Curare la popolazione di centenari in crescita
Di Howard Wolinsky
23 agosto 2022 -- Da circa un anno, Priya Goel, MD, è visibile in giro per l'isola di Manhattan mentre si sposta tra una visita e l'altra ad alcuni dei residenti più cari di New York: Un piccolo ma essenziale gruppo di pazienti nati prima che l'Empire State Building rasentasse il cielo e il vecchio Yankee Stadium diventasse la House That Ruth Built.
Goel, medico di famiglia, lavora per Heal, una società nazionale di assistenza sanitaria a domicilio che si occupa principalmente di persone di età superiore ai 65 anni. Il suo studio ha 10 pazienti di età superiore ai 100 anni - il più anziano è un uomo di 108 anni - che visita mensilmente.
L'onda grigia
I pazienti di Goel fanno parte dell'ultimo baby boom americano, ovvero dei bambini nati un secolo fa.
Tra il 1980 e il 2019, la percentuale di centenari americani, cioè di coloro che hanno superato i 100 anni di età, è cresciuta più rapidamente della popolazione totale. Nel 2019, 100.322 persone negli Stati Uniti avevano almeno 100 anni - più del triplo rispetto ai 32.194 del 1980, secondo l'Amministrazione statunitense per l'invecchiamento. Entro il 2060, secondo gli esperti, la popolazione centenaria degli Stati Uniti raggiungerà quasi 600.000 persone.
Anche se alcuni ultraottuagenari vivono in case di cura, molti continuano a vivere in modo indipendente. Hanno bisogno di cure mediche sia di routine che acute. Quindi, cosa bisogna fare per essere il medico di un centenario?
Goel, che ha circa 30 anni e potrebbe essere la pronipote di alcuni dei suoi pazienti, ha esortato i suoi colleghi a non fare stereotipi sui pazienti in base all'età.
"Bisogna considerare le loro capacità funzionali e cognitive, la loro capacità di comprendere i processi della malattia e di prendere decisioni autonome", ha detto Goel. "L'età è solo un fattore nel grande schema delle cose".
Visitare i pazienti nelle loro case le permette di capire quanto stiano bene, compresa la sicurezza dei loro ambienti e la profondità delle loro reti sociali.
New York ha le sue esigenze particolari. Heal fornisce a Goel un autista che la accompagna alle visite dei pazienti. Tra una fermata e l'altra prende appunti.
"L'idea è che questi pazienti rimangano in un ambiente in cui si sentono a proprio agio, in un ambiente in cui sono cresciuti o hanno vissuto per molti anni", ha detto. "Molti di loro si trovano in edifici con ascensore e sono costretti su una sedia a rotelle o a letto e non possono fisicamente uscire".
Ha detto di avere una visione molto diversa del paziente rispetto a quella di un medico d'ufficio.
"Quando si va a casa loro, è molto personale. Si vede com'è il loro ambiente quotidiano, com'è la loro dieta. Si può vedere il cibo sul bancone. Si può vedere il livello di igiene", ha detto Goel. "Si può vedere il loro sostegno sociale. I loro figli sono coinvolti? Stanno accumulando? Cose che non rivelerebbero necessariamente, ma che durante una visita si possono vedere entrando in casa. È un ulteriore livello di comprensione del paziente".
Goel ha confrontato l'assistenza domiciliare con quella di una casa di cura, dove i pazienti vengono visitati quotidianamente. Sulla base delle sue osservazioni, decide se vedere i pazienti ogni mese o ogni 3 mesi.
Applica questa strategia a tutti, dai 60 agli oltre 100 anni.
Seguire un gruppo in crescita
Dal 1995, il geriatra Thomas Perls, MD, dirige il New England Centenarian Study presso la Boston University. Lo studio, in gran parte finanziato dal National Institute on Aging, ha arruolato 2.599 centenari e 700 loro figli. In ogni momento dello studio, circa il 10% dei centenari è vivo. Lo studio ha un alto tasso di mortalità.
Le persone che fanno parte dello studio di Perls hanno un'età variabile, ma raggiungono i 119 anni, la terza persona più anziana al mondo. La maggior parte dei centenari sono donne.
