Puntare a evitare il bisturi

Il taglio più scortese

Recensione di Craig H. Kliger, MD Dagli archivi del medico

19 marzo 2001 -- Kathy Schuler temeva il pensiero del parto cesareo. Aveva visto amiche lottare per il recupero e odiava l'idea di essere aperta. Ma dopo cinque ore di travaglio e segni che il suo bambino poteva essere in difficoltà, di solito non c'era altra scelta in casi come il suo. Fino ad ora.

Un nuovo dispositivo chiamato monitor di saturazione dell'ossigeno fetale, progettato per misurare il livello di ossigeno nel sangue del feto, sta dando ai medici, alle infermiere e alle future mamme la rassicurazione che i bambini che possono sembrare in difficoltà durante il travaglio in realtà stanno bene.

"Dal mio punto di vista, questo è uno dei progressi tecnologici più significativi in ostetricia da molto tempo a questa parte", afferma Thomas J. Garite, MD, professore e presidente di ostetricia e ginecologia presso l'Università della California-Irvine. "È una tecnologia che ci permette di fare la cosa giusta per il motivo giusto, e questo è un progresso importante".

Negli ultimi 30 anni, medici e infermieri hanno monitorato le condizioni fetali attraverso il cardiofrequenzimetro, un dispositivo legato alla pancia della madre. Tuttavia, secondo il CDC, circa il 30% di tutti i parti (circa 1,2 milioni di nascite all'anno) produce a un certo punto una frequenza cardiaca anomala o "non rassicurante". Tale frequenza anomala potrebbe essere dovuta a un problema serio, come una quantità insufficiente di ossigeno per il bambino. Ma potrebbe anche essere dovuta a un problema insignificante, come l'addormentamento del bambino. Purtroppo, il monitor cardiaco di solito non è in grado di distinguere tra i due casi, lasciando all'équipe ostetrica la difficile decisione se lasciare che il travaglio continui o procedere con un cesareo.

Circa sette cesarei su 10 eseguiti a causa di una presunta sofferenza fetale non sono necessari, afferma Kathleen Simpson, PhD, RN, infermiera ricercatrice in travaglio e parto presso il St. John's Mercy Medical Center di St. Tuttavia, il monitor per la saturazione dell'ossigeno fetale, approvato dalla FDA lo scorso anno, ha il potenziale per cambiare le cose. Definito dalla FDA "il primo grande sviluppo tecnologico nel monitoraggio fetale" da decenni, il sistema OxiFirst elimina alcune congetture dal parto.

"Fornisce maggiori informazioni e informazioni oggettive in modo da poter dire: 'Questo bambino deve uscire e deve uscire in modo urgente' oppure 'Questo bambino può tollerare il travaglio un po' più a lungo e forse avere un parto vaginale'", afferma Simpson, co-investigatore nello studio multicentrico sui monitor di ossigeno fetale.

In passato, le équipe mediche hanno utilizzato il prelievo di sangue dal cuoio capelluto per determinare i livelli di ossigeno fetale, ma Simpson spiega che il processo di prelievo del sangue dal cuoio capelluto del bambino è invasivo e spesso deve essere ripetuto più volte.

Il monitor dell'ossigeno fetale, invece, di solito non provoca più disagio di un esame vaginale tradizionale, dice Simpson. Un sensore monouso collegato a un cavo viene inserito attraverso il canale del parto dopo la rottura delle membrane amniotiche ("rottura delle acque") e si appoggia alla guancia, alla tempia o alla fronte del bambino, premendo contro la parete uterina. Utilizzando luce rossa e infrarossa, il sensore analizza il livello di ossigeno nel sangue del feto e le informazioni vengono visualizzate su un monitor, fornendo dati in tempo reale all'équipe ostetrica.

La saturazione normale di ossigeno per un feto è solitamente compresa tra il 30% e il 70%, afferma Simpson. Una mancanza di ossigeno per un periodo di tempo prolungato può causare ipossia, danni cerebrali o addirittura la morte.

