I medici transgender mettono in guardia sulle cure per l'affermazione del genere nei giovani

Di Alicia Ault

29 novembre 2021 -- I principali esperti di medicina transgender accusano gli attivisti trans di aver messo a tacere le loro preoccupazioni sulla qualità delle valutazioni di adolescenti e giovani adulti con disforia di genere.

Mentre i medici che hanno lanciato l'allarme affermano che la salute dei giovani è la loro principale preoccupazione, gli attivisti temono che un'aperta messa in discussione della situazione possa alimentare la legislazione anti-trans che sta attraversando la nazione e stigmatizzare ulteriormente i giovani trans.

Altri concordano sul fatto che sia giunto il momento di esaminare più da vicino il modello di "assistenza di genere", ampiamente sostenuto, e la qualità delle cure erogate, ma ritengono che ciò debba avvenire nelle aule accademiche, non attraverso la stampa laica o i social media.

L'ultima schermaglia è stata innescata dai commenti di Marci Bowers, MD, presidente eletto dell'Associazione professionale mondiale per la salute transgender, e di Erica Anderson, PhD, presidente dell'Associazione professionale statunitense per la salute transgender.

I commenti hanno suscitato polemiche per la loro affermazione che alcuni adolescenti sperimentano quella che è stata definita disforia di genere "a insorgenza rapida". Il termine è stato coniato per la prima volta nel 2018 dalla ricercatrice Lisa Littman, MD, MPH, presidente dell'Institute for Comprehensive Gender Dysphoria Research.

Tuttavia, molti ricercatori riconoscono il fenomeno che descrive: Un enorme aumento nel mondo occidentale di adolescenti e giovani adulti che improvvisamente esprimono un'identità transgender, apparentemente all'improvviso, quando in precedenza non c'era stata alcuna indicazione di disagio con il proprio sesso biologico.

Questo fenomeno è stato chiamato anche disforia di genere tardiva o adolescenziale. È diverso dalle precedenti descrizioni della disforia di genere, che veniva osservata principalmente nei bambini più piccoli.

Avremo più giovani adulti che si pentiranno... di questo processo

Nei loro commenti, Bowers e Anderson (entrambi transgender) criticano la qualità delle valutazioni e delle cure per i bambini e gli adolescenti che sperimentano la disforia di genere.

La Anderson, psicologa clinica, ha affermato che "a causa di alcune delle - le chiamerò semplicemente 'sciatte' - cure sanitarie, avremo più giovani adulti che si pentiranno di aver affrontato questo processo".

In un'intervista, la Anderson afferma di essere convinta dei suoi commenti. "Sono preoccupata che ci siano alcuni... fornitori di salute mentale e medici che non osservano gli standard di cura (ufficiali) e che potrebbero essere meno qualificati per fornire assistenza".

Una delle cose "approssimative" di cui è stata testimone è che gli operatori "credono che l'approccio affermativo di genere consista semplicemente nel prendere ciò che dicono i bambini e nel farlo".

L'approccio "affermativo di genere" per i bambini con disforia di genere significa cose diverse a seconda dell'età. Nel caso di bambini che non sono ancora entrati nella pubertà, questo potrebbe includere la prescrizione dei cosiddetti "bloccanti della pubertà" per ritardare la pubertà naturale. Si tratta di farmaci che bloccano gli ormoni che avviano la pubertà, autorizzati per l'uso nella pubertà eccessivamente precoce (precoce) nei bambini, così come per il cancro alla prostata negli uomini.

Non sono stati autorizzati per l'uso nei bambini con disforia di genere, quindi qualsiasi uso di questo tipo è cosiddetto off-label. In altre parole, la FDA non ha approvato questi farmaci per l'uso nella disforia di genere.

Dopo il blocco della pubertà, o nei casi in cui gli adolescenti hanno già subito la pubertà naturale, il passo successivo è l'inizio degli ormoni "cross-sex". Quindi, per una ragazza (femmina) che vuole passare al sesso maschile, si tratta di testosterone per tutta la vita, mentre per un maschio che vuole diventare femmina, si tratta di estrogeni per tutta la vita. Anche in questo caso, l'uso di questi ormoni nei transgender è off-label e non è approvato dalla FDA.