"Quando abbiamo iniziato lo studio nel 1995, la prevalenza dei centenari negli Stati Uniti era di circa 1 ogni 10.000 persone", ha dichiarato Perls a Medscape Medical News. "Ora la prevalenza è raddoppiata, arrivando a 1 su 5.000".
Anche se nessuno ha raggiunto il record di Matusalemme, il patriarca biblico che si dice sia vissuto fino a 969 anni, alcune persone hanno sempre vissuto fino a 90 anni e oltre. Perls attribuisce l'aumento della longevità al controllo, all'inizio del XX secolo, della febbre tifoidea, della difterite e di altre malattie infettive, grazie a efficaci misure di sanità pubblica, tra cui la disponibilità di acqua pulita e il miglioramento delle condizioni socioeconomiche.
"La mortalità infantile è crollata. Così, verso il 1915 e il 1920, non perdevamo più un quarto della popolazione a causa di queste malattie. Ciò significava che un quarto in più della popolazione poteva raggiungere l'età adulta e la mezza età", ha detto. "Una certa componente di quel gruppo era quindi in grado di continuare a invecchiare fino a un'età molto, molto avanzata".
Altri progressi, come gli antibiotici e le vaccinazioni negli anni '60, la disponibilità negli anni '70 di una migliore individuazione e di un trattamento efficace dell'ipertensione, il riconoscimento dei danni del fumo e un trattamento molto più efficace delle malattie cardiovascolari e del cancro, hanno permesso a molte persone che altrimenti sarebbero morte a 70 e 80 anni di vivere molto più a lungo.
"Credo che questo significhi che c'è una parte consistente della popolazione che ha la capacità biologica di arrivare a 100 anni", ha detto Perls.
Perls ha detto che la popolazione latina e quella di colore hanno un record migliore rispetto ai bianchi nel raggiungere il traguardo dei 100 anni. "L'aspettativa di vita media potrebbe essere più bassa in queste popolazioni a causa di fattori socioeconomici, ma se riescono ad arrivare intorno agli 80 anni, rispetto ai bianchi, la loro capacità di arrivare a 100 anni è effettivamente migliore", ha detto.
Le popolazioni asiatiche sono quelle che ottengono i risultati migliori in termini di longevità. Mentre circa l'1% delle donne bianche negli Stati Uniti vive fino a 100 anni, il 10% delle donne asiatiche di Hong Kong raggiunge questo traguardo.
"Penso che una parte di questo sia dovuta alle migliori abitudini ambientali e sanitarie di Hong Kong rispetto agli Stati Uniti", ha detto Perls. "Penso che un altro elemento possa essere un vantaggio genetico negli asiatici orientali. Stiamo indagando su questo aspetto".
Perls ha detto di essere d'accordo con Goel sul fatto che gli operatori sanitari e i non addetti ai lavori non dovrebbero fare ipotesi sulla base della sola età per capire come sta una persona. "Le persone possono invecchiare in modo molto diverso l'una dall'altra", ha detto.
Fino a circa 90 anni, la maggior parte di queste differenze è determinata dai nostri comportamenti di salute, come il fumo, l'uso di alcol, l'esercizio fisico, il sonno, l'effetto della dieta sul peso e l'accesso a una buona assistenza sanitaria, compresi gli screening regolari per problemi come l'ipertensione, il diabete e il cancro. "Le persone che sono in grado di fare tutto correttamente in genere aggiungono anni sani alla loro vita, mentre quelle che non lo fanno hanno aspettative di vita più brevi e periodi più lunghi di malattie croniche", ha detto Perls.
Prestare attenzione a questi comportamenti nel lungo periodo può avere un enorme ritorno.
Il team di Perls ha scoperto che per vivere oltre i 90 anni e fino ai primi 100, i geni protettivi possono svolgere un ruolo importante. Questi geni aiutano a rallentare l'invecchiamento e a ridurre il rischio di malattie legate all'invecchiamento. I centenari di solito hanno una storia di invecchiamento molto lento e ritardano notevolmente le malattie e le disabilità legate all'invecchiamento verso la fine della loro vita.
