Nuovi modi di trattare il cancro al seno
Una nuova generazione di farmaci e opzioni terapeutiche offre alle pazienti nuove speranze nella lotta contro il tumore al seno.
Revisione medica a cura di Louise Chang, MD Di Colette Bouchez Dagli archivi del medico
In un passato non molto lontano, una diagnosi di tumore al seno portava spesso a una prescrizione standard: l'asportazione del tumore tramite mastectomia o talvolta lumpectomia, di solito seguita da radiazioni e talvolta da chemioterapia.
Se questo approccio funzionava per alcune donne, non funzionava per tutte, lasciando i medici perplessi.
"È stato difficile capire perché alcune donne hanno prosperato dopo il trattamento del cancro al seno, mentre altre sono morte", afferma Julia Smith, direttore del Lynne Cohen Breast Cancer Preventive Care Program presso il NYU Cancer Institute di New York.
Il motivo è diventato sempre più chiaro, dicono gli esperti, quando hanno smesso di guardare al motivo per cui una donna non rispondeva al trattamento e hanno invece esaminato il motivo per cui il cancro non rispondeva.
Cosa hanno scoperto: Il concetto di biologia del tumore. In breve, non tutti i tumori al seno sono uguali o rispondono allo stesso trattamento.
"Ci siamo resi conto che il cancro al seno non è una sola malattia, ma almeno tre malattie diverse, ognuna delle quali richiede un approccio terapeutico diverso", afferma Cliff Hudis, medico, capo del servizio di medicina del cancro al seno del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York.
Queste differenze si sono trasformate in un vero e proprio approccio terapeutico: farmaci specifici che non si limitano a uccidere le cellule tumorali, ma in alcuni casi interrompono e smantellano l'intero meccanismo di creazione del tumore. Solitamente abbinati a trattamenti più tradizionali, come la nodulectomia e talvolta le radiazioni, questi nuovi trattamenti stanno contribuendo a garantire che anche i tumori più ostinati abbiano ora la possibilità di essere curati.
Cancro al seno
Tra coloro che beneficiano maggiormente di questo approccio vi sono le donne con tumori identificati come HER2 positivi.
I tumori HER2-positivi, che colpiscono una donna su tre tra quelle che sviluppano un cancro al seno, si verificano quando un difetto genetico causa una sovrapproduzione della proteina HER2. Questa proteina promuove la crescita delle cellule tumorali.
"Si tratta di un tumore molto aggressivo e c'era poco da fare in termini di trattamento", spiega Smith.
Il farmaco specifico che ha cambiato tutto questo è Herceptin, un trattamento che si attacca alle proteine che promuovono il cancro e ne rallenta o blocca la produzione.
Hudis spiega al medico che Herceptin non solo aumenta i tassi di sopravvivenza, ma riduce anche la probabilità di recidiva del tumore.
"Ora non solo possiamo offrire un trattamento per qualcosa che prima non era curabile, ma possiamo anche aiutare a prevenire quella che una volta era una malattia incurabile", afferma Hudis.
Herceptin è approvato dalla FDA per il tumore al seno metastatico positivo per HER2. Tuttavia, una serie di studi clinici condotti nel 2005 ha rivelato che, se associato alla chemioterapia, Herceptin è altrettanto efficace nel trattamento del tumore al seno HER2-positivo in fase iniziale.
Per coloro che non possono assumere Herceptin (per esempio, è stato dimostrato che può causare problemi cardiovascolari in alcune persone), il farmaco sperimentale Tykerb può essere utile. Sebbene funzioni in modo leggermente diverso, gli esperti sostengono che ottenga risultati simili e che possa presentare vantaggi terapeutici propri.
Sebbene sia ancora in fase di sperimentazione clinica, Hudis afferma che i risultati sono impressionanti e potrebbero facilitare una corsia preferenziale per l'approvazione da parte della FDA.
Tumori ormonali positivi
Con la prosecuzione delle ricerche sulla biologia dei tumori, i medici scoprirono ben presto le cellule maligne del tumore al seno ormono-positivo che si basano sugli ormoni sessuali femminili, in particolare gli estrogeni, per prosperare e crescere.
