Le donne si comportano male?

Problemi femminili

Di Neil Osterweil Dagli archivi del medico

18 giugno 2001 -- Nel 1875, la signora Lydia E. Pinkham di Lynn, Massachusetts, iniziò a vendere il suo famoso composto vegetale, che pubblicizzava come "una cura positiva per tutti questi dolorosi disturbi e debolezze così comuni alla nostra migliore popolazione femminile. Curerà completamente tutti i disturbi ovarici, le infiammazioni e le ulcerazioni, le cadute e gli spostamenti, e ogni conseguente debolezza della colonna vertebrale, ed è particolarmente adatto al cambiamento della vita".

Nel 2001, la casa farmaceutica Eli Lilly and Co. ha iniziato a vendere un prodotto chiamato Sarafem, anch'esso destinato al trattamento di una condizione specifica delle donne. Secondo il foglietto illustrativo del produttore, Sarafem è indicato per il trattamento del disturbo disforico premestruale (PMDD), un disturbo mentale di recente proposta, non ancora ufficialmente accettato dall'American Psychiatric Association ma elencato nell'appendice del manuale diagnostico di quel gruppo.

Senza dubbio, parte del successo della cura miracolosa di Lydia Pinkham è dovuto al fatto che consisteva in una miscela di erbe in una miscela al 20% di alcol, un approccio comune del XIX secolo per curare una varietà di malattie. Il Sarafem di Lilly, invece, ha un approccio completamente del nuovo millennio. Per le donne che lottano contro il PMDD, questa versione riconfezionata e rietichettata dell'antidepressivo fluoxetina cloridrato - meglio noto a milioni di persone con il nome commerciale di Prozac - "ti aiuta a essere più simile alla donna che sei, ogni giorno del mese, anche nei giorni più difficili", si legge sul sito web dell'azienda.

Pensiero "disordinato

Sebbene separati da più di un secolo, i tonici promossi sia dalla signora Pinkham sia da Eli Lilly sono emblematici di quella che per molti è un'antica ma preoccupante tradizione della medicina: La tendenza a classificare le normali funzioni corporee delle donne come "malattie" o "disturbi" da trattare.

"Fin da quando si è preadolescenti, dalle prime avvisaglie dei ritmi ormonali fino alla fine della vita, viene trasmesso il messaggio che il corpo non funziona o che non va bene", afferma Madeline Behrendt, DC, in un'intervista con la dottoressa.

Behrendt, chiropratica che esercita privatamente a Boise, nell'Idaho, è anche vicepresidente del Consiglio sulla salute delle donne dell'Alleanza chiropratica mondiale. In tale veste, ha recentemente parlato del problema alla Conferenza delle Nazioni Unite sulle donne, dove ha constatato che le persone di tutto il mondo sembrano condividere le sue preoccupazioni.

"Nell'ultimo anno ci sono stati molti cambiamenti: Ora alle ragazze vengono somministrati farmaci ormonali perché molte di loro iniziano precocemente la pubertà. Un altro grande tema è la soppressione delle mestruazioni, dove si dice che le mestruazioni non sono normali: sono un fastidio, sono innaturali, sono malsane. Quando ero piccola, se non avevi il ciclo si chiamava amenorrea ed era un problema. Poi si passa agli anni della riproduzione, dove ci sono le pillole anticoncezionali, o il PMDD, o una nuova specialità creata l'anno scorso chiamata disfunzione sessuale femminile", dice l'autrice.

Nasce un disordine

Behrendt e altri sottolineano come il marketing del PMDD sia solo l'ultimo esempio di questa tendenza. Il foglietto illustrativo di Sarafem cita una definizione di PMDD tratta dalla quarta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-IV), la bibbia degli psichiatri. Secondo il manuale, le caratteristiche essenziali del PMDD sono "sintomi quali umore marcatamente depresso, ansia marcata, marcata labilità affettiva [sbalzi d'umore] e diminuzione dell'interesse per le attività".

Ciò che le informazioni sulla prescrizione non menzionano, tuttavia, è che il PMDD è menzionato brevemente nel corpo principale del manuale come "disturbo depressivo". Ma la voce completa sul PMDD è inclusa in un'appendice che elenca le condizioni per le quali "non c'erano informazioni sufficienti per giustificare l'inclusione di queste proposte come categorie ufficiali ... nel DSM-IV".

In altre parole, secondo alcuni critici, il Sarafem è indicato per un disturbo che può esistere o meno.

