Cosa significa realmente l'assistenza sanitaria ai minori trans
Di Tyler Santora
Ad aprile 2022, due Stati hanno approvato proposte di legge che vietano l'assistenza sanitaria di conferma del genere C per i giovani transgender e 20 Stati stanno valutando leggi in tal senso. Se venissero approvate in tutti questi Stati, più di un terzo degli adolescenti transgender di età compresa tra i 13 e i 17 anni vivrebbe in uno Stato che vieterebbe loro l'accesso all'assistenza sanitaria trans. Ma il significato di assistenza di genere per i giovani e il suo significato sul campo non sono sempre chiari. La nube politica che circonda queste proposte di legge ha oscurato la realtà medica di come e quando i giovani trans possono ottenere le cure che cercano.
Le cure per l'affermazione del genere comprendono trattamenti non chirurgici come l'assistenza mentale, i bloccanti della pubertà, la terapia ormonale e la consulenza riproduttiva, nonché opzioni chirurgiche come la chirurgia superiore o inferiore. Questi trattamenti possono essere lunghi anni, processi incrementali che possono iniziare solo con l'approvazione dei genitori e degli operatori sanitari.
Le proposte di legge che vietano questo tipo di cure hanno generato confusione su cosa comporti effettivamente l'assistenza per l'affermazione del genere per i giovani trans. Alcuni hanno definito abusi sui minori cure come il blocco della pubertà e la terapia ormonale, nonostante il fatto che una serie di associazioni mediche, tra cui l'American Academy of Pediatrics e l'American Medical Association, le sostengano. Alcune proposte di legge presentano anche informazioni mediche errate, come l'affermazione errata che i bloccanti della pubertà causano infertilità (non è così).
In realtà, le cure per l'affermazione del genere sono molto diverse per i giovani di età diverse. I bambini piccoli, quelli che non hanno ancora attraversato la pubertà, non possono effettuare la transizione dal punto di vista medico. La transizione è invece interamente sociale: un bambino gender-expansive può scegliere un nuovo nome e pronomi, tagliarsi i capelli o vestirsi in modo diverso.
Il passo successivo della transizione, se il bambino e la sua famiglia lo scelgono, è l'assunzione di bloccanti della pubertà: farmaci che essenzialmente mettono in pausa la pubertà. I bloccanti della pubertà sono stati a lungo somministrati ai bambini cisgender per la pubertà precoce, un fenomeno che può causare l'inizio della pubertà a un'età insolitamente giovane, come 7 o 8 anni. Come cura di conferma del genere, i bloccanti della pubertà vengono prescritti a un bambino solo una volta che ha iniziato la pubertà, che per coloro che sono stati assegnati alla femmina alla nascita può iniziare intorno agli 8 anni, o leggermente prima per coloro che sono neri o ispanici; i bambini assegnati al maschio alla nascita di solito raggiungono la pubertà circa 2 anni dopo, secondo la Cleveland Clinic.
Lo sviluppo fisico dei bambini viene misurato con la cosiddetta Scala di Tanner, che segue il progresso della pubertà dallo stadio Tanner 1 (prepubertà) allo stadio Tanner 5 (maturità sessuale). L'inizio della pubertà, o stadio Tanner 2, è segnalato dalla crescita del seno per i bambini assegnati alla femmina alla nascita e dall'ingrossamento dei testicoli per i bambini assegnati al maschio alla nascita, spiega David Inwards-Breland, MD, MPH, co-direttore del Centro per la cura dell'affermazione di genere del Rady Children's Hospital di San Diego. Alcune cliniche non offrono i bloccanti della pubertà finché un bambino non ha raggiunto lo stadio di Tanner 3 o 4, il che significa che mancano solo uno o due stadi alla fine della pubertà, secondo gli Standard di cura (SOC) pubblicati dall'Organizzazione professionale mondiale per la salute transgender.
Secondo il SOC, per essere idoneo a ricevere i bloccanti della pubertà, un bambino deve presentare un modello duraturo e intenso di non conformità di genere o disforia di genere (l'ultima versione del SOC è stata pubblicata nel 2012 e l'edizione aggiornata è prevista per la primavera). (L'ultima versione del SOC è stata pubblicata nel 2012 e un'edizione aggiornata è prevista per questa primavera). La disforia di genere viene spesso valutata da un professionista della salute mentale, che potrebbe voler vedere il bambino e la sua famiglia per un certo numero di sedute prima di formulare una diagnosi.
