Taglio al punto sulla circoncisione

Soppesare le opzioni

Recensione di Gary D. Vogin, MD Dagli archivi del medico

26 settembre 2001 -- Dal momento in cui Debra Sherman e suo marito, Mark Wilcox, hanno saputo, attraverso i test genetici prenatali, che avrebbero avuto un maschio, si sono chiesti se circoncidere il loro bambino. "Non volevo che la prima decisione presa per lui fosse una decisione sbagliata", dice Sherman.

Alla fine, la coppia di Chicago decise di non tagliare chirurgicamente il prepuzio del pene di Alex. Senza prove mediche schiaccianti a favore della circoncisione, dice la Sherman, le sarebbe sembrato come decidere di tagliargli i lobi delle orecchie.

"Da tutto quello che abbiamo letto e da tutti quelli con cui abbiamo parlato, sembrava che non ci fossero ragioni mediche per farla", dice Sherman. "Inoltre, io non sono religiosa, Mark non è religioso e ho pensato che fosse una cosa orribile da fare a un bambino".

Il fatto è che la decisione della circoncisione è molto personale. Gli esperti dicono che i genitori devono capire i vantaggi e gli svantaggi e poi decidere cosa è giusto per loro. Ecco i fatti più recenti e uno sguardo a come alcuni genitori stanno scegliendo.

Vive la Difference

Gli spogliatoi hanno un modo di ridurre ogni sesso al suo minimo comune denominatore. Se si tolgono i Levi's e i Jockey, se si mettono da parte le taglie e le forme, l'equipaggiamento è fondamentalmente lo stesso, almeno così era quando la generazione di neo-papà di oggi era bambina.

Negli Stati Uniti i genitori circoncidono abitualmente i loro figli fin dagli anni '40, in gran parte perché i medici ritenevano che favorisse una buona igiene e prevenisse le malattie. Per gli ebrei e i musulmani, la circoncisione è un rituale sacro che simboleggia la loro alleanza con Dio. Tra la metà degli anni '60 e l'inizio degli anni '70, circa il 90% dei bambini era circonciso.

Ma questa tendenza sta cambiando. Nel 1996, il tasso di circoncisione è sceso a circa il 65%, anche se i tassi variano a seconda dei dati demografici: 80% nel Midwest, 68% nel Nord-Est, 64% nel Sud e 34% nell'Ovest. Tra i bianchi, il tasso è dell'81%, rispetto al 65% dei neri e al 54% degli ispanici.

In effetti, molti osservatori prevedono che quando la prima generazione di ragazzi nati nel nuovo millennio sarà abbastanza grande da entrare nelle docce degli spogliatoi, gli "haves" e gli "have-nots" potrebbero essere divisi in modo quasi uguale.

La ragione principale del cambiamento è la crescente evidenza che i benefici medici non sono così convincenti come si credeva un tempo. Inoltre, i gruppi anti-circoncisione hanno alzato il livello di guardia nel dibattito. Sostengono che la pratica è crudele e non necessaria e stanno diffondendo la notizia attraverso siti web, mailing, adesivi per paraurti, magliette e conferenze internazionali.

I tassi di circoncisione sono molto più bassi in altre parti del mondo, tra cui la maggior parte dell'Europa, dell'Asia e dell'America Latina. Solo il 48% dei ragazzi in Canada, il 24% nel Regno Unito e il 15% dei ragazzi in tutto il mondo sono circoncisi.

Probabilmente, però, il motivo di maggiore preoccupazione per i genitori è arrivato nel marzo 1999, quando l'American Academy of Pediatrics ha rilasciato una dichiarazione politica in cui afferma di non approvare la circoncisione di routine.

"Ci sono potenziali benefici e rischi, ma i dati non erano sufficienti per dire che tutti i neonati maschi devono essere circoncisi", afferma Carole Lannon, medico, professore associato di pediatria e medicina interna all'Università del North Carolina, Chapel Hill, e presidente della task force sulla circoncisione. "Ogni genitore deve prendere questa decisione".

