L'esperto di tumori femminili Harold J. Burstein, MD, PhD, parla con il capo redattore medico di Doctor dei progressi e delle prospettive future per migliorare la diagnosi e il trattamento dei tumori al seno, alle ovaie, all'utero e alla cervice.
Domande e risposte sul cancro femminile: Progressi nella cura
Harold J. Burstein, medico esperto di cancro femminile, parla con il capo redattore medico dei progressi terapeutici, delle scoperte della ricerca e delle prognosi per il futuro.
Revisione medica a cura di Michael W. Smith, MD Dagli archivi di doctor
A che punto siamo con il cancro femminile? Tenere il passo con le ultime tendenze terapeutiche e gli studi sul cancro al seno, alle ovaie, all'utero e alla cervice può essere scoraggiante. Sembra che ogni settimana escano nuovi studi con risultati che non hanno nulla a che vedere con la stampa, e spesso contraddittori. Le mammografie? O sono la chiave della prevenzione o, nella migliore delle ipotesi, sono fuorvianti. E qual è la parola definitiva sulla terapia ormonale sostitutiva? Previene o causa il cancro? Di recente gli esperti hanno persino messo in dubbio l'utilità di seguire una dieta a basso contenuto di grassi per tenere lontano il cancro.
Abbiamo bisogno di risposte. Si stima che nel 2007 251.140 donne statunitensi si ammaleranno di cancro al seno, alle ovaie, all'utero o alla cervice. Per avere un quadro più chiaro dello stato del trattamento del cancro femminile oggi e domani, il capo redattore medico, Michael W. Smith, MD, si è rivolto all'esperto di cancro del medico, Harold J. Burstein, MD, PhD.
Quali sono i progressi nel campo del cancro al seno che la entusiasmano di più?
Due grandi tendenze in atto nella medicina del cancro al seno offrono alle pazienti enormi promesse. Una è lo sviluppo di nuovi farmaci che colpiscono direttamente le cellule tumorali. Alcuni interferiscono con molecole specifiche coinvolte nello sviluppo delle cellule tumorali o nella crescita del tumore. Altri rallentano la crescita delle cellule del cancro al seno che si ingrandiscono in risposta all'ormone estrogeno. Questi farmaci agiscono bloccando l'effetto degli estrogeni. Altri ancora prendono di mira il sistema vascolare e bloccano lo sviluppo dei vasi sanguigni che contribuiscono ad alimentare le cellule tumorali.
Questi farmaci rappresentano uno sviluppo entusiasmante per un paio di motivi. In primo luogo, il fatto di colpire un processo cellulare che è andato storto consente al trattamento di intervenire direttamente sul processo molecolare che ha contribuito allo sviluppo del cancro. In secondo luogo, questi trattamenti hanno un effetto molto minore sulle cellule normali, non cancerose. Ciò comporta di solito meno effetti collaterali rispetto alla tipica chemioterapia.
Qual è la seconda tendenza?
Il trattamento del tumore al seno è molto più personalizzato rispetto al passato, e siamo in grado di personalizzare il trattamento di una donna in base alla composizione genetica delle sue cellule tumorali. Forse sembra ovvio, ma quello che stiamo scoprendo è che non tutti i tumori al seno sono uguali.
I geni specifici di queste cellule possono dirci come crescerà il tumore, quanto è probabile che si ripresenti e, in generale, come si comporterà. Queste informazioni aiutano a definire il trattamento: ad esempio, quanto essere aggressivi con la chemioterapia, o anche quali pazienti hanno davvero bisogno della chemioterapia e quali no.
Le donne sentono molto parlare dei benefici di una dieta a basso contenuto di grassi e dell'esercizio fisico, e le voci popolari invitano a evitare sostanze chimiche come quelle contenute negli antitraspiranti. Cosa ne pensa delle strategie di prevenzione del cancro al seno?
Per alcuni tipi di cancro sappiamo quali sono i principali fattori di rischio. Per esempio, sappiamo che il fumo è direttamente associato al cancro ai polmoni, alla vescica, alla testa e al collo, al collo dell'utero e al pancreas.
Ma per il tumore al seno non abbiamo fattori di rischio così chiari; anzi, la maggior parte di essi sono piuttosto deboli, come il fatto di avere avuto figli o l'età della prima gravidanza, il peso e la quantità di alcol bevuta. Essi aumentano solo di poco il rischio di ricevere una diagnosi di tumore al seno. Per la maggior parte delle donne non si sa bene perché si sviluppi un tumore al seno.
Tuttavia, un fattore di rischio diverso è l'ereditarietà. È chiaro che le donne che hanno una forte storia familiare di cancro al seno o alle ovaie hanno un rischio maggiore di sviluppare a loro volta il cancro al seno.