Dopo l'assunzione di bloccanti della pubertà, che sono completamente reversibili, un bambino può ancora affrontare la sua pubertà naturale, oppure può iniziare una transizione medica e infine sottoporsi a un trattamento ormonale di conferma del genere con il consenso dei genitori. La Endocrine Society raccomanda di aspettare a prescrivere gli ormoni fino a quando un adolescente non sia in grado di dare il proprio consenso informato, che in genere corrisponde all'età di 16 anni, anche se è ampiamente accettato che iniziare prima dei 16 anni sia appropriato in molti casi. Per le donne assegnate alla nascita, ciò significa assumere testosterone, mentre per i maschi assegnati alla nascita, estrogeni con o senza un progestinico e un antiandrogeno. Il trattamento ormonale è considerato parzialmente reversibile dal SOC perché alcuni cambiamenti che provoca, come la ridistribuzione del grasso corporeo, sono reversibili, mentre altri, come l'approfondimento della voce dovuto al testosterone, sono permanenti.
Per ricevere il trattamento ormonale, un bambino trans deve avere una disforia di genere persistente e ben documentata, secondo il SOC, spesso determinata da un operatore di salute mentale, che poi scriverà una lettera di raccomandazione per il trattamento. L'Endocrine Society raccomanda di aspettare fino ai 16 anni per iniziare il trattamento ormonale, ma riconosce che ci possono essere ragioni valide per iniziare il trattamento prima. In pratica, molti ricevono il trattamento prima di questa età. Una bozza della nuova versione del SOC abbassa a 14 anni l'età minima raccomandata per l'inizio degli ormoni.
Non si tratta di un'età completamente diversa, perché tendiamo a fare una transizione coerente con i coetanei, dice Inwards-Breland. In altre parole, vuole che i suoi pazienti trans siano in grado di adattarsi ai loro coetanei quando attraversano la pubertà C e, idealmente, che non attraversino la pubertà in tarda età alle superiori, molto dopo i loro coetanei. Probabilmente il più giovane sarebbe intorno ai 13 anni, dice, quando inizierebbe a somministrare ormoni a un adolescente.
Decidere quando un adolescente dovrebbe iniziare a prendere gli ormoni è un processo che dovrebbe coinvolgere il bambino, la sua famiglia e un'équipe multidisciplinare, afferma Stephanie Roberts, medico, endocrinologa pediatrica presso il Gender Multispeciality Service del Boston Childrens Hospital. Cerchiamo davvero di mantenerlo estremamente flessibile e personalizzato, e di lavorare con il giovane e la sua famiglia nel tempo per aiutarli a raggiungere i loro obiettivi [di transizione].
Il terzo passo che talvolta viene compiuto nell'ambito del trattamento di conferma del genere è la chirurgia. Alcuni interventi sono possibili per gli adolescenti trans, mentre altri non lo sono. La Endocrine Society raccomanda di rimandare gli interventi chirurgici ai genitali fino al raggiungimento dell'età del consenso, che negli Stati Uniti è di 18 anni.
Per gli adolescenti che sono stati assegnati al sesso femminile alla nascita, è possibile eseguire un intervento di chirurgia superiore per creare un torace piatto. La Endocrine Society afferma che non ci sono prove sufficienti per stabilire un'età minima per questo tipo di chirurgia di conferma del genere, e la bozza del SOC aggiornato raccomanda un'età minima di 15 anni. Di solito, per una [persona] assegnata alla femmina alla nascita, il tessuto toracico continua a maturare fino a circa 14 o 15 anni, dice Inwards-Breland. Quello che ho visto fare ai chirurghi è che dopo i 14 anni si sentono più tranquilli. Tuttavia, se una persona inizia a prendere dei bloccanti della pubertà seguiti da una terapia ormonale da un'età relativamente precoce, intorno ai 13 anni, non svilupperà mai il tessuto mammario e non avrà bisogno di un intervento chirurgico per rimuoverlo.