Tagliare o non tagliare

La circoncisione viene solitamente eseguita entro 48 ore dalla nascita da un ostetrico o da un pediatra in ospedale, oppure l'ottavo giorno dopo la nascita per il rituale ebraico chiamato brit milah o bris. Il bambino viene immobilizzato, quindi lo strato di tessuto che ricopre la punta del pene viene rimosso chirurgicamente. L'operazione non dovrebbe richiedere più di cinque minuti in mani esperte.

Quando si valutano i pro e i contro della circoncisione del bambino, i benefici medici più evidenti della circoncisione sono una riduzione da quattro a dieci volte del rischio di infezioni del tratto urinario durante il primo anno di vita e una riduzione di tre volte del rischio di cancro al pene tra gli uomini adulti.

Tuttavia, le IVU e il cancro del pene sono rari. Il rischio di sviluppare una IVU in un neonato maschio non circonciso non supera l'1% e, secondo l'AAP, l'allattamento al seno ha dimostrato di proteggere da queste infezioni in questo gruppo. Solo 10 uomini su 1 milione si ammalano di cancro del pene ogni anno in tutto il mondo.

Gli studi mostrano anche un'incidenza leggermente più alta tra gli uomini non circoncisi di malattie sessualmente trasmissibili, tra cui la sifilide e l'HIV. Tuttavia, l'AAP afferma che i dati sono contrastanti e molto controversi, poiché i fattori comportamentali giocano un ruolo maggiore nella contrazione di malattie sessualmente trasmissibili rispetto all'esistenza o all'assenza del prepuzio.

I ragazzi che vengono circoncisi evitano il rischio di fimosi, una condizione che rende impossibile la retrazione del prepuzio. Tuttavia, il rischio complessivo di problemi al pene per i ragazzi non circoncisi non è chiaro. L'AAP ha citato uno studio che ha seguito 500 ragazzi fino all'età di 8 anni e ha riscontrato tassi più elevati di problemi al pene - tipicamente infiammazioni - nei neonati che erano stati circoncisi, ma più problemi tra i ragazzi più grandi che non erano stati circoncisi.

Per quanto riguarda l'argomentazione che la circoncisione migliora l'igiene, "questa non regge davvero", afferma George Kaplan, MD, professore clinico di chirurgia e pediatria presso l'Università della California a San Diego e membro della task force dell'AAP. "Se non si è circoncisi, penso che finché si lava il pene, probabilmente va bene", dice Kaplan. Per fare il bagno a un bambino non circonciso è sufficiente lavare il pene con acqua e sapone. Quando il prepuzio diventa retrattile (in genere entro i 5 anni), si può insegnare ai ragazzi a tirare delicatamente indietro il prepuzio per pulire la punta del pene.

Dall'altro lato della medaglia, la circoncisione presenta anche alcuni chiari svantaggi.

Innanzitutto, fa male. I medici erano soliti pensare che i neonati non sentissero il dolore come gli adulti e che la circoncisione non richiedesse anestesia. Oggi non è più così. Sebbene sia difficile capire cosa provino, è chiaro che i bambini che vengono circoncisi subiscono cambiamenti temporanei nella frequenza cardiaca, nella pressione sanguigna, nella saturazione dell'ossigeno e nei livelli ormonali.

Nuove ricerche dimostrano anche che l'esposizione precoce al dolore può avere effetti a lungo termine. Uno studio ha rilevato che i neonati sottoposti a circoncisione senza farmaci antidolorifici erano più sensibili al dolore durante le vaccinazioni a quattro e sei mesi. Un altro ha rilevato che i neonati esposti al dolore a causa della circoncisione o di una malattia erano più ansiosi nei confronti del dolore da bambini e da adolescenti.

Se i genitori scelgono di circoncidere il proprio bambino, l'AAP raccomanda l'anestesia locale. I medici possono utilizzare un anestetico topico, un blocco del nervo penieno dorsale (iniettato con un ago) o una procedura più recente chiamata blocco dell'anello sottocutaneo, che in uno studio si è dimostrata più efficace degli altri due metodi.

Un altro svantaggio della circoncisione è il rischio di complicazioni chirurgiche, anche se sono rare - forse dallo 0,2% allo 0,6%. L'emorragia è la complicazione più comune, che si verifica nello 0,1% delle circoncisioni, anche se raramente è così grave da giustificare una trasfusione. Un'infezione minore è il secondo problema più comune.