I centenari sono l'antitesi dell'errata convinzione che più si invecchia, più ci si ammala. È vero il contrario. Per Perls, "più si invecchia, più si è in salute".
Pregiudizio del medico nei confronti degli anziani?
L'assistenza ai pazienti anziani sta diventando essenziale nella pratica dei medici di base, ma non tutti amano questo lavoro.
Per essere efficaci, i medici che curano i centenari devono farsi un'idea più precisa dello stato funzionale e delle comorbidità del singolo paziente. "Non si possono assolutamente fare ipotesi basate solo sull'età", ha detto Perls.
La cosiddetta temperatura "normale", 98,6° F, può essere fonte di problemi per i centenari e altri pazienti molto anziani, ha avvertito Natalie Baker, professore associato di infermieristica presso l'Università dell'Alabama, Birmingham, e presidente dell'Associazione infermieri avanzati gerontologici, che conta 3.000 membri.
La temperatura media di un adulto anziano è più bassa dei 98,6° F accettati, e la risposta del loro corpo a un'infezione è lenta nel mostrare un aumento della temperatura, ha detto Baker. "Quando trattano i centenari, i medici devono essere consapevoli di altri sottili segni di infezione, come la diminuzione dell'appetito o il cambiamento dell'attività mentale", ha ammonito.
Un calo dell'appetito o l'insonnia possono essere un sottile segnale della necessità di valutare questi pazienti, ha aggiunto.
COVID-19 e i centenari
Tre quarti del milione di decessi causati dalla COVID-19 negli Stati Uniti si sono verificati in persone di età pari o superiore ai 65 anni. Tuttavia, Perls ha affermato che i centenari potrebbero essere una sottopopolazione speciale per quanto riguarda la COVID-19.
Il Ministero della Salute giapponese, che segue la numerosa popolazione centenaria del Paese, ha notato un netto aumento del numero di centenari durante la pandemia, anche se le ragioni dell'incremento non sono chiare.
I centenari potrebbero essere un po' diversi. Secondo Perls, alcune prove suggeriscono che gli ultracentenari potrebbero avere un sistema immunitario migliore rispetto ai giovani. "Parte del trucco per arrivare a 100 anni è avere un sistema immunitario piuttosto buono", ha detto.
Non scherzare con il successo
"A quel punto non c'è bisogno di cercare di modificare la loro dieta in base a ciò che pensiamo possa essere", ha detto Baker. "Non c'è bisogno di iniziare con l'educazione dei diabetici. Potrebbero dirvi che il loro segreto è un bicchierino di vodka al giorno. Perché dovremmo fermarli a quell'età? Accettate il loro stile di vita, perché hanno fatto qualcosa di buono per arrivare a quell'età".
Le opinioni divergono su come affrontare lo screening per i centenari.
Goel ha detto che le linee guida per gli screening di routine, come colonscopie, mammografie e PAP smear, diminuiscono per i pazienti a partire dai 75 anni. Perls ha detto che questa strategia deriva dalla convinzione che le persone moriranno prima per altre cause, quindi lo screening non è più necessario. Perls ha dichiarato di non essere d'accordo con questo approccio.
"Ancora una volta, non possiamo basare le nostre decisioni in materia di screening e assistenza sanitaria solo sull'età. Se nel mio ufficio c'è un uomo di 95 anni che funziona in modo indipendente e robusto, potete star certi che continuerò a raccomandare uno screening regolare per il cancro del colon e altri screening che sono normali per persone di 30 anni più giovani", ha detto.
Justin Zaghi, MD, chief medical officer di Heal, ha affermato che lo screening del cancro per i pazienti di età compresa tra i 90 e i 100 anni in genere non ha senso, tranne in alcune rare circostanze in cui è improbabile che il cancro sia una causa di morte.
"Tuttavia, se parliamo di screening per i rischi di caduta, le difficoltà uditive, la scarsa visione, il dolore e la malnutrizione, questi screening hanno ancora assolutamente senso per i pazienti di quasi 90 e 100 anni", ha detto Zaghi.
