tutti interrompendo la crescita delle cellule tumorali. Sebbene si siano dimostrati efficaci nelle donne che lottano contro il cancro al seno in fase avanzata, sono attualmente in fase di studio per l'uso nel cancro al seno in fase iniziale. Al di fuori della chemioterapia in senso stretto, anche i trattamenti ormonali stanno avendo un impatto. Uno degli sviluppi più interessanti, dice Ellis, è stato lo sviluppo degli inibitori dell'aromatasi, tra cui Arimidex, Femara e Aromasin e l'anticorpo monoclonale Herceptin.
Combinazione o monoterapia?
Gli esperti hanno a lungo discusso se la chemioterapia combinata, ovvero una serie di farmaci somministrati contemporaneamente, sia più o meno efficace della monoterapia, ovvero un singolo farmaco somministrato alla volta. Recenti prove suggeriscono che dipende dallo stadio del cancro. È chiaro", dice Seidman al medico, "che le combinazioni sono superiori ai singoli agenti nella chemioterapia adiuvante, cioè la chemioterapia che segue la radioterapia o l'intervento chirurgico". Gli esperti stanno costantemente studiando variazioni di queste combinazioni per renderle più efficaci e meno tossiche. Ma nei casi di tumore al seno metastatico, in cui il cancro si è già diffuso in altre parti del corpo, Seidman indica numerosi studi che indicano che l'uso di una terapia combinata non è migliore rispetto all'uso di singoli farmaci in sequenza. Per esempio, Seidman afferma che nei recenti risultati di uno studio dell'Eastern Cooperative Oncology group, l'uso congiunto di Taxol e doxorubicina Adriamycin non ha dato alcun vantaggio rispetto all'uso in sequenza. Nonostante i progressi già compiuti, Ellis ritiene che questa sia un'area di grande potenziale. "C'è ancora molto lavoro da fare sulla programmazione delle dosi e sulle combinazioni", afferma. Ma secondo una teoria, dice, "è l'armeggiare con tutte queste piccole cose che contribuisce maggiormente a ridurre il tasso di mortalità".
Il futuro della chemioterapia
Medici e ricercatori stanno sviluppando altri approcci alla chemioterapia del cancro al seno. Mentre i farmaci progettati per prevenire l'anti-angiogenesi hanno originariamente attirato una grande attenzione da parte della stampa e delle aziende farmaceutiche, gli studi sono stati finora quasi uniformemente deludenti. Le recenti ricerche sull'uso di Avastin, un farmaco anti-angiogenesi, nel cancro al seno avanzato non sono state incoraggianti, ma sono previsti ulteriori studi. Sono in fase di sviluppo altri farmaci e trattamenti e diverse istituzioni stanno esaminando la possibilità di un vaccino contro il cancro. A causa della sua tossicità e dei danni che provoca sia alle cellule sane che a quelle cancerose, la chemioterapia tradizionale ha dei limiti intrinseci. "Alla fine, credo che vorremmo eliminare la chemioterapia così come la conosciamo", dice Seidman. Spera che, man mano che si scoprono nuove conoscenze sul cancro al seno, gli esperti continuino a sviluppare approcci più mirati alla terapia sistemica, o completa, del corpo. Un nuovo approccio in fase di studio prevede l'uso di liposomi, molecole che possono essere riempite artificialmente con un farmaco chemioterapico e inserite nel corpo. Questi liposomi sono essenzialmente dei contenitori che trasportano il farmaco chemioterapico direttamente al tumore, risparmiando al resto del corpo inutili danni. Il trattamento diventerà inoltre più personalizzato man mano che i ricercatori comprenderanno meglio la genetica dei vari sottotipi di cancro al seno. Tipi diversi di cancro al seno rispondono meglio a trattamenti diversi. Farmaci come l'Herceptin - progettato per colpire un tipo specifico di cellule tumorali con alti livelli di proteina HER2 - sono i primi nuovi farmaci mirati. I ricercatori stanno anche lavorando allo sviluppo di test genetici per le cellule tumorali che potrebbero consentire ai medici di identificare il tipo di cancro e quindi determinare il trattamento ideale per una persona fin dall'inizio. Seidman riferisce che al Memorial Sloan-Kettering i ricercatori sul cancro al seno stanno studiando i farmaci geldanimicina e Gleevec - quest'ultimo è attualmente usato per trattare alcuni tipi di cancro addominale e di leucemia - per i loro effetti mirati sulle cellule tumorali. I risultati sono ancora lontani, ma man mano che si rendono possibili metodi più precisi e mirati per attaccare il cancro, i medici potrebbero un giorno smettere di affidarsi agli agenti chemioterapici generici e tossici che sono stati usati per decenni.
Separare l'hype dalla speranza
Sebbene alcuni di questi nuovi approcci siano motivo di speranza, è importante mantenerli nella giusta prospettiva. "Penso che noi oncologi, ricercatori e giornalisti dobbiamo stare molto attenti a separare la speranza dal clamore", afferma Seidman. "Molte terapie che potrebbero essere interessanti sono ancora lontane anni dall'essere utilizzate". Seidman cita come esempio il grande entusiasmo dei media per i farmaci anti-angiogenesi, seguito da risultati deludenti che hanno deluso le speranze dei pazienti. Seidman sottolinea che, pur dovendo parlare con il proprio medico di qualsiasi nuovo trattamento di cui si è sentito parlare, si deve anche essere consapevoli che potrebbe non essere disponibile per il paziente. In alcuni casi, è possibile iscriversi a studi clinici su nuovi tipi di chemioterapia. Ma mentre un farmaco in grado di curare o prevenire il cancro potrebbe essere lontano, alcuni approcci alla chemioterapia, come la densità della dose, potrebbero essere sul punto di diventare una pratica standard, dice Seidman. Sebbene non suscitino l'entusiasmo di un farmaco miracoloso, per il momento questi nuovi modi di usare i vecchi farmaci possono offrire le maggiori speranze.
