Lo screening precoce del cancro alla prostata fa più male che bene?

Di Nick Tate

14 dicembre 2021 -- È una questione che da anni divide gli esperti di salute maschile: Gli uomini sani, senza sintomi o storia familiare di cancro alla prostata, dovrebbero sottoporsi subito al test dell'antigene prostatico specifico e al trattamento se viene trovato un tumore?

Gli esperti di salute maschile e gli oncologi dicono che il continuo tira e molla sul test del PSA e sulla sorveglianza attiva ha aumentato la confusione tra gli uomini che si chiedono cosa fare.

I sostenitori del test del PSA di routine affermano che si tratta del miglior strumento di screening nell'arsenale degli oncologi per individuare precocemente il cancro alla prostata, quando è più curabile.

Ma gli oppositori sostengono che spinge molti uomini con una nuova diagnosi a sottoporsi a trattamenti invasivi che possono causare impotenza e incontinenza, anche se fino all'80% ha tumori a basso rischio che non saranno mai pericolosi per la vita. Per loro, dicono, l'opzione migliore è la sorveglianza attiva, in cui i medici monitorano attentamente i pazienti per individuare i segni di avanzamento del tumore prima di trattarlo.

Lo scorso autunno, l'autorevole National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ha riacceso il dibattito, raccomandando la sorveglianza attiva, l'intervento chirurgico o la radioterapia per gli uomini a cui è stato diagnosticato un tumore alla prostata in seguito al test del PSA, dando lo stesso peso a tutti e tre gli approcci.

Dopo una tempesta di critiche, l'NCCN ha invertito la rotta e ora raccomanda che la maggior parte degli uomini con tumore della prostata a basso rischio sia gestita attraverso la sorveglianza attiva come prima opzione terapeutica preferita rispetto alla chirurgia e alle radiazioni.

Le linee guida aggiornate hanno anche ribadito la posizione del gruppo contro il test del PSA di routine per la maggior parte degli uomini come strumento di screening per la popolazione generale, a causa dei suoi limiti ben documentati e del suo potenziale di indurre un sovra-trattamento.

Alcuni oncologi affermano che il dibattito ha eclissato il punto più importante del cancro alla prostata: ogni caso richiede un approccio personalizzato, incentrato sul paziente, ai test e alle cure che le linee guida sullo screening non tengono in considerazione.

Queste linee guida cambiano in continuazione e io ho assistito a molti di questi cambiamenti", afferma David Samadi, medico, oncologo urologo e direttore del reparto di salute maschile del St. Francis Hospital di Roslyn, NY. Ma la cura personalizzata è il modo migliore di procedere.

Secondo Samadi, gli uomini dovrebbero collaborare con il proprio medico per stabilire se e quando sottoporsi al test del PSA, in base al proprio patrimonio genetico e biologico, all'età, all'anamnesi familiare, allo stato di salute generale, allo stile di vita, alla razza, all'origine etnica e ad altri fattori. Qualsiasi percorso di cura del cancro dovrebbe essere affrontato in modo simile, incentrato sul paziente.

Otis W. Brawley, MD, professore di oncologia ed epidemiologia alla Johns Hopkins University, concorda sul fatto che il test del PSA è un importante strumento di screening, ma non dovrebbe sempre portare al trattamento. Gli uomini devono soppesare i rischi e i benefici del test e capire che la maggior parte delle persone a cui viene diagnosticato il cancro alla prostata non deve essere sottoposta a interventi chirurgici, radiazioni o altre terapie.

Data l'incertezza sul fatto che il test del PSA produca più benefici che danni, è fondamentale un approccio ponderato e ampio al PSA, afferma Brawley, citando l'attuale posizione dell'American Urological Association.

I pazienti devono essere informati dei rischi e dei benefici del test prima di intraprenderlo. I rischi di un eccesso di diagnosi e di un eccesso di trattamento devono essere inclusi in questa discussione.

Brawley afferma che la sua posizione sul test del PSA si è evoluta negli ultimi trent'anni, in parte perché la maggior parte degli uomini non viene più trattata di routine in modo aggressivo al primo segno di cancro.

Ero molto contrario allo screening per il cancro alla prostata, soprattutto negli anni '90", afferma. Quindici anni fa, ogni uomo a cui veniva riscontrato un tumore alla prostata localizzato negli Stati Uniti, se la diagnosi veniva fatta di martedì o mercoledì, si sentiva dire che doveva uscire dal corpo entro venerdì, la settimana successiva, letteralmente.

Ora, ci sono aree degli Stati Uniti in cui la metà di tutti gli uomini con cancro alla prostata individuato dallo screening viene tenuta sotto osservazione e la maggior parte di questi uomini non verrà mai trattata per il cancro alla prostata.

