Marijuana medica: Scontro sulle normative
I medici si trovano di fronte a un dilemma: rischiare di infrangere la legge o rifiutare un potenziale trattamento.
Scritto da collaboratori editoriali del medico Dagli archivi del medico
Si potrebbe dire che è stato come un brutto viaggio. Una mattina del 1997, il medico di famiglia Robert Mastroianni arrivò presto nel suo ufficio di Pollock Pines, in California, e trovò ad attenderlo due agenti della Drug Enforcement Administration. Dopo una breve presentazione, cominciarono a fare domande: Dove aveva studiato Mastroianni? Dove aveva fatto la sua formazione medica? Uno degli agenti ha poi consegnato al medico una copia di una lettera che aveva scritto per raccomandare la marijuana a un paziente. L'agente chiese se Mastroianni avesse effettivamente prescritto l'erba o se l'avesse solo consigliata. Vendeva marijuana ai suoi pazienti? Era consapevole che la marijuana era una droga mortale per la quale non esisteva alcun uso medico?
Mastroianni rimase sbalordito, poi si arrabbiò. Si è rifiutato di rispondere a ulteriori domande senza la presenza di un avvocato. "Molte delle domande degli agenti erano professionalmente offensive", ha scritto in seguito. Peggio ancora, hanno rivelato "una comprensione primitiva e largamente imprecisa della pratica medica". Gli agenti hanno chiesto a Mastroianni il numero DEA, un codice che i medici devono usare quando prescrivono qualsiasi sostanza controllata. Mastroianni ha risposto e gli agenti se ne sono andati, ma non prima di aver inviato un messaggio agghiacciante a Mastroianni e, quando le notizie sulla visita degli agenti antidroga si sono diffuse, a migliaia di medici in tutta la nazione.
Che cosa aveva fatto Mastroianni? Niente che la Proposizione 215 della California - l'iniziativa sulla marijuana medica - non potesse fare. Approvata dagli elettori dello stato come Compassionate Use Act del 1996, la legge permette ai medici di raccomandare la cannabis, ma non di prescriverla, per un'ampia gamma di malattie mediche senza essere "puniti o privati di alcun diritto o privilegio". Inoltre, esenta dal perseguimento penale i pazienti gravemente malati che possiedono o coltivano la droga per il trattamento medico su raccomandazione di un medico. (Gli elettori dell'Arizona hanno approvato una legge simile, poi annullata dai legislatori statali; nessuna delle due autorizzava il trasporto o la vendita di marijuana come medicina). In 20 anni di attività, Mastroianni ha visto circa 50 pazienti usare la marijuana per combattere gli spasmi muscolari e il dolore cronico, nonché la nausea causata dalla chemioterapia. "I pazienti riferiscono che nessun altro farmaco funziona altrettanto bene", ha scritto in una dichiarazione giurata presentata in una causa collettiva.
Le opinioni di Mastroianni non lo collocano certo ai margini della medicina. I medici che curano i pazienti affetti da cancro sanno da tempo che fumare marijuana può alleviare la terribile nausea della chemioterapia, permettendo ai pazienti di mantenere il peso fondamentale per la sopravvivenza. Infatti, un sondaggio condotto dalla Harvard Medical School nel 1991 ha rivelato che il 44% degli oncologi aveva proposto l'uso della marijuana ai propri pazienti.
Anche alcuni funzionari dell'antidroga hanno rotto le righe per sostenere l'uso medico della marijuana. Nel 1988 un giudice amministrativo della DEA scrisse che la marijuana doveva essere classificata come una droga di serie II, sicura per usi limitati. "La marijuana, nella sua forma naturale, è una delle sostanze terapeuticamente attive più sicure conosciute dall'uomo", ha dichiarato. "Ha un uso medico attualmente accettato negli Stati Uniti per il trattamento della nausea e del vomito derivanti dalla chemioterapia". La DEA ha però respinto il suo parere e i recenti tentativi di far riclassificare la marijuana dai tribunali sono falliti.