E ora sappiamo che ci sono almeno due geni specifici associati a entrambi i tumori: BRCA1 e BRCA2.
Il buon senso suggerisce che abitudini come fare più esercizio cardiovascolare e mangiare più frutta e verdura fanno bene alla salute generale di tutti. Ma non è chiaro se evitare la carne rossa, seguire una dieta completamente vegetariana, bere vino rosso, mangiare soia o evitare la soia, o azioni simili, possa ridurre le probabilità di ricevere una diagnosi di cancro al seno.
Prima ha menzionato i geni, e certamente BRCA1 e BRCA2 sono oggetto di notizie. Inoltre, di tanto in tanto vedo studi che esaminano altri geni che possono o meno predisporre le donne al cancro al seno, o che possono indicarne un tipo più aggressivo. Alla luce di ciò, le donne dovrebbero sottoporsi a test genetici o essere più proattive nel conoscere il proprio profilo genetico?
Non proprio, perché i fattori di rischio ereditari del cancro al seno rappresentano probabilmente solo il 5-10% dei casi. Tuttavia, la consulenza genetica può essere utile per le donne che hanno diversi parenti che hanno avuto un tumore al seno o alle ovaie; o per le donne che provengono da famiglie in cui il tumore al seno colpisce in età molto precoce, in genere prima dei 40 anni; o per le donne che hanno avuto tumori al seno e alle ovaie: tutti questi fattori potrebbero segnalare un possibile rischio ereditario.
E le mammografie? Gli esperti dicono che sono la migliore diagnosi che abbiamo, anche se non tutti concordano sulla loro efficacia.
La mammografia è uno strumento straordinariamente efficace. Detto questo, non è uno strumento perfetto, ed è qui che risiede la controversia. Anche se è il miglior strumento di screening di cui disponiamo, in alcune donne può ancora mancare il cancro al seno. E in altre donne la mammografia può indicare qualcosa di anormale, ma ulteriori esami dimostrano che non c'è nulla di cui preoccuparsi. Così alcune donne si sottopongono a ciò che alcuni considerano un esame non necessario, compresa un'eventuale biopsia.
Si discute anche su quali donne potrebbero aver bisogno di qualcosa di più di una mammografia. Per esempio, alcune donne hanno un tessuto mammario denso, che rende più difficile individuare un tumore con uno screening mammografico.
Tuttavia, il mio parere è che non c'è dubbio che le donne dovrebbero sottoporsi a mammografie regolari a partire dai 40 anni. Non c'è dubbio che la diminuzione negli ultimi decenni dei tassi di mortalità per cancro al seno negli Stati Uniti e nell'Europa occidentale sia dovuta in gran parte a programmi di salute pubblica come la mammografia diffusa.
Le notizie sul fronte dello screening in questo momento stanno cercando di capire chi ha bisogno di ulteriori test e quali test dovremmo fare. L'esame più discusso è la risonanza magnetica, una tecnica molto sensibile che consente al radiologo di esaminare più dettagliatamente il tessuto mammario, per individuare anomalie più piccole che potrebbero essere difficili da vedere o nascoste da una mammografia.
Tuttavia, anche se la soglia per ordinare una risonanza magnetica si è abbassata, non tutte le donne ne hanno bisogno.
Alla luce di queste nuove terapie mirate, di un trattamento individualizzato e di uno screening diffuso, dove pensa che si possa arrivare nel prossimo futuro? E una cura per il cancro al seno?
Posso dirle dove spero di essere. Per quanto riguarda la cura, a volte le persone immaginano di avere un proiettile magico, una superpillola o qualche altro trattamento che faccia scomparire il cancro. Finora questo si è rivelato elusivo.
Penso che nei prossimi anni e decenni continueremo a mettere a punto trattamenti ancora più specifici e personalizzati per ogni donna a cui viene diagnosticato il cancro al seno. Ciò significa che alcune donne saranno sottoposte a meno trattamenti, altre a più.
Inoltre, continueremo a fare progressi sui trattamenti che hanno meno effetti collaterali. E credo che scopriremo di più sui fattori di rischio per il cancro al seno e sul comportamento dei tumori: entrambi possono portare a una riduzione dell'incidenza.
Ovviamente, la diagnosi precoce è fondamentale e richiede strumenti più sensibili di quelli di cui disponiamo attualmente. Spero che si possano sviluppare tecniche sempre più sensibili per individuare il cancro al seno il più precocemente possibile.
Passiamo al cancro alle ovaie, difficile da diagnosticare e quindi più letale. Cosa stanno studiando i ricercatori nella lotta contro il cancro ovarico?