Meno comuni sono le complicazioni, come il taglio improprio o eccessivo, che può compromettere le funzioni. In alcuni casi, la circoncisione ha causato la perdita del pene o addirittura la morte. A Cleveland, in Ohio, un neonato di un mese è morto per complicazioni dell'anestesia mentre i medici stavano riparando la sua circoncisione.

È anche più costosa. Ogni anno vengono circoncisi circa 1,2 milioni di neonati, per un costo che va dai 150 ai 270 milioni di dollari. Una circoncisione individuale può variare da 225 a 500 dollari.

Gli oppositori della circoncisione sostengono anche che la procedura desensibilizza il pene e diminuisce il piacere sessuale. Questo perché il prepuzio, che costituisce circa la metà della pelle del pene, contiene terminazioni nervose molto sensibili.

Non sono stati condotti studi a sostegno di queste affermazioni, anche se alcuni uomini che sono stati circoncisi da adulti affermano che la sensibilità è diminuita in modo significativo. D'altra parte, uno studio ha rilevato che gli uomini circoncisi rimangono sessualmente attivi più a lungo.

I genitori si esprimono

Per Hugh e Kalei Damon, di Newport Beach, California, la decisione di circoncidere Cole è stata dettata dal conformismo. Hugh Damon non solo è circonciso, ma conta sul fatto che anche la maggior parte dei ragazzi dell'età di Cole lo sarà.

"Ricordo che da piccolo vedevo mio padre nudo e il suo era uguale al mio. Sentivo che psicologicamente, se non fosse stato così, ci sarebbero state delle domande sul perché", dice Damon. "Soprattutto, non volevo che si sentisse diverso nello spogliatoio o da me".

La tradizione religiosa è stata il fattore determinante per Doug Gertner e Maggie Miller, di Denver, Colo. Così come la cerimonia rituale ebraica di Gertner lo collegava ai suoi antenati e al suo patrimonio, anche quella di suo figlio lo avrebbe fatto.

"È stato un evento potente e bellissimo, e la comunità ha fatto di tutto per essere presente e sostenerlo in questo rito di passaggio", dice Gertner di suo figlio Jordan. "Spero che apprezzerà il fatto che qualsiasi cosa gli abbia fatto è stata scelta in modo ponderato, e non solo per infliggergli dolore".

Tuttavia, alcuni ebrei sono tra coloro che mettono in discussione l'antico rituale. Michael Kimmel e Amy Aronson di Brooklyn, N.Y., hanno trovato un'alternativa creativa. Hanno trovato un mohel, che esegue circoncisioni rituali, per eseguire la cerimonia - senza la circoncisione.

"Abbiamo scoperto che esiste una lunga tradizione di opposizione alla circoncisione all'interno della comunità ebraica, soprattutto da parte delle donne", racconta Kimmel. "La circoncisione è sbagliata, crudele e non necessaria dal punto di vista medico, ma non volevamo che l'occasione della sua nascita passasse sotto silenzio o che la nostra famiglia sentisse che non era stato accolto come un ebreo".

Alla fine hanno organizzato la cerimonia di assegnazione del nome e la riunione comunitaria, ma hanno sostituito la circoncisione tradizionale con un altro rituale comune tra le culture del deserto, che hanno scoperto dopo aver fatto alcune ricerche: Hanno accolto Zachary nella loro casa lavandogli i piedi. "Alla fine la famiglia, anche i nostri padri, si sono sentiti d'accordo".

Il dolore è stato il fattore decisivo per Sherman e Wilcox, che hanno scelto di non circoncidere il figlio Alex. Hanno parlato di tutte le conseguenze, comprese quelle che avrebbe potuto avere sulla sua vita sessuale. In effetti, secondo un sondaggio, le donne americane preferiscono un pene circonciso con un margine di tre a uno.

Sherman ammette di essersi preoccupato di come una futura fidanzata avrebbe potuto reagire al pene non circonciso di suo figlio. La sua risposta definitiva? "Se non ne ha mai visto uno prima, si spaventerà comunque, mentre se ne ha già visti molti, probabilmente apprezzerà la diversità".