Test del PSA: Pro e contro

Il test del PSA misura i livelli ematici dell'antigene prostatico specifico, che possono essere elevati in presenza di un tumore alla prostata, la ghiandola delle dimensioni di una noce che produce il liquido seminale ed è fondamentale per le funzioni sessuali dell'uomo.

Il test è stato introdotto nel 1994 per rilevare l'eventuale presenza di cancro alla prostata, la seconda causa di morte per cancro negli uomini americani. Un livello di PSA inferiore a 4 nanogrammi per millilitro di sangue è considerato normale; quando il livello sale a 6 o più nell'arco di un anno, i medici suggeriscono probabilmente una biopsia per verificare la presenza di un tumore.

Se la biopsia evidenzia la presenza di un tumore alla prostata, i livelli di PSA possono essere utilizzati per determinare lo stadio del tumore, cioè quanto è avanzato. Ai tumori viene anche assegnato un grado, chiamato punteggio di Gleason, che può indicare la probabilità di diffusione. I punteggi Gleason pari o inferiori a 6 sono considerati di basso grado, 7 sono intermedi e da 8 a 10 sono di alto grado.

Ma il test del PSA non è infallibile. Il cancro non è l'unica cosa che può aumentare i livelli di PSA. L'infiammazione, l'infezione e l'ingrossamento della prostata (comune negli uomini sopra i 50 anni) possono causare un aumento del PSA. Quindi non è un predittore di cancro così accurato come, ad esempio, i test genetici per i geni BRCA1 e BRCA2, fortemente legati al cancro al seno (e a un numero molto limitato di tumori alla prostata).

Anche quando il test rivela un tumore, non indica se si tratta di una forma aggressiva di cancro che necessita di un trattamento immediato o se si tratta di un tumore a crescita lenta e a basso rischio che non rischia di essere pericoloso per la vita. In effetti, studi autoptici hanno rilevato che il cancro alla prostata non diagnosticato viene riscontrato in circa un terzo degli uomini di età superiore ai 70 anni che muoiono per altre cause.

Ma non c'è dubbio che il test del PSA abbia aiutato a identificare molti casi di cancro che altrimenti non sarebbero stati scoperti nelle fasi iniziali. La ricerca dimostra che:

• Lo screening del PSA può individuare il cancro circa 6 anni prima rispetto all'esame rettale digitale e 5-10 anni prima che si manifestino i sintomi della malattia.

• Il tasso di mortalità per cancro alla prostata si è ridotto di oltre la metà da quando la FDA ha approvato per la prima volta il test del PSA.

• Nove casi su 10 negli Stati Uniti vengono riscontrati quando la malattia è confinata alla ghiandola (o nelle sue vicinanze), quando quasi tutti gli uomini affetti dalla malattia sopravvivono 5 o più anni.

• Circa 4 uomini su 5 con un PSA elevato, che alla biopsia risultano affetti da cancro, hanno una forma di malattia a basso rischio che difficilmente li ucciderà prima che lo faccia qualcos'altro.

Tuttavia, i dubbi sul test del PSA hanno portato a un ampio dibattito su chi dovrebbe sottoporsi all'esame, a quale età e su come medici e pazienti dovrebbero reagire a un livello elevato.

Non tutti devono essere sottoposti a screening, non tutti quelli che hanno un PSA elevato devono essere sottoposti a biopsia e Dio solo sa che non tutti i malati di cancro alla prostata hanno bisogno di un trattamento aggressivo, ha dichiarato l'urologo di Colorado Springs Henry Rosevear, MD, scrivendo su Urology Times.

Di fronte a queste incertezze, gli uomini devono soppesare consigli contrastanti e confusi sul test del PSA e sulla sorveglianza attiva.

Per esempio:

• L'American Cancer Society raccomanda agli uomini con un'aspettativa di vita di almeno 10 anni di prendere una decisione informata con il proprio medico riguardo al test del PSA. Le discussioni dovrebbero iniziare a 50 anni per gli uomini a rischio medio di cancro, a 45 anni per quelli ad alto rischio (afroamericani e uomini con un padre, un fratello o un figlio a cui è stata diagnosticata la malattia prima dei 65 anni) e a 40 anni per le persone a rischio più elevato (con più di un parente stretto a cui è stato diagnosticato il cancro alla prostata in giovane età).

• Il National Comprehensive Cancer Network non approva lo screening di routine, ma consiglia agli uomini di età compresa tra 45 e 75 anni di discutere i rischi e i benefici dello screening con il proprio medico.