La maggior parte degli Stati, tuttavia, ha le proprie leggi sulla marijuana e sui medici. Dalla fine degli anni '70, 34 Stati hanno approvato leggi - 24 delle quali sono ancora in vigore - che permettono ai medici di raccomandare la marijuana o di sollecitare la creazione di programmi di ricerca sulla cannabis. Il problema è che le leggi statali sono sostituite da quelle federali e la posizione di queste ultime sull'erba è chiarissima: la marijuana è un farmaco di serie I nell'elenco delle sostanze controllate della DEA, il che significa che "non ha un uso medico attualmente accettato" e non può essere prescritta in nessun caso.
Ciononostante, dopo l'entrata in vigore della legge sull'uso compassionevole, Mastroianni ha scritto lettere per raccomandare la marijuana a tre pazienti gravemente malati. Secondo una fonte vicina al caso, uno di questi pazienti ha mostrato la lettera alla polizia dopo che questa aveva fermato suo figlio e trovato una sigaretta di marijuana nell'auto. La polizia ha consegnato la lettera alla DEA, i cui agenti hanno fatto visita al medico.
"È una cosa molto spaventosa per un medico", dice Stephen N. Sherr, avvocato di San Francisco. "Da un lato, avete l'obbligo di informare i vostri pazienti della vostra conoscenza delle questioni mediche che riguardano il loro caso. Dall'altro, c'è la potenziale responsabilità penale che potrebbe cancellare completamente la vostra carriera. Anche se si vince, affrontare un'azione penale sarebbe un incubo".
Questa paura ha attraversato la comunità medica dopo una conferenza stampa del 1996 in cui lo zar federale della droga Barry McCaffrey ha definito l'iniziativa californiana "uno spettacolo di Cheech e Chong". Lui e il procuratore generale Janet Reno avevano inoltre avvertito che il Dipartimento di Giustizia avrebbe perseguito i medici che avessero raccomandato il farmaco. Ma se l'intento del governo era quello di impedire ai medici di parlare di marijuana, la strategia si è ritorta contro. L'American Medical Association ha subito denunciato l'idea di limitare le conversazioni tra medici e pazienti e il New England Journal of Medicine ha dichiarato in un editoriale che la politica federale era "sbagliata, pesante e disumana". L'autore del pezzo e allora redattore, Jerome Kassirer, M.D., ex professore di Mastroianni alla Tufts University, ha notato l'ipocrisia del governo nel proibire ai medici di prescrivere la marijuana mentre permette farmaci molto più pericolosi come la morfina.
Il contraccolpo medico si è intensificato nel febbraio 1997. Un gruppo di 11 medici guidati da Marcus Conant, professore clinico presso il Centro Medico dell'Università della California a San Francisco ed ex direttore del più grande ambulatorio di AIDS/HIV degli Stati Uniti, ha intentato una causa per impedire ai funzionari federali di punire i medici che consigliano ai pazienti di provare la marijuana.
Il 30 aprile 1997, il giudice federale Fern Smith ha emesso un'ingiunzione preliminare nel caso Conant, autorizzando i medici a proporre l'uso della marijuana per alcune gravi malattie. Nel frattempo, nel marzo 1999 il deputato Barney Frank (D-Mass.) presentò una proposta di legge per rendere la marijuana una droga di serie II, il che significa che, come la morfina, sarebbe stata classificata come una droga "altamente pericolosa", ma con usi medici "limitati". Il disegno di legge avrebbe consentito "la prescrizione o la raccomandazione di marijuana da parte di un medico per uso medico" e avrebbe permesso "la produzione e la distribuzione di marijuana a tale scopo". La proposta di legge di Frank aveva 11 co-sponsor, di cui solo uno repubblicano, il rappresentante Tom Campbell della California. Il disegno di legge è ancora all'esame della sottocommissione per la salute e l'ambiente della Camera e non si prevede che arrivi in aula, dal momento che il Partito Repubblicano si oppone. È la seconda volta che Frank cerca di far approvare una legge del genere.
Le minacce di McCaffrey hanno anche ispirato gli organizzatori di 10 Stati a iniziare la raccolta di firme per misure elettorali simili all'iniziativa della marijuana medica in California. Nel maggio del 1997 l'Associazione Medica della Florida ha chiesto al governo federale di riaprire gli studi clinici sulla marijuana. L'autore dell'iniziativa, l'internista Mark Antony LaPorta, M.D., di Miami Beach, dice di essere stato così "incazzato" dai commenti di McCaffrey che si è seduto e ha scritto la risoluzione. "Non ho mai prescritto marijuana e non posso dire di averla mai consigliata", afferma. "Ma devo poterne parlare in modo che i miei pazienti abbiano tutte le informazioni necessarie".
