Il medico discute le attuali raccomandazioni per la mammografia e come capire meglio quando iniziare gli screening mammografici.
Ogni anno? Ogni due anni? Non prima dei 50 anni? Una volta compiuti i 40 anni? La vera raccomandazione di screening mammografico può alzarsi in piedi?
Se siete donne che si avvicinano ai 40 anni, è probabile che vi sia stato detto di prepararvi alla prima mammografia di screening intorno al vostro compleanno e di sottoporvi successivamente a una mammografia ogni anno (in alcuni casi, ogni due anni). (Naturalmente, questo vale solo per le mammografie di routine; i noduli al seno richiedono sempre una mammografia e/o altri esami per iniziare a diagnosticare se si tratta di cancro al seno).
Ma nel novembre 2009, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ha aggiornato le sue raccomandazioni di screening e ha affermato che le donne a rischio medio di cancro al seno potrebbero aspettare fino all'età di 50 anni per iniziare a sottoporsi a mammografie e poi effettuare il follow-up solo ogni due anni, anziché annualmente.
Queste nuove linee guida hanno scatenato un acceso dibattito all'interno della comunità medica e non sono in linea con la maggior parte delle altre raccomandazioni sulle mammografie fornite dalle principali organizzazioni mediche.
Il dibattito è tuttora in corso e molte donne non sanno quando programmare la mammografia.
"Le argomentazioni scientifiche si susseguono e nel frattempo le donne, in un certo senso, si trovano nel mezzo", afferma Len Lichtenfeld, MD, vice direttore medico dell'American Cancer Society.
Il vostro medico può aiutarvi a scegliere tra le varie opzioni. Ecco le informazioni necessarie.
Cambiare la storia
La revisione delle linee guida dell'USPTF per lo screening mammografico ha segnato un cambiamento radicale rispetto alle raccomandazioni formulate da quasi tutte le principali associazioni mediche, tra cui l'American Cancer Society, l'American Medical Association e l'American College of Obstetrics and Gynecology.
Sebbene alcune organizzazioni fossero più flessibili riguardo alla frequenza dello screening - in alcuni casi era accettabile ogni uno o due anni - in precedenza si consigliava alle donne di iniziare lo screening mammografico all'età di 40 anni. Questa era anche la posizione della Task Force nel 2002, l'ultima volta che si è pronunciata sull'argomento prima del 2009.
Ciò che è cambiato fondamentalmente nel 2009 è che la USPSTF si è espressa contro la mammografia di screening di routine nelle donne di età compresa tra 40 e 49 anni. Al contrario, ha dichiarato che la decisione di sottoporsi a mammografie di screening di routine prima dei 50 anni dovrebbe essere "individuale e tenere conto del contesto del paziente, compresi i suoi valori riguardo a benefici e danni specifici".
Tuttavia, è stato ampiamente riportato che l'USPSTF era contraria allo screening per le donne con un rischio medio di cancro al seno tra i 40 e i 49 anni. Non era così, afferma Diana Petitti, MD, professore di informatica biomedica all'Arizona State University e vicepresidente del comitato USPSTF del 2009.
Secondo Petitti, la raccomandazione vera e propria non è stata comunicata bene. "La decisione sull'età in cui iniziare a sottoporsi allo screening a 40, 42, 44, 48 anni, dovrebbe essere più personalizzata", afferma, piuttosto che il compimento del 40° anno di età di una donna faccia scattare automaticamente l'autorizzazione del medico a sottoporsi a una mammografia.
Le altre raccomandazioni dell'USPSTF prevedevano mammografie semestrali, anziché annuali, per le donne di 50-74 anni. Inoltre, secondo la task force, non ci sono prove sufficienti per valutare con precisione i benefici e gli svantaggi di mammografie regolari per le donne di età superiore ai 75 anni.
Il problema delle statistiche
La disputa su quando le donne dovrebbero iniziare lo screening del cancro al seno deriva da un disaccordo sul processo utilizzato dalla task force per giungere alle sue conclusioni. La task force si è basata su un sofisticato modello computerizzato piuttosto che su studi clinici randomizzati sulla vita reale per determinare il numero di tumori al seno che vengono diagnosticati e trattati nelle donne di età compresa tra i 40 e i 49 anni.
Lichtenfeld afferma che le conclusioni raggiunte da più istituzioni che hanno utilizzato lo stesso modello erano diverse. "Quindi l'affidabilità di questo modello per prendere una decisione clinica, in particolare quando abbiamo a disposizione dati provenienti da studi reali, non ci è sembrata pronta per la prima serata", afferma.
Phil Evans, medico, rappresentante della Society of Breast Imaging e direttore del Center for Breast Care dell'University of Texas Southwestern Medical Center, concorda con Lichtenfeld.
"Una delle ipotesi fatte dalla task force era che la riduzione della mortalità tra i 40 e i 49 anni fosse del 15%, mentre sappiamo da studi reali... che il numero è più vicino al 30%, il doppio di quello utilizzato nella loro modellizzazione. È una differenza enorme nel numero di vite salvate", afferma.
