Quando si tratta di orientamento alla facoltà di medicina, gli studenti si aspettano di incontrare coetanei altrettanto ansiosi, di ascoltare una sintesi del programma di studi e di conoscere i professori e i consulenti che li guideranno. Tuttavia, quel giorno sarà un po' diverso per gli studenti del primo anno del Morsani College of Medicine della University of South Florida. Stiamo facendo una simulazione di povertà come parte del nostro orientamento, rivela Shirley Smith, direttore della diversità e dell'arricchimento degli studenti dell'Università della Florida del Sud (USF). Gli studenti saranno inseriti in nuclei familiari e vivranno un mese nella vita di una famiglia con un reddito limitato e fisso. Vedranno cosa significa cercare di far quadrare i conti e mantenere la propria famiglia intatta e alloggiata.
L'obiettivo di questa simulazione è semplice: rivelare gli impedimenti sociali spesso sperimentati per la salute e, nel processo, insegnare a questi futuri medici a curare, oltre che a guarire.
Soluzione incentrata sul medico
Un numero crescente di scuole di medicina è intenzionato a ridurre le disparità razziali aumentando la consapevolezza dei determinanti sociali della salute: questioni come la mancanza di trasporti, l'insicurezza alimentare, l'alloggio, la povertà e l'isolamento che giocano un ruolo critico nella vita dei pazienti e nella loro capacità di ricevere cure. I medici devono comprendere le conseguenze mediche delle disparità sociali, sapere come affrontarle, capire da dove provengono e come cambiarle, afferma Sarita Warrier, MD, preside associato ad interim per la formazione medica presso la Warren Alpert Medical School della Brown University. La facoltà di medicina è il momento perfetto per farlo. L'idea è quella di inserire questo concetto nel programma di studi, anziché limitarsi a offrire qualche materia elettiva.
Nel 2018 la Wake Forest School of Medicine ha implementato un programma di studi sulla salute equa per gli studenti del terzo anno. Le lezioni su questi fattori sociali sono integrate in tutte le rotazioni, come quelle di chirurgia, medicina interna e pediatria. Agli studenti viene anche richiesto di lavorare con organizzazioni comunitarie a Winston-Salem, NC. È stato un vero impatto per gli studenti, perché hanno potuto vedere il materiale nella vita reale, osserva Nancy Marie Denizard-Thompson, MD, professore associato di medicina interna e architetto del programma alla Wake Forest School of Medicine. Gli studenti chiedono ai pazienti quali sono i loro mezzi di trasporto, come accedono alle cure mediche o al cibo. In questo modo, sanno come adattare un piano in modo che i pazienti siano davvero in grado di attuare le cure che forniamo.
Questi programmi sperano di dare agli studenti una prospettiva diversa. Se un paziente non segue i consigli dietetici, potrebbe essere perché vive in un deserto alimentare e non ha accesso a opzioni più sane. Se non prende le medicine, potrebbe essere perché non se le può permettere. Armato di queste conoscenze, il medico può indirizzare il paziente verso altri servizi ospedalieri, come l'incontro con un assistente sociale o l'iscrizione a un programma che lo aiuti a soddisfare le proprie esigenze.
Sistema rotto
Le statistiche sanitarie dipingono da tempo un quadro desolante per i pazienti di colore. Le donne nere hanno sei volte più probabilità di morire durante la gravidanza e il parto. Le minoranze razziali ed etniche ricevono un trattamento diseguale per il dolore toracico, gli eventi coronarici acuti, i sintomi di ictus e le lesioni cerebrali durante le visite al pronto soccorso. Hanno maggiori probabilità di morire al pronto soccorso rispetto ai pazienti bianchi.
In alcune comunità si è sviluppata una profonda sfiducia nel sistema. Un sondaggio del 2020 condotto dalla Kaiser Family Foundation su salute e razza ha rivelato che 6 adulti neri su 10 hanno dichiarato di non fidarsi dei medici per fare ciò che è meglio per loro. Uno su 5 afferma di essere stato trattato ingiustamente a causa della razza nell'ultimo anno.
