L'inversione di Roe V. Wade può andare ben oltre l'aborto

Di Tara Haelle

24 giugno 2022 - Kami, madre di una figlia nel Texas centrale, ha perso tre gravidanze nel 2008. La terza l'ha quasi uccisa.

L'embrione si è impiantato in una delle tube di Falloppio che collegano le ovaie all'utero. Poiché le tube di Falloppio non possono allungarsi per ospitare un feto, le pazienti devono sottoporsi a un intervento chirurgico per rimuovere l'embrione prima che la tuba si rompa, causando emorragie interne e morte.

Ma quando Kami - che non ha voluto usare il suo cognome perché teme molestie - si è sottoposta a un'ecografia per iniziare il processo di estrazione dell'embrione, il suo medico ha calcolato male a che punto fosse la gravidanza e le ha detto di tornare tra qualche settimana.

Alla fine tornò, ma solo dopo essere svenuta nella vasca da bagno e essersi risvegliata in una pozza del suo stesso sangue. La tuba di Falloppio si era rotta e per rimuoverla fu necessario un intervento chirurgico d'urgenza.

Storie come quella di Kami potrebbero diventare più comuni dopo la decisione della Corte Suprema degli Stati Uniti di rovesciare la sentenza Roe contro Wade, il caso del 1973 che ha creato il diritto all'aborto.

Gli esperti temono che le leggi antiabortiste che entreranno in vigore negli Stati Uniti in seguito alla decisione della Corte porteranno a un limbo medico e legale per migliaia di persone come Kami - persone con condizioni riproduttive non comuni i cui trattamenti prevedono l'interruzione della gravidanza o la distruzione degli embrioni.

Le eccezioni vaghe suscitano preoccupazioni 

Secondo il Guttmacher Institute, un gruppo no-profit per la salute riproduttiva, 13 Stati hanno attualmente in vigore leggi che rendono l'aborto illegale in assenza della Roe. Venerdì pomeriggio, poche ore dopo la sentenza, almeno quattro Stati hanno vietato l'aborto. Il South Dakota, il Kentucky e la Louisiana avevano leggi che sono entrate in vigore nel momento in cui la Roe è stata annullata. In Missouri, il procuratore generale e il governatore hanno agito per attivare il divieto di aborto.

Altri nove Stati hanno leggi che vietano o limitano fortemente l'aborto senza un diritto federale alla procedura.

Ognuna di queste leggi prevede eccezioni che consentono l'interruzione della gravidanza per evitare la morte della persona incinta. Ma il linguaggio delle disposizioni non è sempre preciso nel descrivere il significato pratico di queste eccezioni, secondo Elizabeth Nash, principale collaboratrice per le questioni statali del Guttmacher Institute.

"Queste eccezioni sono concepite in modo straordinariamente ristretto. Non sono state concepite per essere eccezioni utilizzabili", afferma la Nash. "C'è così tanta disinformazione sull'aborto che probabilmente ci sono legislatori che pensano che non sia mai necessario per salvare una vita".

Gravidanze tubariche

Uno dei migliori esempi di interruzione di gravidanza necessaria per evitare la morte è il caso di una gravidanza ectopica come quella di Kami. Senza un trattamento per interrompere la gravidanza, l'embrione finirà per crescere così tanto da rompere la tuba, causando un'emorragia massiccia che può uccidere la madre.

Secondo la Nash, la maggior parte delle leggi statali sull'aborto esclude il trattamento della gravidanza ectopica. Ma "se lo Stato non esclude la gravidanza ectopica da tutti i regolamenti, le persone potrebbero non essere in grado di ottenere le cure di cui hanno bisogno quando ne hanno bisogno", ha detto.

L'attuale legge sull'aborto in Texas, ad esempio, proibisce di interrompere la gravidanza dopo 6 settimane o dopo la presenza di attività cardiaca. L'attività cardiaca può essere presente nei casi di gravidanze ectopiche, che rappresentano tra l'1% e il 2% di tutte le gravidanze e sono la principale causa di morte materna nel primo trimestre, e il trattamento pone sicuramente fine alla vita dell'embrione o del feto nella tuba di Falloppio, afferma Lisa Harris, MD, PhD, ginecologa ed etica medica presso l'Università del Michigan.

La Harris ha detto di non aver mai dubitato che una gravidanza ectopica non possa portare a un parto vivo. Ma ha ricordato l'incontro con uno studente di medicina che faceva parte di un'équipe chirurgica per una gravidanza ectopica, il quale ha detto: "Quindi lo toglierete dalla provetta e lo metterete nell'utero, giusto?".