Una paziente di Perls di 104 anni, molto efficiente, è stata sottoposta a una protesi totale dell'anca per una frattura e sta bene. "Ovviamente, se avesse una demenza allo stadio terminale, faremmo di tutto per mantenere la persona a suo agio, o se avesse problemi medici che rendono l'intervento troppo rischioso, allora non lo faremmo", ha detto. "Ma se la situazione è diversa, procederei".
Evitare l'ED
Goel ha detto che i medici dovrebbero evitare di inviare i pazienti al pronto soccorso, un luogo spesso caotico e particolarmente ostile ai centenari e alle persone molto anziane. A volte mi capita di vedere pazienti anziani che vengono portati di corsa al pronto soccorso e chiedo: "Quali sono gli obiettivi della cura?"", ha detto.
I medici che si occupano di anziani devono tenere presente che le infezioni possono far apparire gli anziani confusi e questo può indurre il medico a pensare che il paziente sia affetto da demenza. Oppure, secondo Goel, un paziente affetto da demenza può improvvisamente manifestare una demenza molto più grave.
"In entrambi i casi, bisogna assicurarsi di non avere a che fare con un'infezione di fondo, come un'infezione delle vie urinarie, una polmonite o un'infezione della pelle", ha detto la dottoressa. "La loro pelle è molto più fragile. Bisogna assicurarsi che non ci siano piaghe da decubito".
Ha avuto pazienti i cui figli hanno riferito che i loro genitori centenari, di solito placidi, si comportavano improvvisamente in modo strano. "Facciamo un esame delle urine che mostra sicuramente un'infezione del tratto urinario. Prima di attribuirla alla demenza, bisogna assicurarsi che non si stia perdendo qualcosa".
I cambiamenti ambientali, come il trasferimento di un paziente in una nuova stanza in un ambiente ospedaliero, possono innescare un cambiamento acuto dello stato mentale, come il delirio. È importante aiutare i pazienti anziani a sentirsi il più possibile in controllo.
"Bisogna assicurarsi di orientarli all'ora del giorno. Assicurarsi che si alzino alla stessa ora, che vadano a letto alla stessa ora, che siano presenti orologi e calendari, assicurandosi che sentano di avere ancora il controllo del proprio corpo e della propria giornata".
I medici dovrebbero essere consapevoli della potenziale depressione in questi pazienti, la cui esperienza di perdita - una conseguenza inevitabile della perdita di parenti e amici - può causare problemi di sonno e di alimentazione, nonché un senso di isolamento sociale.
Neal Flomenbaum, MD, professore e medico d'urgenza emerito del New York-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center di New York, ha affermato che a volte la cosa migliore per questi pazienti molto anziani è "farli entrare e uscire dal pronto soccorso il più rapidamente possibile e fare quello che si può a livello diagnostico".
Ha osservato che i pronto soccorso hanno adottato misure per servire gli anziani, come l'uso di LED che riproducono le condizioni di illuminazione esterna, nonché la fornitura agli anziani di stanze separate con porte di vetro per proteggerli dal rumore, di dispositivi di trattamento dell'aria separati per prevenire le infezioni e di uno spazio adeguato per i visitatori.
Questi pazienti sono spesso soggetti a traumi da caduta.
"Le ossa non guariscono bene come nelle persone più giovani e il trattamento delle loro comorbidità è essenziale. Quando hanno problemi in un'area e sono a letto e non possono muoversi molto, possono avere delle piaghe da decubito", ha detto Flomenbaum. "In ospedale sono vulnerabili alle infezioni. Quindi, si pensa a tutti questi aspetti contemporaneamente e a come trattarli in modo appropriato per poi farli uscire dall'ospedale il prima possibile con le cure di cui hanno bisogno a casa loro, se possibile".
"Sono sempre dell'idea che meno è meglio", ha detto Goel. "Ovviamente, se c'è qualcosa - se hanno la tosse, hanno bisogno di una radiografia. È una cosa molto elementare. Vogliamo occuparcene. Dare loro l'antibiotico se ne hanno bisogno. Ma farli entrare e uscire di corsa dall'ospedale non migliora la loro qualità di vita".
