Risolvere il problema della salute materna negli Stati Uniti: Segni di speranza?

Di Kathleen Doheny

14 dicembre 2021 -- Negli Stati Uniti, quasi 4 milioni di donne all'anno si preparano a partorire, pregustando la gioia che verrà. Ma per alcune il sogno si trasforma in tragedia. Circa 700 donne muoiono ogni anno durante la gravidanza o nelle settimane successive al parto. Altre 60.000 hanno problemi di salute legati alla gravidanza o al parto.

Le cause di morte variano notevolmente, tra cui emorragie durante la gravidanza o il parto, patologie cardiache e problemi di salute mentale come l'abuso di sostanze e il suicidio dopo il parto.

Secondo i dati del CDC, nel 2019 il tasso di mortalità materna negli Stati Uniti è stato di 20,1 su 100.000 donne, significativamente più alto rispetto al 17,4 su 100.000 registrato nel 2018. Per le donne di colore, il tasso di mortalità materna è più che doppio rispetto a quello complessivo: 44 su 100.000 nel 2019.

"Dobbiamo affrontare il nostro orrendo sistema di assistenza sanitaria materna e anche le disuguaglianze", afferma Laurie Zephyrin, medico, vicepresidente per l'equità sanitaria del Commonwealth Fund, una fondazione che sostiene la ricerca indipendente sui temi dell'assistenza sanitaria. "Si tratta di un problema che necessita di attenzione a livello nazionale da molto tempo".

"Se consideriamo l'insieme, il nostro tasso di mortalità materna è più del doppio di quello di altri 10 Paesi ad alto reddito", afferma.

Per quanto il problema sia preoccupante, i recenti sviluppi hanno acceso la speranza che sia possibile invertire la rotta. Tra questi:

• U.S. News & World Report, noto da tempo per le sue classifiche degli ospedali, ha pubblicato il 7 dicembre la sua prima classifica dei "Migliori ospedali per la maternità", evidenziando le strutture che hanno ottenuto buoni risultati in base a indicatori chiave di qualità. Il rapporto sarà aggiornato annualmente.

• In occasione della prima Giornata d'azione per la salute materna della Casa Bianca, tenutasi il 7 dicembre, la vicepresidente Kamala Harris ha esortato ad agire per ridurre i decessi materni e i problemi di salute legati alla gravidanza, estendendo la copertura post-partum attraverso i programmi Medicaid, tra le altre azioni.

• I Centers for Medicare and Medicaid Services istituiranno una nuova designazione ospedaliera chiamata "Birthing Friendly". Il marchio sarà assegnato alle strutture che partecipano a un programma volto a migliorare i risultati materni e che utilizzano pratiche di sicurezza per le pazienti.

• Il piano Build Back Better proposto dal Presidente Joe Biden include disposizioni sulla salute materna, tra cui 3 miliardi di dollari di nuovi finanziamenti per la salute materna. I fondi serviranno, tra l'altro, a far crescere e diversificare la forza lavoro che si occupa delle donne in gravidanza, a coordinare meglio le cure e a intensificare la ricerca sulla salute materna.

• Gli sforzi in corso al Congresso mirano a risolvere le ampie disparità nella salute materna che colpiscono le donne nere. Indipendentemente dal livello di reddito o di istruzione, le donne nere sono più a rischio di morte materna e di altri problemi di salute rispetto alle donne bianche. Secondo il Commonwealth Fund, una donna nera con un'istruzione universitaria ha un rischio di morte materna più elevato del 60% rispetto a una donna bianca o ispanica che non ha conseguito il diploma di scuola superiore.

Migliori ospedali per la maternità

Per stilare la classifica, U.S. News and World Report ha contattato i 2.700 ospedali statunitensi che offrono servizi di maternità, spiega Ben Harder, capo dell'analisi sanitaria e managing editor della pubblicazione.

Per ottenere il riconoscimento, un ospedale doveva presentare i dati del 2019 e soddisfare gli standard di assistenza alla maternità della pubblicazione. La pubblicazione ha ricevuto risposte da soli 571 ospedali, che rappresentano circa 2 nascite su 5 nel Paese.

Di questi, 237 sono stati identificati come migliori per la maternità.

Per quanto riguarda il motivo per cui il tasso di risposta non è stato più alto, Harder cita l'onere di segnalazione e dice che è comprensibile. È probabile che alcuni ospedali non abbiano avuto a disposizione il personale necessario, soprattutto durante la pandemia, per raccogliere i dati necessari per essere valutati da U.S. News and World Report.

Nelle altre valutazioni, le classifiche si basano sui dati Medicare, "quindi gli ospedali non devono muovere un dito". Si aspetta che un maggior numero di ospedali risponda alle loro future valutazioni dell'assistenza alla maternità.

I valutatori si sono concentrati su cinque misure di qualità, assegnando un punteggio in base al tasso di parti cesarei tra le primipare, al tasso di parti elettivi precoci, al tasso di complicazioni impreviste del neonato, al tasso di allattamento al seno e all'opzione di parto vaginale dopo il cesareo (VBAC).

Un appello all'azione: Espandere la copertura

Parlando alla Giornata d'azione per la salute materna della Casa Bianca, Harris ha detto ai partecipanti: "La sfida è urgente, importante e richiederà tutti noi".

Essere incinta e partorire, ha detto, non dovrebbe comportare rischi così grandi. Si è soffermata sulle disuguaglianze sistemiche nel modo in cui le donne vengono trattate e sul drammatico impatto che la morte materna e i problemi di salute hanno sull'economia.

"Un'economia sana richiede madri e bambini sani", ha detto Harris.

"Prima, durante e dopo il parto, le donne nella nostra nazione muoiono a un tasso più alto rispetto a qualsiasi altra nazione sviluppata nel mondo", ha detto Harris, sottolineando che la ricerca mostra che le donne nere, le native americane e le donne dell'America rurale hanno maggiori probabilità di soffrire.

