Una revisione delle cure prestate ai neonati e alle madri deceduti in due ospedali del Regno Unito ha rilevato ripetute carenze nella qualità delle cure e nella governance nell'arco di due decenni.
Rapporto: Le carenze degli ospedali britannici hanno causato la morte di 200 neonati
Di Peter Russell
31 marzo 2022 C Più di 200 neonati sono morti in un paio di ospedali britannici e un'indagine ha rilevato che la colpa è probabilmente di un fallimento nell'assistenza alla maternità.
Una revisione dell'assistenza ai neonati e alle madri deceduti presso lo Shrewsbury and Telford NHS Hospital Trust ha riscontrato ripetute carenze nella qualità dell'assistenza e della governance nell'arco di due decenni.
Il rapporto, che ha esaminato casi che hanno coinvolto 1.486 famiglie e 1.592 incidenti tra il 2000 e il 2019, ha anche identificato ripetute mancanze nel monitorare efficacemente l'assistenza fornita.
La revisione indipendente dei servizi di maternità suggerisce che 131 dei 498 nati morti in questo periodo avrebbero potuto essere evitati se fossero state fornite cure migliori. Ci sono stati altri 17 casi di morte neonatale, 10 casi di paralisi cerebrale/danni al cervello e due casi di danni cerebrali causati dalla mancanza di ossigeno, in cui l'assistenza è stata carente.
Su 12 decessi materni esaminati, sono stati identificati nove casi in cui l'assistenza ricevuta ha suscitato preoccupazioni significative o gravi.
Spesso i decessi non sono stati indagati
Il rapporto ha anche rilevato che il 40% dei 168 nati morti e il 43% dei 77 decessi neonatali avvenuti in questo periodo non sono stati indagati dal Servizio sanitario nazionale.
Il rapporto ha rilevato che in diverse occasioni il NHS Trust ha incolpato le madri per la morte o le lesioni dei loro figli e che i funzionari hanno talvolta incolpato le madri per le loro stesse morti.
Louise Barnett, amministratore delegato del Trust, ha definito i risultati "profondamente angoscianti" e ha offerto "scuse di tutto cuore" alle persone colpite.
Il Nursing and Midwifery Council ha definito le mancanze "spaventose".
Personale insufficiente e carenze nella formazione
L'indagine è iniziata nel 2017, quando l'allora ministro della Salute Jeremy Hunt ha iniziato a indagare su 23 decessi avvenuti negli ospedali. Da allora, molte altre famiglie si sono fatte avanti. I risultati provvisori pubblicati nel dicembre 2020 si basavano su una revisione di 250 casi in cui le famiglie avevano condiviso con gli investigatori "l'opprimente dolore e la tristezza che non li abbandona mai".
Nel rapporto finale, le ragioni delle mancanze erano chiare, hanno detto i funzionari: "Non c'era abbastanza personale, mancava una formazione continua, c'era una mancanza di indagini efficaci e di governance presso il Trust, e una cultura di non ascolto delle famiglie coinvolte".
"Le carenze nell'assistenza si ripetevano da un incidente all'altro", ha dichiarato l'ostetrica senior Donna Ockenden, che ha condotto l'indagine. "Per esempio, un monitoraggio inefficace della crescita fetale e una cultura di riluttanza a praticare il parto cesareo hanno fatto sì che molti bambini morissero durante il parto o poco dopo la nascita. In molti casi, la madre e i bambini sono rimasti affetti da patologie che durano tutta la vita a causa delle cure e dei trattamenti ricevuti".
In una conferenza stampa, Ockenden ha dichiarato che gli investigatori erano "profondamente preoccupati" per il fatto che le famiglie continuassero a contattare la squadra con le notizie che volevano condividere.
Scuse di tutto cuore
In risposta al rapporto, Louise Barnett del Trust ha dichiarato: "Il rapporto di oggi è profondamente angosciante e, a nome di tutto il Trust, offro le nostre più sentite scuse per il dolore e l'angoscia che sono stati causati".
La Barrett ha dichiarato che il Trust si assume la piena responsabilità delle nostre mancanze.
Ha dichiarato che il Trust ha attuato tutti i cambiamenti suggeriti dall'indagine.
Sappiamo che abbiamo ancora molto da fare per garantire il più alto standard di assistenza possibile alle donne e alle famiglie che assistiamo", ha dichiarato.