Flomenbaum, un pioniere della medicina d'urgenza geriatrica, sostiene che i medici devono essere consapevoli del fatto che i centenari e gli altri pazienti molto anziani non si presentano nello stesso modo degli adulti più giovani.
Più di 20 anni fa ha iniziato a notare che ogni sera si presentavano al suo pronto soccorso pazienti che avevano tra i 90 e i 100 anni. Alcuni arrivavano con quella che i loro figli avevano identificato come demenza improvvisa: non sapevano i loro nomi e non erano in grado di identificare i loro figli. Non sapevano né l'ora né il giorno. Flomenbaum ha detto che i figli spesso chiedevano se i loro genitori dovessero entrare in una casa di riposo.
E io rispondevo: "Non così in fretta. Beh, diamo un'occhiata a questo". Non si sviluppa questo tipo di demenza da un giorno all'altro. Di solito ci vuole un po' di tempo", ha detto.
Ha raccontato di aver ordinato l'emocromo completo e test di saturazione dell'ossigeno che spesso si sono rivelati anormali. Non c'era febbre e gli infiltrati inizialmente non si vedevano nelle radiografie del torace.
Con la reidratazione e l'ossigeno supplementare, i sintomi hanno iniziato a migliorare e si è capito che non si trattava di sintomi di demenza ma di polmonite e che aveva bisogno di antibiotici, ha detto Flomenbaum.
Dilemma della demenza
Troppo spesso, sulla base dell'età, i medici danno per scontato che i pazienti siano affetti da demenza o da altri disturbi cognitivi.
"Che shock e che sorpresa quando i medici parlano con le persone, fanno uno screening neurocognitivo e scoprono che stanno benissimo", ha detto Perls.
Il declino dell'udito e della vista può portare a una diagnosi errata di deterioramento cognitivo perché i pazienti non sono in grado di sentire ciò che si chiede loro. "È molto importante che la persona possa sentirvi, sia che usiate un dispositivo di amplificazione sia che abbia degli apparecchi acustici, questo è fondamentale", ha detto. "Bisogna solo essere un buon medico".
Spesso il peso fisico dell'invecchiamento aggrava le difficoltà sociali. Un udito scadente, ad esempio, può accelerare il deterioramento cognitivo e indurre le persone a interagire meno spesso e in modo meno significativo con l'ambiente circostante. Per alcuni, indossare gli apparecchi acustici sembra avvilente, finché non sentono cosa si sono persi.
"Faccio indossare loro gli apparecchi acustici e, guarda un po', sono una persona completamente nuova, perché ora sono in grado di comprendere l'ambiente e interagire con gli altri", ha detto Perls.
Flomenbaum ha detto che l'abuso di alcol e le reazioni ai farmaci possono causare il delirio che, a differenza della demenza, è potenzialmente reversibile. Tuttavia, molti medici non sono in grado di distinguere in modo affidabile tra demenza e delirio, ha aggiunto.
Gli specialisti geriatrici parlano delle lezioni che hanno imparato e della gratificazione che traggono dall'assistenza ai centenari.
"Mi sono reso conto dell'importanza della famiglia, dell'avere una cerchia ristretta, sia che si tratti di amici o di vicini", ha detto Goel. "Questo lavoro è molto gratificante perché, se non fosse per le organizzazioni di assistenza domiciliare, come farebbero queste persone a ricevere le cure o ad avere accesso alle cure?".
Per Baker, una gioia del lavoro è ascoltare i centenari che condividono le loro storie di vita.
"Mi piace ascoltare le loro storie su come hanno superato le avversità, vivendo la depressione e le diverse guerre", ha detto. "Mi piace parlare con i veterani e penso che spesso non diamo il giusto valore agli anziani nella nostra società. A volte vengono ignorati perché si muovono lentamente o perché è difficile comunicare con loro a causa di deficit uditivi. Ma credo che siano una parte molto importante della nostra vita".