Anche in questo caso, la risposta sembrava essere rappresentata da farmaci specifici. Il primo di questa categoria è stato il tamoxifene, che secondo Smith agisce bloccando la capacità del tumore di utilizzare gli estrogeni. Pur funzionando bene contro i tumori ormono-positivi, gli effetti collaterali erano preoccupanti, tra cui il rischio di coaguli di sangue e persino di altri tumori.
Più di recente, lo studio STAR, condotto dai ricercatori del M.D. Anderson Cancer Center dell'Università del Texas, ha trovato un'alternativa: il farmaco contro l'osteoporosi Evista. Sebbene questo studio fosse incentrato sulla prevenzione del cancro al seno, sembra che Evista ottenga risultati simili al tamoxifene, con minori effetti collaterali. Gli esperti sostengono che potrebbe diventare un'altra opzione terapeutica per alcune donne con tumore al seno ormonale positivo.
Oggi cresce l'entusiasmo per un approccio ancora più recente: i farmaci noti come inibitori dell'aromatasi.
"L'aromatasi è un enzima che aiuta a convertire gli steroidi in estradiolo, una forma di estrogeno che fa crescere alcuni tumori al seno", spiega Smith. Gli inibitori dell'aromatasi sono farmaci che eliminano l'enzima in modo da impedire la produzione di estradiolo, inibendo così la crescita del tumore.
L'unica avvertenza, dice la Smith, è che questi farmaci funzionano solo nelle donne in postmenopausa, il cui apporto di estrogeni deriva da questo processo di conversione steroidea.
"Nelle donne in premenopausa le ovaie sono le prime produttrici di estrogeni e non sono interessate dagli inibitori dell'aromatasi", afferma Smith.
In numerosi studi clinici sul cancro al seno, i nuovi inibitori dell'aromatasi (come Femara, Aromasin e Arimidex) sono stati confrontati con il tamoxifene e sono risultati più efficaci, con tassi di sopravvivenza più elevati e, in molti casi, con effetti collaterali complessivamente più tollerabili.
Un'analisi del 2006 di 23 studi ha dimostrato che le donne con tumore al seno avanzato vivevano più a lungo se assumevano gli inibitori dell'aromatasi invece del tamoxifene. I ricercatori hanno scoperto che le donne con tumore al seno avanzato che avevano un tasso di sopravvivenza previsto di 2,5 anni vivevano quattro mesi in più se trattate con i nuovi inibitori dell'aromatasi. L'analisi è stata pubblicata sul Journal of the National Cancer Institute.
L'American Society of Clinical Oncology raccomanda ora l'uso degli inibitori dell'aromatasi per il trattamento del carcinoma mammario ormono-positivo nelle donne in postmenopausa.
Puntare sul futuro
Se i medici hanno ragione, il futuro del trattamento del tumore al seno potrebbe essere rappresentato da farmaci che non colpiscono affatto le cellule tumorali, ma agiscono invece per interrompere il sistema di supporto che le aiuta a crescere.
In un processo noto come angiogenesi (creazione di nuovi vasi sanguigni), le cellule tumorali utilizzano i fattori di crescita prodotti naturalmente dall'organismo per sviluppare un apporto di sangue che consenta loro di prosperare. I nuovi farmaci noti come "antiangiogenesi" interferiscono con questo processo e, dice Smith, "interrompono la crescita del tumore nella sua fase embrionale".
Finora, almeno un farmaco - Avastin - sta ottenendo questo risultato in alcuni tumori del polmone e del colon. Hudis afferma che gli studi clinici hanno dato risultati impressionanti anche nel cancro al seno, sebbene il farmaco non sia ancora approvato per il trattamento del cancro al seno.
"L'aspetto davvero entusiasmante di questo metodo è che il suo approccio è abbastanza generico da poter funzionare per tutti i tipi di cancro", afferma Hudis.
Cure estreme
Oltre ai farmaci specifici, nuovi modi di utilizzare i trattamenti standard per il tumore al seno hanno portato a ulteriori progressi terapeutici. Due dei più recenti colpiscono estremi che coprono entrambi gli estremi dello spettro di guarigione.
In linea con l'approccio minimalista alla conservazione del seno - trattamento che prevede la lumpectomia piuttosto che la mastectomia - è arrivata una forma minima di radioterapia. Una di queste tecniche è nota come MammoSite.
A differenza del trattamento tradizionale, che irradia l'intero seno con radiazioni provenienti da una fonte esterna, MammoSite utilizza un processo noto come brachiterapia, ovvero la somministrazione di radiazioni direttamente al sito del letto tumorale dall'interno del corpo.