"È stato un momento sconvolgente", ha ricordato Harris. Lei considerava la procedura come un "intervento chirurgico ovvio e salvavita", ma lo studente - il cui suggerimento era di fatto un'impossibilità medica - lo considerava "un aborto, l'uccisione di un embrione o di un feto".

La Harris afferma di non essere preoccupata che i medici smettano di trattare le gravidanze ectopiche in un mondo post-Roe. Piuttosto, si preoccupa di altre due possibilità: Un procuratore troppo zelante potrebbe non credere che si tratti di una gravidanza ectopica e sporgere denuncia; oppure le leggi porteranno i medici a riconsiderare le loro decisioni cliniche per le pazienti.

"Ciò significa che, nel cuore della notte, quando qualcuno arriva con una gravidanza ectopica di 10 settimane con un battito cardiaco, il medico potrebbe esitare", dice Harris. Pur conoscendo il trattamento appropriato, il medico potrebbe voler parlare prima con un avvocato o un esperto di etica per assicurarsi che sia coperto dalla legge. "E mentre il processo si svolge, che potrebbe richiedere ore o giorni, la persona potrebbe avere una complicazione", afferma la dottoressa. 

Non curare una gravidanza ectopica sarebbe una negligenza, ma "alcuni medici potrebbero non fornire lo standard di cura che avrebbero normalmente fornito perché non vogliono rischiare di infrangere la legge", afferma l'esperta.

Ancora più ambigue sono le gravidanze ectopiche cornutali, in cui l'impianto avviene alla giunzione di una tuba di Falloppio con l'utero. Queste gravidanze, che costituiscono dal 2% al 4% di tutte le gravidanze tubariche, sono immediatamente adiacenti all'utero. Se per aborto si intende l'interruzione della gravidanza di un embrione o di un feto nell'utero, non è chiaro come tale definizione legale si applichi a queste gravidanze.

Un ginecologo non considererebbe l'interruzione di una gravidanza ectopica come un aborto, ma "non si tratta di logica o di significato clinico", dice Harris. "Si tratta di persone al di fuori della medicina che stabiliscono che tutte le gravidanze devono continuare, e quando si pensa a un divieto in questo modo, si può capire perché un medico avrebbe paura di interrompere una gravidanza, sia che possa essere vitale in futuro o meno".

Questo vale anche se la gravidanza si trova completamente nell'utero. La Harris ha descritto una paziente incinta che aveva viaggiato dal Texas al Michigan con un feto che presentava un difetto letale.

Il feto aveva "un'anomalia per cui i polmoni non potevano svilupparsi, e non c'erano reni. Non c'era alcuna possibilità che questo bambino potesse nascere e vivere. I medici sono stati molto chiari sul fatto che non ci sarà mai un bambino che [lei] potrà portare a casa al termine di questa gravidanza, eppure non hanno voluto interrompere la gravidanza perché sarebbe stato un aborto", racconta Harris.

La legge del Texas "non tiene conto del fatto che una gravidanza avrà o meno un bambino", dice Harris. "La legge, in effetti, dice solo che tutte le gravidanze devono continuare".

Riduzione selettiva

Il modo in cui le leggi sull'aborto nei diversi Stati potrebbero influenzare la riduzione selettiva, che viene utilizzata in alcune gravidanze per ridurre il numero totale di feti che una persona porta in grembo, è ancora più ambiguo. L'obiettivo della riduzione selettiva è quello di ridurre i rischi per la salute della gestante e aumentare le probabilità di sopravvivenza dei feti rimanenti. L'attuale legge del Texas proibisce queste procedure.

Una donna incinta di cinque gemelli, ad esempio, potrebbe richiedere la riduzione selettiva per ridurre la gravidanza a tre o due gemelli. Una procedura correlata, l'interruzione selettiva della gravidanza, viene utilizzata per porre fine alla vita di un feto con anomalie mentre la gravidanza dei fratelli in utero del feto continua.

L'avvento dei metodi di riproduzione assistita, come la fecondazione in vitro (FIV), ha aumentato notevolmente l'incidenza dei multipli di ordine superiore, quelli con tre o più feti. Il primo bambino nato con la FIV è nato nel 1978. Nel 1998, il tasso di nascite multiple di ordine superiore era di 1,9 per 1000 nascite, cinque volte superiore a quello del 1980. Da allora il tasso è diminuito di quasi la metà, passando a 1 ogni 1.000 nascite, ma con 3,75 milioni di nati vivi all'anno, si tratta ancora di un gran numero di gravidanze con parti multipli di ordine superiore.