I pazienti mi dicono continuamente di essersi sentiti discriminati", afferma Robin Collin, DO, internista e pediatra a Durham, NC. Raccontano di non essere stati creduti, di essersi visti negare esami, cure e farmaci per il dolore.
Membro fondatore della Coalition to Advance Anti-Racism in Medicine (CAAM), Collin sostiene che i pregiudizi si cementano fin dalle prime fasi della carriera di un medico. Quando rifletto sulla specializzazione, in pratica si raggruppano gli individui, si fanno degli stereotipi, riflette. Questo è il modo in cui parlano o questo è il luogo da cui provengono. C'è questa insensibilità che si sviluppa in un certo senso come meccanismo di sopravvivenza, per cercare di andare avanti. Ma disumanizza la persona e disumanizza anche voi. Noi - medici, infermieri e tutti gli operatori sanitari - abbiamo bisogno di una formazione migliore in questo senso.
Queste scuole di medicina incoraggiano anche gli studenti a riflettere molto su se stessi. Terrie Mendelson, MD, direttore della formazione medica universitaria presso il Dignity Health, St. Mary's Medical Center di San Francisco, e professore associato di Medicina presso l'Università della California San Francisco (UCSF), osserva che spesso le persone arrivano al tavolo di lavoro con una propria serie di pregiudizi e convinzioni basate su come sono state cresciute. Ci sono cose che anche i nuovi studenti devono disimparare. È necessario riconoscere i propri pregiudizi inconsci e praticare consapevolmente l'antirazzismo, che è diverso dal desiderare di non avere pensieri razzisti, avverte l'esperta. È molto importante perché ti aiuta a riconoscere quei piccoli frammenti di pregiudizio che sono anche nel tuo cervello. E questo vi aiuta a capire dove i pazienti potrebbero vedere qualcosa che voi non avreste capito di vedere. E poi cominci a vedere che succede anche a te e intorno a te.
Vecchia scuola e nuova scuola
Un decennio fa, questi temi erano raramente, se non mai, discussi in classe e in alcune università non sono ancora ben accetti. Questa generazione di studenti è pronta a discutere dell'impatto del razzismo nell'assistenza sanitaria, osserva Warrier, che ha contribuito all'implementazione della prima versione del programma di studio migliorato alla Brown University nel 2015.
Ma molti dei medici con cui lavorano, anche in ambito clinico, non lo sono. Dedichiamo del tempo a parlare con gli studenti di come gestire questo aspetto. Direi che questa rimane una delle nostre maggiori sfide.
Tra le lamentele c'è quella di distogliere l'attenzione dal trattamento vero e proprio o di richiedere troppo tempo. Questo, tuttavia, non potrebbe essere più lontano dalla verità, incoraggia Denizard-Thompson. Si tratta di una o due domande che possono davvero essere rivelatrici. Potrebbe richiedere un po' più di tempo nella fase iniziale, ma credo che a lungo termine faccia risparmiare molto più tempo.
Ad esempio, se un paziente manca continuamente agli appuntamenti, alcuni medici pensano che non stia dando priorità alle sue cure. Ma cosa succede se il paziente è assente perché non ha un mezzo di trasporto o perché il suo lavoro non gli permette di uscire per arrivare in tempo? Chiediamo agli studenti di porre alcune di queste domande fin dall'inizio, in modo da avere un'idea più precisa delle risorse necessarie", spiega Denizard-Thompson. Quanto più si riesce a creare un rapporto con i pazienti, tanto più la fiducia è importante.
Perché cambiare ora?