Dan Chase, MS, DABR, fisico radiologo certificato presso il Thompson Cancer Survival Center di Knoxville, Tenn, spiega.
"Entriamo nella stessa cavità in cui è stato rimosso il nodulo e inseriamo un piccolo palloncino morbido collegato a un sottile catetere (tubo)", spiega Chase.
Il palloncino viene gonfiato e una macchina controllata da un computer eroga le radiazioni lungo il tubo fino al palloncino. Qui agisce sul tessuto adiacente. L'esposizione totale alle radiazioni è simile a quella che verrebbe somministrata tradizionalmente, ma in uno spazio molto più ristretto.
Anche la durata del trattamento è più breve: solo 10 minuti, due volte al giorno per un totale di cinque giorni. Rispetto ai cinque giorni di trattamento a settimana, per un massimo di sette settimane, della radioterapia tradizionale.
Per quanto possa sembrare una buona idea, tuttavia, Smith avverte che la mancanza di dati a lungo termine significa che il trattamento deve essere limitato a uno studio clinico.
E mentre le sperimentazioni sono in corso, il trattamento viene offerto a livello nazionale da molte strutture; Chase dice che le donne dovrebbero pensarci due volte prima di accettare.
"In alcune università si pensa che la radioterapia parziale del seno sia la nuova grande novità nel trattamento del cancro al seno. Ma finché non ne sapremo di più, le donne dovrebbero chiedere un secondo parere prima di accettare questo trattamento", afferma Chase.
Chemioterapia aggressiva e radioterapia
All'altra estremità dello spettro c'è un cenno al passato, con un uso estremamente aggressivo di chemioterapia e radiazioni combinate.
"Oggi trattiamo tutte le donne con tumore al seno di stadio II o superiore con la chemioterapia prima dell'intervento chirurgico e, in caso di conservazione del seno, con la radioterapia, a volte seguita da un'altra chemioterapia", afferma Therese B. Bevers, MD, direttore medico del Cancer Prevention Center e del Prevention Outreach Programs del M.D. Anderson.
La Bevers ritiene che la chemioterapia prima dell'intervento chirurgico riduca i tumori, consentendo ad alcune donne di sottoporsi a una nodulectomia anziché a una mastectomia. Inoltre, afferma la dottoressa, "garantisce anche che tutte le cellule tumorali rinnegate che possono essere presenti nell'organismo vengano uccise prima dell'intervento".
Bevers ritiene che la chemioterapia supplementare riduca le recidive del cancro.
"Vediamo un minor numero di donne che sviluppano nuovamente questa malattia", afferma Bevers.
Non tutti però sono d'accordo. Hudis afferma che diversi studi clinici dimostrano che la chemioterapia prima dell'intervento chirurgico non prolunga la sopravvivenza né riduce le recidive. Smith ritiene che sia meglio utilizzarla solo per tumori di grandi dimensioni, quando la possibilità di diffusione del cancro è maggiore.
"L'effetto collaterale della chemioterapia può essere enorme. Non è qualcosa che si vuole usare a meno che non si sia certi che farà una differenza significativa", dice Smith.
Prevedere l'assistenza futura
Secondo Cheryl Perkins, MD, direttore degli affari clinici della Susan G. Komen Breast Cancer Foundation, la determinazione di chi beneficia maggiormente della chemioterapia potrebbe presto diventare una realtà per la cura del cancro.
"Attualmente uno screening noto come Oncotype DX utilizza un pannello di 21 geni per valutare la probabilità di recidiva del tumore al seno di una donna, e alcune di queste informazioni potrebbero essere utilizzate per determinare chi beneficia maggiormente della chemioterapia", afferma Perkins.
In effetti, un nuovo studio clinico noto come TailorRx sta utilizzando Oncotype DX per verificare se alcuni dei geni coinvolti nella recidiva del tumore al seno possano determinare anche la necessità della chemioterapia e, soprattutto, chi ne farà a meno.
"Presto potremo sapere esattamente chi beneficia di questi trattamenti e chi dovrebbe evitarli", afferma Perkins.
"In definitiva, l'obiettivo è un trattamento personalizzato per ogni donna affetta da tumore al seno e una prescrizione specifica per lei".