Molti di questi individui decidono anche di sottoporsi a un intervento chirurgico, anche se di solito ciò avviene quando sono legalmente adulti (a partire dai 18 anni). Nel caso delle femmine in transizione verso il maschio, l'intervento chirurgico comporta una doppia mastectomia - spesso chiamata "chirurgia superiore" dalle persone transgender - per rimuovere i seni e dare al torace l'aspetto di un maschio. I ragazzi che desiderano passare al sesso femminile possono sottoporsi a protesi mammarie, anche se in molti casi gli estrogeni provocano la crescita di una quantità sufficiente di tessuto mammario.

La cosiddetta "chirurgia del sedere" è più complessa. Per i maschi in transizione verso la femmina, prevede la rimozione dei testicoli e la rotazione del pene all'interno, per formare una "neo-vagina". Per la transizione da femmina a maschio, invece, può comportare l'isterectomia, l'asportazione delle ovaie e una procedura complessa e in più fasi chiamata falloplastica, che prevede l'asportazione di una grande quantità di pelle, di solito dal braccio, per creare una protuberanza carnosa a forma di pene.

Un'adeguata valutazione della disforia di genere richiede un'analisi completa di ogni giovane, del suo percorso e di un profilo medico e psicologico, sottolinea Anderson.

"Comportarsi semplicemente come se un bambino fosse un informatore affidabile in questo campo ma non in quasi tutti gli altri è assurdo", afferma la Anderson.

La Anderson afferma che non sta criticando tutti i fornitori o tutte le cure transgender.

Ma è preoccupata "che nella fretta che alcuni, a mio parere, hanno esercitato per fornire cure di genere ai giovani... alcuni fornitori stiano ignorando ciò che sanno sugli adolescenti, o lo stiano mettendo da parte per il momento al servizio di una cura accelerata che sia di conferma del genere".

"Mi disturba molto, ed è per questo che sto parlando, anche se ho suscitato le ire di alcune persone che pensano che, solo parlando, sto causando problemi", dice Anderson.

La Bowers, chirurgo ginecologico, ha sentito pressioni simili. Nei suoi commenti ha detto: "Ci sono sicuramente persone che cercano di tenere fuori chiunque non sia assolutamente d'accordo con la linea di partito secondo cui tutto dovrebbe essere affermativo e non c'è spazio per il dissenso".

Ha anche detto di non essere "una fan" della somministrazione di bloccanti della pubertà nel pieno della pubertà.

I bloccanti della pubertà impediscono la crescita dei tessuti genitali, il che può rendere più difficili gli interventi chirurgici di affermazione del genere, ad esempio per le transizioni da maschio a femmina, perché se un ragazzo prende i bloccanti della pubertà, il suo pene non è cresciuto fino alle dimensioni di un maschio adulto, il che rende più difficile la formazione di una neo-vagina da esso, dice Bowers. È quello che è successo a Jazz Jennings, il cui percorso di transizione è stato trasmesso in televisione nella serie I Am Jazz.

Bowers teme anche che i bloccanti della pubertà, combinati con gli ormoni cross-sessuali successivi, possano avere un impatto sulla "salute sessuale dei bambini in seguito e sulla loro capacità di trovare l'intimità".

Bowers non ha risposto alle richieste di ulteriori commenti.

Le discussioni dovrebbero svolgersi in ambito accademico, non sui social media o sulla stampa specializzata.

Circa 8 giorni dopo la pubblicazione dei loro commenti, l'USPATH e il WPATH hanno rilasciato una dichiarazione congiunta in cui affermano di sostenere "la cura appropriata dei giovani transgender e di genere diverso, che include l'uso di 'bloccanti della pubertà'" e "l'uso di ormoni per l'affermazione del genere come estrogeni o testosterone".

Le due organizzazioni affermano inoltre di "opporsi all'uso della stampa laica, imparziale o di qualsiasi orientamento o punto di vista politico, come forum per il dibattito scientifico su questi temi, o alla politicizzazione di questi temi in qualsiasi modo".

Jason Rafferty, MD, MPH, autore principale della dichiarazione politica dell'American Academy of Pediatrics del 2018 sull'assistenza ai bambini e agli adolescenti transgender e gender-diverse, ha detto di essere d'accordo sul fatto che le discussioni sul modello di assistenza per l'affermazione del genere dovrebbero svolgersi principalmente tra professionisti.

