Assunzione di farmaci in gravidanza

Sicuri o spiacenti?

Recensione di Gary D. Vogin, MD Dall'archivio del medico

11 febbraio 2002 -- Quando ero al quarto mese di gravidanza, ho accusato forti dolori allo stomaco e sono stata portata d'urgenza in ospedale. Sospettando un'appendicite, i medici del pronto soccorso mi consigliarono di fare delle radiografie, l'unico modo per scoprire se i loro sospetti erano corretti. Fui presa dal panico. Dopo tutto, le radiografie facevano parte di quell'infausto elenco di "cose da non fare" che avevo evitato con tanta cura per tutta la gravidanza.

I medici accettarono di monitorarmi con attenzione e di aspettare circa un'ora. Nel frattempo, erano sempre meno convinti che il mio malessere fosse un'appendicite e più sicuri che avessi semplicemente un caso di influenza e disidratazione. Ma quello che non avevo ancora ben compreso è che un'appendice scoppiata era molto più pericolosa per me e per il mio bambino di qualsiasi radiografia.

Le mie paure errate non sono rare. Gli esperti sostengono che molte donne, e persino alcuni medici, pensano che alcuni farmaci ed esposizioni siano più dannosi per la gravidanza di quanto non lo siano in realtà. È una buona idea evitare le sostanze di cui non si ha bisogno, dicono, ma non bisogna nemmeno sentirsi obbligati a fare i martiri.

"Penso che ci siano molte idee sbagliate", afferma Karen Filkins, direttore di genetica riproduttiva alla UCLA School of Medicine, che per 12 anni ha gestito una linea telefonica diretta per le gravidanze a Pittsburgh e ha ricevuto migliaia di chiamate da donne incinte che si preoccupavano eccessivamente di esporre i loro bambini a qualsiasi cosa, dal collutorio all'Ex-Lax.

Citando una serie di condizioni, dall'asma al comune raffreddore, Filkins afferma che i farmaci possono spesso garantire gravidanze più sicure rispetto a quelle in cui le malattie non vengono trattate. "In effetti, la cosa peggiore che si possa fare è smettere di prendere farmaci e rimanere malate. La febbre, per esempio, ha effetti potenzialmente più dannosi all'inizio della gravidanza rispetto all'assunzione di un farmaco come il Tylenol".

Teratogeni: La prova del tempo

Tradizionalmente le donne sono state messe in guardia dall'assumere farmaci durante la gravidanza, perché non ci sono garanzie che qualsiasi farmaco sia sicuro. L'unico modo per farlo sarebbe sottoporre i farmaci a studi controllati su donne incinte, e nessuno vuole assumersi le responsabilità etiche o legali di esporre una donna incinta e il suo feto a potenziali danni.

La Food and Drug Administration statunitense richiede ai produttori di testare i farmaci che potrebbero essere utilizzati da donne in età riproduttiva su animali in gravidanza, ma le reazioni negli animali non sono sempre le stesse. La talidomide, un farmaco sedativo e antinausea usato dalle donne incinte in Europa, ha prodotto deformazioni agli arti in quasi 6.000 bambini nati tra il 1956 e il 1963, ma non ha avuto effetti sui topi gravidi. Fortunatamente, il farmaco non è stato approvato negli Stati Uniti.

Tuttavia, nel corso degli anni, gli esperti hanno accumulato dati sugli effetti di una serie di farmaci utilizzati dalle donne durante la gravidanza. Uno dei più grandi studi di questo tipo, pubblicato alla fine degli anni '70, ha seguito 50.282 donne in gravidanza che hanno assunto una serie di farmaci dal 1958 al 1965. Le aziende produttrici di farmaci sono tenute a segnalare alla Food and Drug Administration tutti i problemi di cui vengono a conoscenza, e i medici fanno volontariamente lo stesso.

Quello che gli scienziati hanno scoperto finora è che solo un numero relativamente piccolo di farmaci sono teratogeni noti, ovvero sostanze che causano anomalie nel feto in crescita. Ogni anno circa un bambino su 33 nasce con difetti alla nascita; si ritiene che circa il 2% - 3% di questi sia dovuto all'esposizione ai farmaci.

"Ci sono pochissimi farmaci che non si dovrebbero assumere", afferma Jennifer Niebyl, medico, primario di ostetricia e ginecologia presso l'University of Iowa College of Medicine, che ha scritto capitoli di testi medici sui farmaci in gravidanza. "Ovviamente è necessario consultare prima il proprio medico curante, ma se una madre ha bisogno di un farmaco per una malattia, dovrebbe prenderlo".