• L'American Urological Association raccomanda agli uomini di età compresa tra i 55 e i 69 anni di valutare i rischi e i benefici dello screening del PSA e sconsiglia il test agli uomini di età inferiore ai 40 anni, a quelli di età compresa tra i 40 e i 54 anni a rischio medio e agli uomini di età superiore ai 70 anni o con un'aspettativa di vita inferiore ai 10-15 anni.

• Nel 2018, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ha rivisto la sua controversa raccomandazione del 2012 contro lo screening del cancro alla prostata e ora consiglia che per gli uomini di età compresa tra i 55 e i 69 anni, la decisione di sottoporsi o meno allo screening dovrebbe essere individualizzata. Per gli uomini di 70 anni e oltre, l'USPSTF raccomanda di non sottoporsi al test del PSA.

Samadi afferma che il monitoraggio dei livelli di PSA e delle tendenze nell'arco di anni o decenni è molto più prezioso di un singolo risultato del test, quando si tratta di valutare il rischio di cancro di un uomo e di come gestirlo al meglio.

Sono un grande sostenitore dello screening del PSA e dico sempre ai pazienti di sottoporsi a un PSA basale all'età di 40 anni, dice. E se è assolutamente normale, si può ripetere ogni 2 o 3 anni.

Ma fin dall'inizio, dice Samadi, è importante capire che un test del PSA elevato, di per sé, non significa necessariamente che un uomo abbia bisogno di un intervento chirurgico, di radiazioni o di altri trattamenti che possono influire sulla sua qualità di vita.

Brawley è d'accordo, e osserva che gli studi dimostrano che una prostatectomia (intervento chirurgico per rimuovere tutta o parte della prostata) comporta un rischio del 40% di impotenza e/o incontinenza urinaria e una probabilità dello 0,5% di morire a causa dell'operazione, mentre le radiazioni pelviche possono provocare irritazione ed emorragia della vescica e dell'intestino.

A un gran numero di uomini che si sottopongono allo screening e a cui viene diagnosticato un tumore alla prostata oggi verrà detto che si tratta di uno dei tumori alla prostata più benigni: sì, è maligno, ma è meno aggressivo, dice. Pertanto, invece di sottoporvi a prostatectomia radicale [o] a radiazioni, vi terremo sotto osservazione.

I progressi dei biomarcatori e della genetica

Negli ultimi anni, i ricercatori hanno lavorato per sviluppare tecniche più raffinate e sofisticate rispetto al test del PSA per aiutare a identificare precocemente i tumori più aggressivi, riferisce James Eastham, MD, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York.

Una di queste è il cosiddetto test 4Kscore, che valuta i livelli di quattro antigeni specifici della prostata per misurare il rischio di avere un tumore aggressivo.

Un altro, chiamato indice di salute della prostata, combina tre misurazioni del PSA per identificare il cancro e aiutare alcuni uomini a evitare la biopsia.

Un terzo test, ExoDx Prostate IntelliScore, esamina i biomarcatori presenti nelle urine per aiutare a prevedere la probabilità di un uomo di avere un cancro alla prostata che si diffonderà e diventerà mortale senza un trattamento immediato.

I ricercatori stanno anche studiando una forma avanzata di risonanza magnetica in grado di rilevare i tumori della prostata a più alto rischio.

Inoltre, altri test e metodi di nuova concezione, alcuni basati su test molecolari e genetici, si stanno rivelando promettenti.

Secondo Samadi, questi test personalizzati di nuova generazione sono strumenti più precisi che vanno oltre il test del PSA per aiutare gli oncologi a prendere decisioni sull'assistenza, la gestione e il trattamento dei loro pazienti.

Maurie Markman, medico oncologo, ritiene che questa nuova serie di test genetici e biomarcatori molecolari rivoluzionerà la terapia del cancro.

Con il passare del tempo, verranno scoperti dei marcatori molecolari che aiuteranno a perfezionare il test [per] prevedere con una precisione molto maggiore i pazienti che svilupperanno un tumore di alto grado o una malattia metastatica, molto meglio del PSA o del punteggio di Gleason", afferma Markman, presidente di medicina e scienza presso i Cancer Treatment Centers of America. Questo è il futuro.

Miglioramenti nel trattamento

Secondo Samadi, alcuni di questi progressi hanno già migliorato la diagnosi del cancro alla prostata e continueranno a farlo.

Allo stesso tempo, però, sono stati fatti grandi miglioramenti nel modo in cui i medici eseguono le biopsie e trattano il cancro con la chirurgia, le radiazioni, la chemioterapia o la terapia ormonale (nota come terapia di deprivazione degli androgeni).