Ha anche riconosciuto che "i genitori vengono da noi con molta paura e trepidazione per quello che ci aspetta".

I commenti di Bowers e Andersons "hanno fatto leva su alcune di queste paure, ovvero che il futuro dopo le cure per l'affermazione del genere sia davvero spaventoso", afferma Rafferty, pediatra e psichiatra infantile presso la clinica per il genere e la sessualità dell'Hasbro Children's Hospital di Providence, RI.

Tuttavia, afferma che le preoccupazioni espresse da Bowers e Anderson sono "legittime".

I coraggiosi

La Anderson afferma che lei e un'altra psicologa, Laura Edwards-Leeper, PhD, sono tra i pochi disposti a parlare.

Altri hanno soprannominato me e la dott.ssa Edwards-Leeper "le coraggiose", perché siamo disposte a parlare di questi problemi", afferma.

Fino a ottobre la Anderson era psicologa clinica presso la Child and Adolescent Gender Clinic dell'Università della California a San Francisco. Dice di essersi dimessa "per perseguire altre opportunità".

Edwards-Leeper è professore emerito presso la Scuola di Psicologia della Pacific University di Hillsboro, OR, e ha fatto parte della task force dell'American Psychological Association che ha sviluppato le linee guida per il lavoro con i transgender.

Attualmente presiede il comitato per i bambini e gli adolescenti della WPATH.

La Anderson e la Edwards-Leeper sono state criticate per aver parlato delle loro preoccupazioni, sia in una trasmissione di 60 Minutes di maggio che si è concentrata sui detransizionisti (individui che passano al sesso opposto ma poi cambiano idea e "detransizionano"), sia in altri forum.

I due psicologi hanno recentemente presentato un editoriale di opinione al New York Times, ma il giornale lo ha rifiutato.

Anche questo è stato motivo di critica. "Per favore, non parlate con giornalisti anti-trans perché siete arrabbiati perché il NYT ha rifiutato il vostro articolo", ha twittato Jack Turban, MD, qualche settimana dopo la pubblicazione dei commenti originali.

Turban è un ricercatore di psichiatria infantile presso la Stanford University School of Medicine, specializzato nella salute mentale dei giovani transgender, e scrive anche articoli per il New York Times. Non sembra aver twittato direttamente a qualcuno, ma il suo obiettivo sembrava chiaro.

Le cure per l'affermazione di genere sono reversibili?

Rafferty, dell'American Academy of Pediatrics, ritiene che la transizione non sia una "decisione una tantum", in cui "una volta iniziata, sono su questo treno che ha lasciato la stazione e non possono tornare indietro, non possono cambiare nulla". Ai genitori dice: "Questo non è il modello di assistenza di genere".

Il modello prevede che ad ogni visita l'assistenza sia affermativa. "E se qualcosa non sembra affermativo, bisogna rallentare, esplorare", sottolinea Rafferty.

I bloccanti della pubertà possono essere l'approccio giusto all'inizio, ma possono sempre essere interrotti se non sono più la tattica giusta, spiega.

"In fin dei conti, non si tratta di essere transgender, ma di essere sicuri e a proprio agio nel proprio corpo e nella propria identità".

L'Endocrine Society, comunità globale di migliaia di medici di oltre 100 Paesi, afferma che l'American Medical Association, l'APA, la Pediatric Endocrine Society, la European Society of Endocrinology, la European Society for Paediatric Endocrinology e l'AAP "sono allineati con noi sull'importanza delle cure per l'affermazione del genere", che includono i bloccanti della pubertà.

"Essere costretti a sperimentare una pubertà coerente con il sesso registrato alla nascita è estremamente angosciante per molti individui transgender e gender-diverse", afferma la Endocrine Society in un comunicato. Questo, a sua volta, può "comportare un punteggio più alto di problemi psicologici e può aumentare il rischio di commettere suicidio o altri atti di autolesionismo".

Tuttavia, è ampiamente accettato che la maggior parte dei bambini che assumono bloccanti della pubertà progrediranno verso la transizione medica con ormoni intersessuali.

Pertanto, lungi dall'essere reversibili, i bloccanti della pubertà sembrano essere un "percorso a senso unico" verso la transizione medica, dicono i critici.