Alcuni mesi prima, i funzionari federali avevano cercato di fare ammenda con una lettera aperta, datata 27 febbraio, in cui si affermava che nulla impedisce a un medico "di discutere semplicemente con un paziente dei rischi e dei presunti benefici dell'uso della marijuana". Ma la lettera confondeva la questione ripetendo la minaccia di azioni penali se i medici forniscono "dichiarazioni orali o scritte per consentire ai [pazienti] di ottenere sostanze controllate". E molti funzionari delle forze dell'ordine locali non lasciano dubbi sulle loro inclinazioni. "Indagherei su qualsiasi medico che prescrive questa droga illecita, e girerei [il caso] al governo federale chiedendo loro di indagare ed eventualmente perseguire", dice il procuratore della contea di Maricopa, in Arizona, Richard Romley. "Non so se la marijuana sia buona o cattiva. Non mi interessa. Se la comunità scientifica dice che ha delle proprietà benefiche, noi la sosterremo al 100%. Ma non dipende dalla comunità degli elettori".
Visti i rischi legali, perché molti medici continuano a suggerire la marijuana? La risposta è che può fermare la nausea e i conati di vomito che tormentano i pazienti dopo la chemioterapia, nonché arrestare il disastroso calo di peso della sindrome da deperimento dell'AIDS. Secondo Lester Grinspoon, professore clinico associato di medicina alla Harvard Medical School e autore di due libri sull'uso medico della marijuana, il fumo di marijuana può aiutare a ridurre la pressione oculare nei pazienti affetti da glaucoma, a controllare gli spasmi dovuti alla sclerosi multipla e ad alleviare il dolore cronico.
Per i pazienti afflitti da nausea e vomito, alcuni medici prescrivono il Marinol, una versione sintetica legale delts-9 THC (un ingrediente attivo della marijuana). Ma i pazienti spesso si lamentano di essere disorientati con il Marinol, e molti medici dicono che la marijuana fumata agisce più rapidamente e il suo dosaggio è più facile da regolare. "Se si prende troppo Marinol, ci si appisola; un paziente con demenza da AIDS potrebbe cadere dalle scale", dice Conant.
Molti medici sostengono che la soluzione migliore sarebbe che il governo federale permettesse ai medici di consigliare l'uso della cannabis senza timore di sanzioni e che fornisse la marijuana per la ricerca clinica, come fece negli anni '70.
A Boston, Grinspoon riceve le richieste dei medici che sono troppo preoccupati o non conoscono la marijuana per proporla loro stessi. "Dico al paziente: "Il rischio maggiore per lei è il rischio legale"", dice Grinspoon. "Questo mi rende ansioso e rende ansioso il paziente. Ma mi sentirei negligente come medico se non facessi il possibile per ridurre al minimo la sofferenza".
Qualunque sia la decisione del governo federale, Grinspoon non ha intenzione di cambiare la sua pratica. "Ho avuto un figlio malato di leucemia e ho visto con i miei occhi quanto sia stato utile per affrontare la nausea che aveva con la chemioterapia", dice. Il figlio di Grinspoon è morto, ma il ricordo di lui che mangiava un panino al sottomarino dopo la chemioterapia - e lo manteneva - è un ricordo che suo padre non dimenticherà mai.
"So meglio di qualsiasi funzionario federale cosa è meglio per i miei pazienti e se la marijuana può aiutarli", dice. "Non ho intenzione di farmi dire da quella gente come praticare la medicina".
Beatrice Y. Motamedi è una scrittrice e redattrice pluripremiata, specializzata in salute e medicina. I suoi lavori sono apparsi, tra l'altro, su Newsweek, Wired, Hippocrates e San Francisco Chronicle. Attualmente sta lavorando a un libro sull'assistenza sanitaria. Motamedi è redattore aggiunto di Doctor.