La FDA utilizza i dati accumulati per classificare i farmaci in base al rischio teratogeno. Attualmente esistono cinque categorie: A, B, C, D e X. I farmaci di tipo A sono i meno dannosi, mentre quelli di tipo X presentano rischi chiaramente superiori ai benefici. L'agenzia sta valutando la possibilità di modificare queste categorie per fornire ai medici e al pubblico un quadro più chiaro dei dati disponibili.

Oltre agli elenchi dell'FDA, circa 20 centri teratogeni in tutto il Paese aggiornano costantemente un database di informazioni sugli effetti di diversi farmaci nelle donne in gravidanza. "Chiedere al medico di chiamare e verificare le informazioni più recenti è una cosa davvero razionale da fare", consiglia Filkins.

Gli esperti suggeriscono inoltre alle donne in gravidanza di attenersi ai farmaci che hanno superato la prova del tempo e di evitare quelli per i quali non sono stati raccolti molti dati, come alcuni farmaci per le allergie introdotti di recente sul mercato. Gli antistaminici comunemente usati come la clorfeniramina, per esempio, non sono stati associati a un rischio maggiore di difetti alla nascita.

"I Claritin, gli Allegra, i farmaci da miliardi di dollari che si vedono in TV, non ne sappiamo molto. Potrebbero essere sicuri durante la gravidanza, oppure no", afferma Michael Zinaman, medico, endocrinologo riproduttivo presso il Loyola Medical Center di Chicago, che consiglia alle pazienti i farmaci da evitare durante la gravidanza.

Come si fa a sapere le cose

Nei 12 anni in cui Filkins ha diretto la linea diretta per la sicurezza in gravidanza a Pittsburgh, è rimasta colpita dalla disinformazione e dall'inutile paura che si riflettevano in molte chiamate. Una delle più frequenti era quella di donne rimaste incinte mentre assumevano la pillola anticoncezionale e preoccupate che i loro bambini sarebbero nati con l'associazione VATER, una serie di difetti agli arti e all'apparato digerente.

"Con le dosi utilizzate oggi, non è una preoccupazione molto grande, eppure ci sono così tante donne che sono spaventate e hanno persino interrotto le loro gravidanze, a causa di vecchi rapporti nella letteratura medica", dice Filkins.

Un'altra confusione comune tra le donne in gravidanza è l'esposizione ai raggi X. "C'è ancora molta isteria in giro, anche se possono essere salvavita e le esposizioni alle radiografie diagnostiche raramente si avvicinano alla gamma di 5 rad a partire dalla quale iniziamo a nutrire qualche preoccupazione", afferma Filkins. I rischi non sono realmente sospetti fino a 10 o 20 rad, dice Filkins.

Così come molti farmaci possono essere più sicuri di quanto si pensi, anche alcuni rimedi popolari possono essere più pericolosi da usare durante la gravidanza di quanto si pensi, afferma Filkins. Per esempio, le popolari vitamine in megadose, che contengono dosi elevate di vitamina A, una vitamina liposolubile, dovrebbero essere evitate.

"Ci sono persone che pensano che se un po' di vitamine va bene, di più è meglio, ma molte donne potrebbero non rendersi conto che le dosi molto elevate di vitamina A presenti nelle popolari vitamine in megadose potrebbero produrre effetti dannosi", afferma Filkins. Le donne in gravidanza dovrebbero evitare di assumere più di 5.000 unità internazionali (UI) di vitamina A al giorno, la quantità contenuta nelle vitamine prenatali. Potenziali rischi possono verificarsi a partire da 25.000 UI.

Le donne dovrebbero inoltre consultare il proprio medico o l'ostetrica prima di utilizzare le erbe. Gli erboristi insistono sul fatto che le donne in gravidanza utilizzano da anni trattamenti a base di erbe con successo in tutto il mondo, e alcune erbe sono standard tra le ostetriche, come il tè al lampone per prevenire le nausee mattutine e l'aborto spontaneo e per rafforzare l'utero.

Ma il fatto che le erbe siano naturali non significa che siano sicure. Alcune scatenano reazioni allergiche, altre sono tossiche e altre ancora possono essere dannose in gravidanza, soprattutto quelle che agiscono come forti lassativi o favoriscono le contrazioni uterine. Tra quelli da evitare: senna, cascara sagrada, olivello spinoso, artemisia, centella, ginepro, ruta, tansia, corteccia di cotone, felce maschio, goldenseal, comfrey, salvia in grandi quantità, farfara e radice di cohosh nero.

In effetti, un nuovo studio condotto da ricercatori della Loma Linda University suggerisce che alcune erbe popolari - l'erba di San Giovanni (usata per trattare la depressione), l'echinacea (usata per rafforzare il sistema immunitario e combattere il raffreddore) e il ginkgo (usato per migliorare la memoria) - potrebbero bloccare il concepimento. I ricercatori hanno però sottolineato che lo studio in provetta non è una prova che gli stessi effetti si verifichino nell'uomo.