Anche le università che in passato esitavano ad apportare modifiche importanti ai corsi hanno ammorbidito la loro posizione nell'ultimo anno. Una motivazione importante? Le proteste seguite alla morte di George Floyds e le conversazioni su come il COVID-19 abbia colpito in modo sproporzionato le comunità di colore. A casa, le persone hanno avuto la possibilità di rallentare e di vedere cosa stava accadendo e cosa gli altri dicono che sta accadendo da sempre, dice Smith dell'USF. Non c'è modo di negare la verità dopo aver visto dal vivo quell'orribile omicidio. Penso che i professionisti del settore medico abbiano colto l'opportunità di portare avanti programmi che abbiamo cercato di portare avanti per molto tempo".
Anche gli studenti si stanno facendo carico del cambiamento. Nel 2014, White Coats For Black Lives è stata fondata dopo che un gruppo di studenti di medicina dell'Università della California San Francisco e della Icahn School of Medicine at Mount Sinai di New York ha dato vita a una manifestazione per morire in risposta al razzismo e alla brutalità della polizia. Da allora, il loro obiettivo è diventato duplice: lottare per l'equità e la giustizia nell'assistenza sanitaria e fornire sostegno agli studenti di medicina di colore.
L'obiettivo dell'equità sanitaria è anche quello di diversificare la medicina, afferma Fatuma-Ayaan B. Rinderknecht, candidata alla facoltà di medicina presso la UCSF. Abbiamo sviluppato un programma di sostegno con oltre 100 mentee che si identificano come sottorappresentati in medicina e li abbiniamo a uno studente di medicina mentore. Ci incontriamo una volta al mese e teniamo dei seminari.
Naomi Nkinsi, studentessa di medicina al quarto anno alla University of Washington School of Medicine e studentessa di master alla University of Washington School of Public Health, ha deciso di imporre il cambiamento che voleva vedere. Durante le presentazioni in classe, i professori mostravano spesso immagini disumanizzanti di pazienti neri, mentre i pazienti bianchi venivano mostrati sorridenti, felici e benestanti. Pur ammettendo che probabilmente non era intenzionale, questo rafforza gli stereotipi.
C'è una sorta di pregiudizio intrinseco nel modo in cui cercano le immagini, dice Nkinsi, membro dell'Institute for Healing and Justice, un gruppo di studenti che combatte il razzismo istituzionale nell'assistenza sanitaria. Siamo state ritratte solo quando si parla di MST, diabete o morte durante il parto. È quasi come se non esistessimo in medicina al di fuori di questo contesto. Non è quindi difficile immaginare perché si vada a praticare la medicina con così tanti pregiudizi. È così che ci viene insegnato a praticarla. Il fatto che i professori e gli amministratori non si accorgano di questi problemi finché non gli vengono fatti notare dimostra che anche loro sono stati educati con gli stessi pregiudizi.
L'impatto
È troppo presto per quantificare l'impatto di questi programmi di giustizia sociale, ma ci sono molte prove aneddotiche dei benefici. Nel corso dell'anno cerchiamo di fare delle riflessioni con gli studenti, in cui parlano della loro esperienza", spiega Deepak Palakshappa, medico, professore assistente di medicina interna generale e pediatria alla Wake Forest. Spesso si sentono messaggi molto forti da parte loro. Ad esempio, vedere lo stesso paziente che hanno visto al pronto soccorso della mensa dei poveri in cui lavorano la settimana successiva. Così si inizia a capire che la visita clinica di 15 minuti è solo una piccola parte della vita di una persona.