Secondo la Harris, una delle principali strategie dell'appello all'azione consiste nell'incoraggiare gli Stati a estendere la copertura post-partum alle donne incinte iscritte a Medicaid o al Children's Health Insurance Program (CHIP) dagli attuali 60 giorni a un anno intero. Insieme, questi due programmi coprono oltre il 42% delle nascite nel Paese, quindi l'ampliamento della copertura dovrebbe avere un grande impatto.

I 60 giorni di copertura non sono sufficienti, poiché molti decessi e complicazioni avvengono oltre i 60 giorni dopo il parto, ha detto Harris. La logistica per l'estensione della copertura da parte degli Stati è stata stabilita dall'American Rescue Plan e sarà disponibile entro l'aprile 2022. Alcuni Stati hanno già esteso la copertura post-partum.

Secondo i Centers for Medicare and Medicaid Services, se tutti gli Stati adottassero un'estensione, come propone il Build Back Better Act, il numero di americani che ottengono la copertura per un anno intero dopo il parto raddoppierebbe circa, estendendo la copertura a circa 720.000 persone ogni anno.

Azioni del Congresso

Anche il Congresso si sta occupando del problema. Il Black Maternal Health Momnibus Act del 2021, ad esempio, propone diverse misure, tra cui il miglioramento dell'alimentazione materna, l'ampliamento degli alloggi a prezzi accessibili e l'estensione della forza lavoro materna per includere più doule e ostetriche.

"Per molte donne, le doule sono letteralmente un'ancora di salvezza", ha detto Harris all'evento alla Casa Bianca.

Le doule sono addestrate per offrire alle donne un supporto fisico, emotivo e informativo prima, durante e dopo il parto. Non sono disponibili statistiche affidabili sul loro numero negli Stati Uniti, ma un rapporto del March of Dimes stima che circa 9.000 siano stati inclusi in un database di registrazione nel 2018.

Spiegare e risolvere le disparità

Nessuno è in grado di spiegare con certezza perché le donne di colore, in particolare, corrano un rischio maggiore di morire per complicazioni legate alla gravidanza. Una ragione probabile è l'iniquità sistemica, ha detto Harris, sottolineando che ci sono differenze nel modo in cui le persone vengono trattate in base alla loro identità.

Secondo gli esperti, i pregiudizi intrinseci e inconsci nell'offerta di cure alle donne svolgono un ruolo importante. La formazione potrebbe invertire o ridurre tali pregiudizi. Alcune donne di colore, inoltre, possono avere un accesso minore alle cure, così come le donne di alcune aree rurali.

Secondo Harris, più di 20 aziende e organizzazioni non profit si sono impegnate a investire più di 20 milioni di dollari negli sforzi per la salute materna negli Stati Uniti e più di 150 milioni di dollari a livello globale. Tra i programmi proposti: monitor per l'assistenza a distanza nelle aree rurali, migliori modelli di assistenza per il periodo post-partum e programmi di formazione per gli operatori della salute materna.

Quando le statistiche colpiscono nel segno

Molti di coloro che lavorano per migliorare la salute materna hanno avuto problemi in prima persona o hanno avuto persone care che li hanno avuti.

Jill Arnold, fondatrice della Maternal Safety Foundation di Bentonville, AR, è diventata una sostenitrice dei consumatori dopo aver dato alla luce le sue due figlie, ora adolescenti. Per il primo parto, Arnold racconta di aver subito pressioni all'ultimo minuto per un cesareo. Ha tenuto duro, ha resistito e ha partorito un bambino sano per via vaginale.

Per il suo secondo parto ha scelto un centro nascita accreditato che le ha permesso di avere una doula e un'ostetrica.

"L'assistenza che ho ricevuto è stata la notte e il giorno", dice. "La pressione schiacciante che mi spingeva ad acconsentire a un cesareo non c'era".

Accoglie con favore le informazioni fornite dalla nuova classifica di U.S. News and World Report e le prossime designazioni "Birthing Friendly".

"L'onere della ricerca non dovrebbe ricadere sui pazienti, sui singoli, sulle persone in gravidanza", afferma la Arnold.

Piuttosto, le donne e i loro partner hanno bisogno di informazioni a portata di mano per poter decidere con cognizione di causa come partorire e dove.

La rappresentante degli Stati Uniti Lauren Underwood (D-IL), che ha co-fondato il Black Maternal Health Caucus nell'aprile 2019, insieme alla rappresentante Alma Adams (D-NC), ha scritto un toccante blog sulla rivista Health Affairs per spiegare la sua passione nel migliorare la salute materna.

La sua ex compagna di classe, Shalon Irving, che è diventata un'epidemiologa del CDC, è morta nel febbraio 2017 all'età di 36 anni, solo 3 settimane dopo il parto, quando ha sviluppato complicazioni dovute all'ipertensione.

Nel blog, Underwood cita statistiche e fornisce dettagli sul Black Maternal Health Momnibus Act del 2021, poi conclude il blog, pubblicato nel 2020, con un aggiornamento su come sta la figlia di Shalon, allora di 3 anni, cresciuta dalla nonna. Mentre Soleil è "curiosa, gioiosa e brillante", la nonna ha raccontato a Underwood di essere entrata in una stanza e di aver trovato la bambina che stringeva una foto incorniciata di sua madre.

La domanda della bambina è comprensibile e straziante: Vuole sapere dove si trova la sua mamma.

"La domanda di Soleil è la mia motivazione", scrive Underwood. "Per onorare Shalon e tutte le donne come lei che abbiamo perso, prendiamo l'azione seria e urgente che è necessaria per salvare le nostre mamme".