Scelte

Quando si decide se assumere un farmaco durante la gravidanza, medici e pazienti devono soppesare i potenziali benefici rispetto ai rischi. In molti casi, le condizioni possono essere abbastanza gravi da trattare, come l'asma, i problemi cardiaci, l'ipertensione e la polmonite, poiché i sintomi potrebbero rappresentare una minaccia maggiore per la madre e il bambino.

"È nell'interesse del feto avere una madre sana", afferma Roy Pitkin, professore emerito della UCLA Medical School e redattore del Journal of Obstetrics and Gynecology. "Questo atteggiamento di conservatorismo si spinge troppo in là quando le donne non assumono farmaci chiaramente necessari per la loro salute, o perché i loro medici hanno paura o perché hanno paura di prenderli".

Afferma che i corticosteroidi, utilizzati per trattare malattie mediche come l'asma, sono relativamente sicuri da usare durante la gravidanza. "Eppure alle donne viene negato il trattamento a causa dell'errata sensazione che possa essere dannoso". I corticosteroidi per via inalatoria sono una terapia efficace anche perché il farmaco viene assorbito in minima parte dal bambino.

In altri casi, è necessario valutare la gravità della malattia. Per esempio, l'ultima generazione di farmaci antidepressivi, chiamati inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (come il Prozac), non sembra danneggiare il feto, secondo uno studio recente. Ma per coloro che lo usano solo per alleviare la sindrome premestruale, potrebbe essere opportuno eliminarlo in gravidanza.

Per altre, l'interruzione del farmaco potrebbe comportare gravi conseguenze. Una paziente a cui il medico aveva detto di sospendere gli antidepressivi, a metà gravidanza ha tentato il suicidio gettandosi da un ponte e ha perso il bambino, dice Niebyl. "Il problema si riduce a stabilire se la donna ha davvero bisogno di prenderli o meno".

Tuttavia, anche condizioni meno gravi, come mal di testa persistenti o allergie, possono giustificare l'assunzione di un farmaco. Secondo gli esperti, nessuno deve sopportare se si sente male. "Se il problema è sufficientemente grave da interferire con la vita, consiglierei loro di prendere qualcosa di cui sono ragionevolmente sicuro", afferma Pitkin.

In alcuni casi, la scelta del farmaco è fondamentale, ma nella maggior parte degli altri casi, qualcosa è disponibile. "Se una paziente sta assumendo un farmaco che non dovrebbe essere usato durante la gravidanza, di solito esistono alternative sicure", afferma Niebyl.

Gli ACE-inibitori usati per trattare l'ipertensione, per esempio, possono danneggiare i reni del bambino, ma altri farmaci per la pressione non lo fanno. Lo stesso vale per gli antibiotici: le tetracicline causano lo scolorimento dei denti e un ritardo nella crescita delle ossa nei bambini, ma altri antibiotici, tra cui la penicillina, l'amoxicillina e l'eritromicina, sono sicuri per il trattamento di una serie di condizioni.

Anche la tempistica può fare la differenza. L'acetaminofene è generalmente consigliato al posto dell'aspirina per alleviare il dolore, soprattutto nell'ultimo trimestre, perché l'aspirina comporta un maggior rischio di sanguinamento. L'ibuprofene dovrebbe essere limitato a non più di uno o due giorni perché l'uso prolungato può influire sulla circolazione fetale.

In realtà, un recente studio condotto su 22 donne da ricercatori dell'University of Texas M.D. Anderson Cancer Center di Houston ha persino scoperto che il trattamento chemioterapico per il cancro al seno nel secondo e terzo trimestre non comporta rischi significativi per il bambino, nonostante i timori diffusi del contrario. Lo studio ha anche dimostrato che le mastectomie radicali e parziali sono trattamenti sicuri.

A volte i farmaci necessari comportano comunque un rischio di difetti alla nascita, come nel caso dell'uso di anticonvulsivanti per il trattamento dell'epilessia. I medici devono informare le donne che con questi farmaci il rischio di difetti alla nascita è doppio, ma in alcuni casi può essere possibile, almeno nel primo trimestre, sospendere il trattamento, ridurre il dosaggio o passare a un altro anticonvulsivante che riduce i rischi.

Ma con qualsiasi farmaco, anche quelli da banco come il Tylenol, è bene usare cautela e chiedere prima l'autorizzazione del medico o dell'ostetrica, soprattutto perché non si può diagnosticare la propria malattia, dice Filkins.

"Penso che ci siano farmaci che possono essere estremamente utili e che possono permettere alle donne di avere una gravidanza più sicura, ma ci sono molti problemi in termini di cosa può essere assunto in modo sicuro e quando, quindi è molto importante rivolgersi a un medico".