È un piccolo inizio di quella che alla fine sarà un'evoluzione nei risultati del trattamento. Secondo i professori, gli studenti si stanno laureando in medicina non solo con una maggiore consapevolezza, ma anche con la voglia di fare le cose per bene. Sono in grado di essere veri e propri difensori dei pazienti, dice Warrier. Spero che tutti loro pensino alla riduzione delle disparità nelle popolazioni che servono come a una parte importante del loro lavoro di medici".Quando Joel Bervell ha iniziato la facoltà di medicina tre anni fa, lui e i suoi colleghi sono rimasti colpiti da come le scuole di medicina continuino inavvertitamente a promuovere i pregiudizi razziali. Ha scoperto che la dermatologia è una delle aree più problematiche. In alcuni corsi, quasi tutti gli esempi di malattie erano su pelle bianca. Anche condizioni comuni possono apparire molto diverse sulle carnagioni scure, ma come potrebbe un nuovo medico sapere cosa cercare? Così Bervell, studente dell'Elson S. Floyd College of Medicine della Washington State University, ha lanciato una serie di video intitolati Racial Biases in Medicine, che mostrano come alcune patologie appaiono sia sulla pelle chiara che su quella scura. Inoltre, ha affrontato diversi argomenti, dal perché l'anemia falciforme non è solo una malattia dei neri ai pregiudizi cognitivi utilizzati dalla NFL nel valutare le commozioni cerebrali dei giocatori neri.
Oggi ha più di 190.000 follower su TikTok, 45.000 devoti su Instagram e i suoi video hanno ricevuto più di 15.000.000 di impressioni sui social media. Mi occupo di quanta strada debba ancora fare l'istruzione medica per incorporare un curriculum antirazzista", aggiunge. Vedere le reazioni sorprese di studenti, medici e pubblico in generale è stato incredibile".
Tuttavia, forse il momento di maggiore orgoglio è stato scoprire che uno spettatore è stato ispirato a farsi controllare un neo dopo aver visto uno dei suoi video. Il neo si è rivelato canceroso. Spesso alla facoltà di medicina si imparano fatti scollegati tra loro e ci si chiede se si avrà mai la possibilità di avere un impatto sulla vita di un paziente grazie a queste conoscenze. Sapere che i contenuti e le informazioni che ho creato incoraggiano le persone a prendere in mano la propria salute e a salvare potenzialmente delle vite mi ha reso ancora più sicuro di svolgere la professione giusta", dice Bervell. Volevo far parte del movimento, non mi limito più a stare a guardare, ma voglio davvero cambiare le cose, voglio educare", aggiunge.
Gara e strumenti diagnostici
Per oltre 100 anni, la razza è stata utilizzata per diagnosticare e trattare determinate condizioni. Tuttavia, l'uso della razza come strumento diagnostico è spesso errato e impreciso. Ecco gli esempi più problematici.
Il calcolatore VBAC
Quando si cerca di stabilire se una paziente debba prendere in considerazione un parto vaginale dopo un cesareo (VBAC), i medici prendono in considerazione diversi fattori: età, altezza, peso e storia del parto. Fino al 2021, alle pazienti veniva chiesto anche se fossero nere o ispaniche, ma la ricerca ha dimostrato che la razza non è un fattore di predizione del successo di un VBAC.
eGFR
La funzione renale è determinata da quattro fattori: età, sesso, razza (nera o non nera) e livelli di creatinina, i rifiuti che i reni filtrano dal sangue. Questa formula è stata creata quando gli esperti presumevano che le persone di razza nera avessero una massa muscolare più elevata, che avrebbe portato a un'alta funzionalità renale. Sebbene i ricercatori sostengano che questa ipotesi sia errata e pericolosa, l'eGFR è ancora ampiamente utilizzato nella maggior parte degli ospedali.
Pulsossimetro
Uno degli strumenti più utilizzati in medicina, il pulsossimetro misura l'ossigeno nel sangue facendo passare una luce attraverso il dito. Uno studio recente ha dimostrato che è tre volte più probabile che dia una lettura sbagliata nei pazienti con la pelle scura.
Spirometro
Questo dispositivo centenario per testare la funzionalità polmonare veniva usato per giustificare la schiavitù. L'inventore Samuel Cartwright sosteneva che i neri avessero polmoni più deboli e che il lavoro massacrante nei campi fosse essenziale per svilupparli. Ancora oggi, quando si misura la funzionalità polmonare dei pazienti neri si utilizza una correzione razziale per tenere conto dei respiri presumibilmente meno profondi.