Hai ragione. È rimasto un tumore più letale per due motivi: Uno, non abbiamo avuto una buona diagnosi precoce e due, i nuovi trattamenti sono stati lenti a svilupparsi. Ma ora sappiamo che somministrando farmaci chemioterapici direttamente nel rivestimento dell'addome possiamo colpire più da vicino l'origine del tumore e anche i punti in cui è probabile che si diffonda. I dati emergenti suggeriscono anche che nuovi farmaci, come quelli contro l'angiogenesi, potrebbero essere utili per il trattamento del tumore ovarico, e questa è un'area di indagine clinica attiva. Questi farmaci sostanzialmente affamano il tumore bloccando l'afflusso di sangue e privando le cellule di ossigeno e nutrienti.
Naturalmente, ora abbiamo un consenso sui segni precoci del cancro ovarico, che sono sottili e possono non indicare affatto il cancro. Il valore principale è quello di aumentare la consapevolezza della malattia e non di spaventare le donne.
Abbiamo ancora bisogno di un buon strumento per individuare più precocemente questo tumore. Il National Cancer Institute sponsorizza da tempo studi di diagnosi precoce per il cancro alle ovaie (oltre che alla prostata e al collo dell'utero). I ricercatori stanno studiando uno screening tramite ultrasuoni o un esame del sangue specifico, per cui i risultati di questi studi potrebbero un giorno portare a una diagnosi più precoce.
E il cancro al collo dell'utero? Il recente vaccino HPV sembra essere la più grande novità in campo oncologico degli ultimi anni. È d'accordo?
Assolutamente sì. Il vaccino contro l'HPV [papillomavirus umano] è un'innovazione straordinaria perché è il primo vaccino mirato contro la causa effettiva di un tipo specifico di cancro. I decessi per cancro al collo dell'utero negli Stati Uniti sono relativamente poco frequenti, anche se questo non è vero in altre parti del mondo. Tuttavia, il cancro del collo dell'utero è un ottimo esempio di come la prevenzione possa aiutare. Prima del vaccino, lo strumento di prevenzione numero uno era il Pap test. E, come la mammografia per il cancro al seno, la diminuzione dei decessi per cancro al collo dell'utero è dovuta alla diffusione del Pap test, che individua precocemente le alterazioni precancerose.
Sappiamo che il cancro al collo dell'utero è una malattia a trasmissione sessuale, attraverso la trasmissione del papillomavirus umano, responsabile della maggior parte dei casi di cancro al collo dell'utero. È causato anche dal fumo. Quindi ora le donne possono fare ancora di più per prevenire questo tumore. Possono smettere di fumare, esercitare un'attenta valutazione delle attività sessuali, sottoporsi regolarmente a pap test e sottoporsi al vaccino.
Attualmente il vaccino è raccomandato per le bambine di 9 anni e per le donne fino a 26 anni che non l'hanno ricevuto da giovani. Il vaccino è efficace solo prima che una donna sia infettata dall'HPV, motivo per cui è raccomandato alle ragazze e alle giovani donne. Il vaccino è in fase di studio anche per le donne più grandi e per i ragazzi. Mi aspetto una diminuzione significativa dei casi di cancro al collo dell'utero tra 20 anni.
Il cancro dell'utero è il tumore più comune dell'apparato riproduttivo femminile, ma non se ne sente parlare troppo spesso. Quali sono le sue prospettive per questo tumore?
È una malattia tipica delle donne anziane e la maggior parte dei casi viene curata con un'isterectomia. Abbiamo assistito a un calo dell'incidenza, dovuto in gran parte a una maggiore consapevolezza e a una diagnosi più precoce. Un altro fattore è che meno donne assumono la TOS [terapia ormonale sostitutiva], un tempo un trattamento molto comune per i sintomi della menopausa. Alla luce di tutto ciò, mi aspetto che la diminuzione del cancro all'utero continui negli anni a venire.
Abbiamo assistito a un calo dei casi di cancro al seno, ma allo stesso tempo sappiamo che un numero minore di donne si sottopone a mammografie. Il pubblico sembra anche essere più consapevole dei tumori del collo dell'utero e delle ovaie. In generale, qual è la prognosi dei tumori femminili per il futuro?
La nostra migliore speranza è la diagnosi precoce. Abbiamo visto come questa abbia fatto un'enorme differenza con il cancro al seno. Se riusciamo a sviluppare altri strumenti di diagnosi per altri tumori, le prospettive per tutti saranno molto migliori. Questa è la mia migliore ipotesi per il futuro.
Biografia: Harold J. Burstein è professore assistente di medicina presso la Harvard Medical School e oncologo medico presso il Breast Oncology Center del Dana-Farber Cancer Institute di Boston. Fa parte del National Comprehensive Cancer Network Breast Cancer Panel, del Cancer and Leukemia Group B (CALGB) Breast Committee e di diversi gruppi di lavoro sul cancro al seno dell'American Society of Clinical Oncology.
Pubblicato originariamente nel numero di settembre/ottobre 2007 di doctor the Magazine.