"Sono preoccupata di [formalizzare] una tradizione sociale che attribuisce la colpa del comportamento e del cattivo umore delle donne alla loro funzione riproduttiva", afferma Nada Stotland, MD, MPH, professore di psichiatria e di ostetricia e ginecologia al Rush Medical College di Chicago e membro della task force che ha determinato i criteri diagnostici della DMS-IV.

Stotland, che riconosce di aver tenuto conferenze in sedi sostenute da Lilly, racconta al medico di essersi opposta all'inclusione del PMDD nel testo principale del manuale.

"Preferirei che si affrontasse questo tema interessante e degno di nota dal punto di vista, ad esempio, dell'effetto degli ormoni maschili e femminili sul comportamento e sull'umore, piuttosto che scegliere un tipo di condizione tradizionale", afferma la dottoressa.

Ma Robert L. Spitzer, medico, professore di psichiatria alla Columbia University di New York e presidente del gruppo di lavoro per la revisione dei criteri del DSM-III, ha un punto di vista diverso.

"Molti gruppi di donne si sono opposti all'inclusione del disturbo, temendo che potesse stigmatizzare le donne normali, un punto di vista che non condivido", afferma Spitzer in un'intervista con il medico. "Il mio punto di vista - e quello delle persone che hanno originariamente proposto la categoria - è che esiste un piccolo sottoinsieme di donne che soffre di questo disturbo, e la cosa migliore che si possa fare per queste donne è riconoscere e sviluppare trattamenti efficaci per questo disturbo".

Behrendt, Stotland e altri critici riconoscono che alcune donne presentano cambiamenti fisici distinti legati al ciclo mestruale e che alcune donne hanno problemi debilitanti che potrebbero essere alleviati in modo significativo dai farmaci.

Il punto critico, tuttavia, è la classificazione dei fenomeni legati alle mestruazioni come disturbi.

Denaro o compassione?

In medicina, alcune vecchie abitudini sono difficili da spezzare: La parola stessa "isteria" deriva dal greco "utero" (hystera). E se pensi che ne abbiamo fatta di strada da allora, piccola, considera il seguente estratto da un articolo intitolato "Eleven Tips on Getting More Efficiency Out of Women Employees" (Undici consigli per ottenere maggiore efficienza dalle donne impiegate), pubblicato nel numero di luglio 1943 della rivista specializzata Transportation:

"4. Rivolgetevi a un medico per sottoporre ogni donna assunta a un esame fisico speciale, che riguardi le condizioni femminili. Questo passo non solo protegge la proprietà da eventuali cause legali, ma rivela anche se la futura dipendente ha qualche debolezza femminile che la renderebbe mentalmente o fisicamente inadatta al lavoro".

Allyne Rosenthal, DC, chiropratica e praticante di medicina funzionale di Chicago, ha studiato e scritto sulla creazione del PMDD come entità medica distinta. Secondo la dottoressa, la nuova attenzione che le industrie mediche e farmaceutiche stanno prestando al PMDD, alle disfunzioni sessuali femminili e alla menopausa potrebbe essere motivata tanto dal denaro quanto dalla compassione.

"Il segno distintivo dell'adolescenza è lo squilibrio ormonale. Pertanto, il numero di giovani ragazze che saranno ritenute candidate a questo farmaco è astronomico se si procede con questo, e questo è uno dei problemi principali", afferma l'autrice.

Rosenthal esprime anche preoccupazione per il fatto che la fluoxetina non è stata testata per l'uso a lungo termine prima dell'approvazione da parte dell'FDA, eppure somministrarla per combattere gli effetti ormonali delle mestruazioni significa, di fatto, scrivere una prescrizione di durata riproduttiva.

"I test effettuati erano di 6-8 settimane, ma la sindrome premestruale non è una sindrome a breve termine", afferma l'esperta. L'autrice sottolinea che l'uso a lungo termine del Prozac e di farmaci analoghi potrebbe causare gravi effetti collaterali, come quelli riscontrati con la vecchia generazione di potenti antidepressivi prescritti negli anni '50, '60 e '70.

La risposta di Lilly

Alla richiesta del medico di commentare le preoccupazioni dei critici, la portavoce di Lilly Laura Miller ha richiamato l'attenzione su un "talk paper" della FDA pubblicato nel luglio 2000 in concomitanza con l'approvazione di Sarafem per il PMDD. Il documento afferma che "il 3 novembre 1999, il Comitato Consultivo Psicofarmacologico della FDA ha raccomandato all'unanimità l'approvazione della fluoxetina per il trattamento delle donne con PMDD. Il comitato ha concluso che la fluoxetina è efficace per questa condizione e che la PMDD ha criteri diagnostici ben definiti e accettati".