Grazie al monitor dell'ossigeno, Schuler ha potuto evitare il bisturi e partorire per via vaginale una bambina sana.

"È stato un po' spaventoso, perché in cinque minuti mi avevano intorpidito e la sala operatoria era pronta", racconta Schuler. "Ma alla fine il bambino stava bene, il che è stato fantastico perché nessuno vuole fare un cesareo se non è necessario".

La percentuale di cesarei è aumentata di recente dopo un calo costante dal 1989 al 1995. Nel 1999 circa il 22% dei parti vivi è avvenuto con taglio cesareo, con un aumento del 4% rispetto al 1998, secondo i dati del CDC. Inoltre, il tasso di riospedalizzazione dopo il parto cesareo è stato dell'80% rispetto al 30% dei casi di riospedalizzazione dopo un parto vaginale non complicato. In generale, le donne che si sottopongono a taglio cesareo rischiano infezioni all'utero o intorno all'incisione, nonché complicazioni urinarie e alla cistifellea.

Dei 6.800 bambini che nascono ogni anno al St. John's, circa il 23% viene partorito con taglio cesareo. La Simpson spera che il monitor per l'ossigeno possa ridurre questa percentuale.

Uno studio clinico condotto su oltre 1.000 nascite in nove siti a livello nazionale ha suggerito che i monitor dell'ossigeno fetale, se usati insieme ai monitor della frequenza cardiaca, potrebbero dimezzare il numero di cesarei legati a una frequenza cardiaca "non rassicurante". Ma lo studio, pubblicato nel numero di novembre 2000 dell'American Journal of Obstetrics and Gynecology, ha anche rilevato un aumento del numero complessivo di parti cesarei dovuti a distocia (mancato passaggio del bambino attraverso il bacino). L'azienda che produce i monitor e che ha finanziato lo studio, la Mallinckrodt Inc. con sede a St. Louis, sta pagando ulteriori ricerche per determinare l'eventuale effetto dei monitor sulle donne che incontrano tali difficoltà. "È un risultato molto sconcertante", afferma Garite, coautore dello studio. "Stiamo conducendo uno studio di follow-up, multicentrico, per esaminare la questione".

I ricercatori stanno anche esaminando se i monitor per l'ossigeno potrebbero essere utili nella valutazione dei neonati prematuri, afferma Garite. Attualmente, il monitor viene utilizzato solo nelle donne con dilatazione superiore ai due centimetri, le cui acque si sono rotte dopo che il monitor del cuore fetale ha mostrato un tasso anormale. Le donne che portano in grembo più di un feto, che sono incinte da meno di 36 settimane o che hanno un bambino podalico non possono usare il dispositivo.

Mallinckrodt ha rifiutato di rivelare il numero di ospedali che utilizzano OxiFirst, ma afferma che sempre più ospedali stanno adottando il sistema. Al momento dell'approvazione da parte della FDA, il monitor dell'ossigeno fetale era stato utilizzato in oltre 35.000 nascite. La tecnologia è disponibile in Europa dal 1996 e in Canada dal 1998.

Garite dice di immaginare che alla fine tutti gli ospedali faranno uso di questa tecnologia, che potrebbe migliorare quelle che considera le circostanze spesso troppo intense in cui i bambini nascono.

"Stiamo spaventando inutilmente le nostre mamme", afferma Garite. "Quando ci vedono guardare il monitor [del battito cardiaco], preoccuparsi e mettere l'ossigeno sul viso, fanno due più due. Questo tipo di intervento non necessario aumenta il livello di ansia. Quando le persone inizieranno a capire che l'ipossia reale è molto meno frequente, l'intero ambiente migliorerà".

Kimberly Sanchez è una scrittrice freelance di St. Louis e collabora spesso con Doctor. Ha scritto anche per il Los Angeles Times, il New York Newsday, il Chicago Sun-Times e il Dallas Morning News.