Sono stati fatti passi da gigante nelle tecniche chirurgiche (utilizzando tecniche laparoscopiche e robotiche meno invasive), nella medicina digitale (utilizzando la risonanza magnetica e altre scansioni) e nella radioterapia più mirata. Nel frattempo, sono in corso sperimentazioni cliniche per nuovi farmaci progettati per trattare i fattori genetici che guidano i tumori di tutti i tipi.

Samadi afferma di aver assistito a importanti progressi nel trattamento del cancro alla prostata grazie ai cambiamenti avvenuti nella medicina americana a partire dagli anni Novanta.

Quando stavo facendo il tirocinio, 25-30 anni fa, vedevamo persone che arrivavano con prostate di difficile accesso e facevamo molti interventi chirurgici, chemioterapia, trattamenti ormonali e radiazioni, osserva Samadi. Ma nel corso degli ultimi trent'anni, molte cose sono cambiate, e si dà il caso che siano tutte positive.

Per prima cosa, un PSA elevato non scatena più la reazione istintiva di dover fare una biopsia e cercare un trattamento immediato se si scopre un tumore.

Inoltre, i progressi della tecnologia della risonanza magnetica consentono ai medici di utilizzare la diagnostica per immagini, invece delle biopsie chirurgiche, per valutare i tumori della prostata.

Vent'anni fa, gli urologi eseguivano biopsie casuali in sei o più aree della prostata, in una caccia alle cellule tumorali che spesso richiedeva ai pazienti più interventi.

Oggi, invece, utilizziamo una biopsia più mirata, scopriamo dove si trova la lesione, entriamo direttamente nella lesione e riusciamo a scoprire esattamente qual è il tumore", spiega Samadi. Quindi è meno invasiva, meno dolorosa, più mirata e più intelligente".

Anche le tecniche di radioterapia sono migliorate negli ultimi vent'anni.

Nel 1900 e nei primi anni 2000, le radiazioni all'intero bacino erano comuni e spesso causavano gravi complicazioni. Oggi, invece, è possibile utilizzare tecniche di radiazione più precise, come la terapia CyberKnife e la protonterapia, per erogare fasci di radiazioni minuscoli e mirati alle cellule tumorali, risparmiando i tessuti sani circostanti e riducendo i rischi di complicazioni.

Gli specialisti del cancro sono ottimisti anche per quanto riguarda la promessa di altre terapie ora in fase di sviluppo.

Le prime ricerche hanno scoperto, ad esempio, che le scansioni all'avanguardia dell'antigene di membrana specifico della prostata (PSMA) possono identificare i tumori ad alto rischio. Queste scansioni utilizzano traccianti radioattivi che si attaccano al PSMA, una sostanza che si trova spesso in grandi quantità sulle cellule tumorali della prostata, e sono ora utilizzate in alcuni centri medici.

Un'altra tecnica - chiamata terapia con radioligandi, già approvata all'estero - combina un composto di targeting che si lega ai biomarcatori del cancro per consentire la somministrazione di radiazioni mirate al tumore, lasciando illeso il tessuto sano circostante.

Oltre a questi progressi nelle opzioni terapeutiche, Samadi afferma che l'approccio al trattamento del tumore della prostata, in particolare negli uomini anziani, ha subito un cambiamento radicale. Vent'anni fa, gli uomini di età superiore ai 70 anni non erano considerati buoni candidati all'intervento chirurgico o ad altri trattamenti.

Ma oggi questo concetto non ha più senso, e il motivo è che la medicina è migliorata e vediamo molte persone di 80 e 90 anni, dice.

Per esempio, Samadi dice che alcuni dei suoi pazienti hanno 70 anni e più, sono sani, fisicamente in forma e ottimi candidati per la chirurgia perché probabilmente vivranno ancora molti anni. D'altro canto, tratta pazienti di 50 anni obesi, diabetici e/o con malattie cardiache che probabilmente non trarranno gli stessi benefici dalla chirurgia della prostata.

Guardo i miei pazienti individualmente, dice. Se sono sani e in buona forma fisica e penso che sarebbero un candidato eccellente in sala operatoria sotto la mia cura, allora so che questo ragazzo può essere libero dal cancro con i nostri interventi robotici e con un buon tasso di continenza e una buona funzione sessuale, ecc.

Il risultato è che Poiché un numero maggiore di uomini vive più a lungo con il cancro alla prostata grazie ai miglioramenti della diagnostica, della chirurgia, delle radiazioni e di altri progressi, le decisioni sul trattamento non dovrebbero basarsi solo sull'età, sui risultati del test del PSA o su altre considerazioni legate a singoli fattori.

Un approccio unico per tutti non è un buon piano di trattamento, afferma Samadi. La cura personalizzata è il modo migliore.