Sebbene i giovani trans siano tecnicamente autorizzati a ricevere alcune forme di assistenza per l'affermazione del proprio genere, nella pratica è spesso difficile.
Un ostacolo comune è l'approvazione della famiglia. Per i minorenni è necessario il consenso dei genitori per qualsiasi forma di trattamento di conferma del genere, e non tutti i genitori sono disposti a darlo. Alcuni genitori non danno mai il consenso; per altri, può volerci un po' di tempo per imparare a conoscere la salute dei transgender e per sentirsi a proprio agio con la transizione medica del figlio.
Anche i genitori che vogliono essere di supporto possono rallentare le cose. Quando Rose, una ragazza transgender della Bay Area californiana, si è dichiarata a sua madre, Jessie, intorno ai 15 anni, è diventata una paziente della clinica di genere dello Stanford Childrens Health e ha iniziato presto a prendere dei bloccanti per la pubertà (Jessie ha chiesto di usare solo i loro nomi di battesimo per motivi di privacy). Rose voleva iniziare la terapia ormonale poco dopo, ma Jessie esitava. Voleva essere sicura di fare la cosa giusta per sua figlia.
Non sapevo molto dell'impatto della terapia ormonale e, ad essere sincera, mi sono anche chiesta se in seguito si sarebbe pentita delle sue scelte e avrebbe deciso che non era quello che voleva", racconta Jessie. Come genitori, ci poniamo ogni sorta di domanda e cerchiamo di guardare a tutti i punti di vista, cercando di capire che cosa dobbiamo fare come genitori per essere responsabili?
Dopo essere stata istruita in clinica e aver avuto alcune conversazioni difficili, Jessie ha dato il suo consenso e Rose ha iniziato a prendere gli ormoni circa un anno dopo. Il peso della responsabilità per il genitore, che prende questa decisione per il proprio figlio, è molto scoraggiante.
Un altro problema importante è la disponibilità di cliniche pediatriche di genere. Le cliniche multidisciplinari complete sono rare al di fuori delle aree urbane, afferma Inwards-Breland. I fornitori di cure primarie possono offrire assistenza sanitaria ai trans, ma molti non sono esperti in materia, soprattutto per i giovani trans.
Ci sono ancora questi deserti in cui non sono disponibili programmi di assistenza sanitaria transgender di alta qualità, dice Roberts. Ora abbiamo più di 50 programmi di assistenza sanitaria pediatrica per transgender disponibili in tutto il Paese, ma ci sono ancora aree in cui i pazienti e le loro famiglie possono dover percorrere lunghe distanze per accedere alle cure.
Se una famiglia riesce a trovare un programma, spesso deve affrontare lunghi tempi di attesa prima di riuscire a entrare. Il tempo di attesa iniziale di Rose era di 6 mesi, e lei è stata fortunata ad essere ammessa dopo 3, dice Jessie. È così che si sente: È fortunata. È una delle poche fortunate, dice Jessie.
Per coloro che non hanno accesso alle cure di persona, esistono opzioni di telemedicina. Organizzazioni come Queermed forniscono cure a distanza agli adolescenti, compresi i bloccanti della pubertà e la terapia ormonale, in 14 Stati del Sud-Est, dove l'assistenza regolare è limitata.
Una volta arrivati, le famiglie devono orientarsi nella copertura assicurativa, che non è omogenea tra piani pubblici e privati. Anche se un paziente è assicurato, potrebbe essere sottoassicurato per quanto riguarda l'accesso all'assistenza sanitaria per i transgender, dice Roberts. E i ricorsi all'assicurazione possono aggiungere ulteriori ritardi.
Anche la sfiducia nel sistema medico, compresa la paura di essere discriminati e di essere classificati in modo errato, può indurre i giovani trans a ritardare la richiesta di cure.
Questi ostacoli sono presenti negli Stati in cui l'assistenza per i giovani trans è legale. Le barriere introdotte dalla recente ondata di leggi anti-trans in alcuni Stati rendono in alcuni casi illegale per un bambino l'accesso alle cure di conferma del proprio genere. E questa ondata di leggi non sembra destinata a fermarsi presto.