L'American College of Obstetricians and Gynecologists non fornisce indicazioni esplicite su quando sia giustificata la riduzione selettiva, ma la sua opinione sulla riduzione della gravidanza multifetale fornisce un quadro etico che gli operatori devono utilizzare per consigliare le persone con gravidanze di tre o più feti. Come influirebbero su queste decisioni le varie leggi statali che vietano l'aborto? Nessuno lo sa.

"La riduzione selettiva pone fine alla vita di un feto o di un embrione, ma non pone fine alla gravidanza", afferma Harris. "Quindi, se la gravidanza continua ma si uccide un embrione o un feto, si tratta di un aborto?".

"La domanda dell'ora

Harris e altri medici sono ossessionati da potenziali casi medici in cui il proseguimento di una gravidanza può causare la morte della persona che porta in grembo il feto, ma in cui tale morte potrebbe non essere così imminente da consentire alla legge l'interruzione immediata della gravidanza.

Michael Northrup, medico, pediatra di terapia intensiva a Winston-Salem, nella Carolina del Nord, ha ricordato un caso particolarmente straziante che illustra la pericolosità di decidere quando la vita di una persona è "abbastanza" in pericolo da poter essere considerata un'eccezione al divieto di aborto.

La ragazza di 14 anni aveva un grave lupus e un'insufficienza renale che richiedeva un trattamento con metotrexato e una dialisi immediata per sostituire gli elettroliti. Un test di gravidanza standard pre-trattamento ha rivelato che la ragazza portava in grembo un bambino da almeno 10 settimane. La gravidanza presentava due problemi. Il metotrexato è così gravemente tossico che a volte viene usato per interrompere le gravidanze. Anche a basse dosi, i feti che sopravvivono presentano di solito gravi deformità. Inoltre, la dialisi richiede la somministrazione di un anticoagulante. Se l'adolescente abortiva mentre assumeva un anticoagulante durante la dialisi, rischiava di morire dissanguata.

Il trattamento potrebbe essere ritardato fino alla 24a settimana di gravidanza, a quel punto si potrebbe tentare il parto, ma la paziente probabilmente non avrebbe più alcuna funzione renale. Inoltre, a 24 settimane, era improbabile che il bambino sarebbe sopravvissuto comunque. 

La Northrup afferma che se avesse scelto quella strada, "non sono sicura che ce l'avrebbe fatta. Si trattava di una famiglia religiosa, di persone molto credenti. Hanno fatto venire il loro capo della chiesa, che ha stabilito abbastanza rapidamente che la cosa migliore per la sua salute era interrompere immediatamente la gravidanza e ricevere le cure necessarie per il suo corpo".

Una situazione del genere può essere considerata un'interruzione di gravidanza d'emergenza? La ragazza non sarebbe morta entro 24 o 48 ore, ma potrebbe non essere stato possibile individuare l'ora del decesso entro un giorno o due.

"La famiglia era triste, ma ha fatto quella scelta, e mi chiedo: dovremmo giustificarla con queste nuove leggi?". dice Northrup. "Sicuramente ci si preoccupa, essendo in un posto caldo: "Conta abbastanza? È abbastanza vicina alla morte?". "

La stessa domanda si pone quando a qualcuno si rompono le acque all'inizio del secondo trimestre. Poiché un parto vivo sarebbe altamente improbabile, data l'età del feto, lo standard di cura è offrire l'interruzione della gravidanza per evitare una grave infezione, dice Harris. Ma se l'infezione non si è ancora sviluppata - anche se è probabile che si sviluppi presto - i medici di uno Stato che vieta l'aborto non possono offrire l'interruzione della gravidanza. Ma se gli operatori aspettano che l'infezione si sviluppi, il rischio di morte per infezione aumenta rapidamente.

"Quanto è probabile che una persona muoia perché valga la pena di ottenere un aborto salvavita?". Ha chiesto Harris. "Credo che questa sia la domanda del momento".

Le diverse istituzioni possono decidere di determinare le proprie soglie di rischio. Un ospedale, per esempio, può decidere che qualsiasi minaccia alla salute associata a un rischio di morte del 10% si qualifica per un aborto salvavita. Ma per molte persone, una probabilità su 10 di morire è piuttosto alta.