All'epoca la task force aveva riconosciuto che la mammografia riduceva i decessi delle donne tra i 40 e i 49 anni", afferma Lichtenfeld. "Tuttavia, abbiamo detto allora, e credo sia giusto ripeterlo oggi, che la task force non riteneva che fossero state salvate abbastanza vite per le donne in quella fascia d'età, perché il cancro al seno è più comune con l'avanzare dell'età".
L'American Cancer Society, afferma Lichtenfeld, non è d'accordo e continua a raccomandare lo screening mammografico di routine per le donne dai 40 anni in su.
I danni di troppi test
Una delle questioni centrali su cui l'USPSTF ha basato le sue raccomandazioni riguarda i danni che possono derivare dai test mammografici: danni psicologici, esami di imaging e biopsie non necessari e risultati mammografici falsi positivi in cui alla paziente viene detto che potrebbe esserci un cancro, mentre in realtà non esiste. I risultati falsi positivi sono più comuni nelle donne di età compresa tra i 40 e i 49 anni che nelle donne più anziane.
"Hanno detto che ritenevano che il rischio di danni derivanti da ulteriori procedure fosse superiore al beneficio di salvare vite umane", dice Lichtenfeld a proposito del ragionamento della Task Force di ritardare la mammografia.
Il fatto è che con l'avanzare dell'età delle donne, i risultati falsi positivi della mammografia diminuiscono. Ciò è dovuto principalmente al fatto che la densità del seno di una donna tende a diminuire con l'età, rendendo più facile l'individuazione del cancro.
"Con l'avanzare dell'età è più probabile che un determinato test sia [veramente] positivo", afferma Petitti. Una donna di 40 anni a cui viene chiesto di tornare per esami di controllo a causa di una mammografia positiva ha una probabilità su 10 di avere effettivamente un cancro.
Ma gli esperti dicono che le donne capiscono che la mammografia ha dei limiti e vogliono comunque sottoporsi allo screening per il cancro al seno.
"La maggior parte delle donne con cui si parla preferirebbe passare attraverso questo processo e scoprire qualcosa in anticipo piuttosto che aspettare", dice Evans. "A nessuno piace avere un falso positivo, ma fa parte di ciò che si deve fare per trovare precocemente il cancro al seno".
Diagnosi precoce
Sia Evans che Lichtenfeld affermano che gli screening annuali, piuttosto che semestrali, sono particolarmente importanti per le donne di 40 anni, perché il cancro tende a crescere più velocemente e in modo più aggressivo nelle donne più giovani.
La task force governativa ha riscontrato un beneficio nello screening ogni due anni, in quanto riduce il numero di risultati falsi positivi. "Ci siamo chiesti quale fosse il rapporto rischio/beneficio tra gli intervalli di un anno e di due anni e il compromesso sembrava essere favorevole", afferma Petitti.
Ma Lichtenfeld contesta l'analisi della task force. La task force ha preso in considerazione il numero di donne che devono essere sottoposte a screening per salvare una vita, ma non il numero di anni di vita salvati. "Se si scopre un tumore al seno in una giovane donna e le si salva la vita, le restano altri anni di vita davanti. Se avessero utilizzato questa analisi, la [task force] sarebbe potuta giungere a una conclusione diversa", afferma.
La legge federale di riforma sanitaria ha inserito la mammografia nell'elenco dei servizi di prevenzione, che obbligano i piani assicurativi a coprire l'esame ogni anno senza alcun costo aggiuntivo. Le raccomandazioni della task force del 2002, secondo cui le donne dovrebbero iniziare a sottoporsi a mammografia all'età di 40 anni con cadenza annuale, sono state utilizzate dal governo per scrivere la legge.
Gli esperti medici esprimono il timore che prima o poi queste nuove raccomandazioni vengano adottate, minacciando la capacità delle donne di accedere allo screening annuale del cancro al seno a 40 anni e di pagarlo. Tuttavia, non vi è alcuna indicazione che il governo intenda smettere di richiedere agli assicuratori la copertura totale dei costi delle mammografie per le donne di questa fascia d'età.
Il bilancio
A questo punto, le raccomandazioni della task force sono in contrasto con la maggioranza delle altre principali associazioni mediche. La maggior parte di questi gruppi raccomanda alle donne di iniziare a sottoporsi a mammografie di routine all'età di 40 anni e di farlo ogni anno.
Alla fine, dice Petitti, la distanza tra la task force e tutti gli altri non è così ampia. "C'è più accordo che disaccordo", afferma. "La task force non afferma che la mammografia non ha alcun beneficio nelle donne di età inferiore ai 50 anni, ma solo che la decisione di iniziare non dovrebbe essere automatica solo perché si compiono 40 anni".
Evans ha una posizione più decisa. "È molto chiaro che la mortalità si riduce se si esegue una mammografia di screening annuale", afferma. "Anche le donne di 40 anni ottengono una riduzione del 30% della mortalità per [cancro al seno]. Una riduzione del 30% della possibilità di morire di cancro al seno è un buon affare".