La frase successiva, tuttavia, offre questo avvertimento: "Il comitato ha anche consigliato di usare il farmaco solo per trattare le donne i cui sintomi sono abbastanza gravi da interferire con il funzionamento al lavoro o a scuola, o con le attività e le relazioni sociali".

Miller ha anche inviato una "tavola rotonda" pubblicata sul Journal of Women's Health and Gender-Based Medicine, in cui i relatori di autorevoli centri di ricerca negli Stati Uniti e in Canada concludono che "il PMDD è un'entità distinta con profili biologici clinici diversi da quelli osservati in altri disturbi. Pertanto, è possibile valutare la sicurezza e l'efficacia relativa dei potenziali trattamenti per il PMDD e, in effetti, molti dei presenti ritengono che siano ora disponibili prove sufficienti per sostenere l'uso di [Prozac e altri antidepressivi simili] in questo disturbo".

Funzionano anche le alternative naturali

"La visione di milioni di donne che vengono sottoposte a questo farmaco per una condizione che può essere trattata in modo così efficace in altri modi è semplicemente sbalorditiva", afferma Rosenthal. "La sindrome premestruale è qualcosa che preoccupa molte donne. Non c'è dubbio, ma risponde incredibilmente bene - e rapidamente - a una combinazione di elementi, come la vitamina B-6, il magnesio, lo zinco e il corretto equilibrio di proteine e carboidrati nella dieta".

Nel suo materiale di marketing, Lilly fa una netta distinzione tra la sindrome premestruale e la sindrome premestruale, ma altri sostengono che la linea di demarcazione è poco netta e che la sindrome premestruale, se esiste, è in realtà l'estremo di un continuum che rappresenta la normale gamma di risposte fisiologiche delle donne alle variazioni ormonali.

"Dobbiamo dare più credito alle donne che sanno cosa sta succedendo nella loro mente e nel loro corpo, e qui abbiamo una situazione in cui i dati dimostrano in modo abbastanza conclusivo che in questo caso le donne spesso non lo sanno, perché per le donne va bene essere scontrose e perché le donne non si concedono spazio per essere tristi, anche se ci sono circostanze tristi", dice Stotland.

"E poiché i disturbi psichiatrici sono stigmatizzati, le persone che soffrono di semplice depressione possono non volerne parlare e hanno la tendenza a dare la colpa alla sindrome premestruale", spiega la dottoressa. "Il pericolo è che, poiché i cambiamenti ormonali delle donne avvengono a cicli, dimentichiamo che gli ormoni hanno un impatto anche sugli uomini, e si potrebbe persino dire che stiamo trascurando gli uomini in questo senso".

L'autrice osserva che i ragazzi adolescenti tendono ad essere i più a rischio di incidenti alla guida - un fatto che si riflette nelle loro alte tariffe assicurative - e che l'ondata adolescenziale di testosterone è probabilmente responsabile. Nessuno, tuttavia, suggerisce che i ragazzi adolescenti assumano farmaci per la regolazione degli ormoni per mantenere la loro sicurezza e quella degli altri automobilisti.

"Allora, cos'è peggio: essere irritabili o essere investiti?", chiede l'autrice.

Tuttavia, la Stotland concorda sul fatto che per un piccolo sottoinsieme di donne che soddisfano i criteri molto severi e gravi dei sintomi del PMDD, il Sarafem probabilmente aiuta. Riconosce inoltre che i produttori di farmaci hanno il diritto di guadagnare.

"Non ho nulla contro questo. Viviamo in una società capitalista in cui lasciamo che siano le aziende farmaceutiche a sviluppare quasi tutti i farmaci, e ogni volta che hanno un farmaco che è buono per qualcosa, soprattutto se è per qualcosa di particolarmente diffuso come l'influenza, cercheranno di convincere la gente a usare quel farmaco", dice.

Ma in questo caso, teme Behrendt, il desiderio di trarre il massimo profitto da un prodotto potrebbe aver portato l'azienda farmaceutica a mettere il carro davanti ai buoi.

"In termini di PMDD, credo che le prove parlino da sole", spiega la dottoressa. "Il brevetto del Prozac stava per scadere e all'improvviso è comparso un nuovo disturbo, il PMDD, che ha cambiato la classificazione in disturbi mentali. Così si è formata una nuova classe, un nuovo mercato e un nuovo brevetto".