"Chi può decidere cosa è significativo?". Ha chiesto Harris, soprattutto se la paziente è già genitore di bambini vivi e non vuole correre il rischio di renderli orfani per una gravidanza con gravi complicazioni.

"Il punto è che la questione è molto più complicata di quanto si possa sapere, molto più complicata di quanto possa sapere un legislatore o un giudice, e crea tutta una serie di ambiguità complicate, alcune delle quali potrebbero risultare dannose per le donne", afferma la dottoressa. "Sono un medico da quasi 30 anni e ogni settimana, a volte ogni giorno, mi rendo conto di quanto sia complicata la gravidanza e di quanto siano complicati i corpi e le situazioni di vita delle persone".

È questo che rende così pericoloso per i politici "inserirsi nella pratica medica", dice Nash. Si preoccupa delle ramificazioni legali dell'annullamento della Roe, come il perseguimento di persone che si sottopongono illegalmente a un aborto o di medici che eseguono una procedura che un giudice ritiene in violazione della legge sull'aborto.

"Ci sono già procuratori locali che hanno abusato della legge per perseguire persone che hanno gestito i propri aborti", afferma Nash. "La legge sull'aborto, l'omicidio fetale, l'abbandono di minori, l'esercizio della professione medica senza licenza: sono cose per cui le persone sono state arrestate e condannate".

Alcune leggi possono prendere di mira la persona che vuole abortire, mentre altre possono prendere di mira i medici che forniscono gli aborti, o anche le persone che semplicemente aiutano qualcuno ad abortire, come fa la legge del Texas. Nello Stato di Harris, il Michigan, un gruppo di legislatori repubblicani ha recentemente presentato una proposta di legge che imprigionerebbe i fornitori di aborti fino a 10 anni e chiunque crei o distribuisca farmaci abortivi fino a 20 anni.

Il governatore del Michigan Gretchen Whitmer, una democratica che ha definito la proposta di legge "inquietante" e "esasperante", porrà quasi certamente il veto, ma è solo una delle decine di proposte già presentate o che si prevede verranno presentate in tutti gli Stati Uniti.

L'organizzazione antiabortista National Right to Life ha pubblicato un "modello di legge sull'aborto post-Roe" che gli Stati possono adottare. Il modello include un'esenzione per gli aborti che, "sulla base di un ragionevole giudizio medico, [sono] necessari per prevenire la morte della donna incinta" - ma, ancora una volta, non chiarisce cosa questo significhi in pratica

Lezioni da parte di estranei

Quattro anni dopo aver rischiato di morire, Kami ha dato alla luce una bambina sana dopo una gravidanza senza complicazioni. Ma il suo percorso per avere altri figli ha presentato altre sfide.

Due anni dopo la nascita della bambina, ebbe un'altra gravidanza ectopica. Il suo medico le inviò le prescrizioni per un farmaco che avrebbe interrotto la gravidanza, ma un farmacista si rifiutò di compilare la ricetta.

"Sa che questi sono farmaci molto seri?", le chiese il farmacista. Lei lo sapeva: li aveva già presi una volta per un'altra gravidanza ectopica. Era con sua figlia e si sentiva distrutta per aver perso l'ennesima gravidanza desiderata. Voleva semplicemente prendere il farmaco e andare a casa.

"Quindi sta cercando di abortire a basso costo", ha detto, e 30 teste si sono girate a guardarmi. Tutta la farmacia ha sentito", racconta Kami.

Ha detto al farmacista che aveva abortito. Racconta che lui le rispose: "Quindi hai un bambino morto nel tuo corpo".

Anche dopo la telefonata del suo medico per insistere sull'evasione dell'ordine, l'uomo si rifiutò di compilarlo.

Kami se ne andò senza la ricetta e il suo medico eseguì una dilatazione chirurgica e un curettage per rimuovere l'embrione dalla tuba di Falloppio senza pagare.

In seguito Kami tentò di nuovo di avere altri figli. Subì un'altra rottura delle tube che, a suo dire, la uccise quasi del tutto.

"Ho provato un senso di dolore nel sapere che non avrei potuto avere altri figli, ma anche il sollievo di sapere che non avrei dovuto affrontare di nuovo questa situazione", racconta Kami.

Ora, però, che la Corte Suprema ha annullato Roev. Wade, ha una nuova preoccupazione: "Che mia figlia non abbia gli stessi diritti e lo stesso accesso all'assistenza sanitaria che ho avuto io".