Dall'archivio del medico
Quando si lavora sul Verrazano-Narrows, uno dei ponti sospesi più grandi del mondo, le temperature rigide e il sollevamento di carichi pesanti possono davvero richiedere un tributo al corpo. L'operaio edile John Melendez pensava che il dolore e il gonfiore che provava alle mani, alle braccia e alle gambe fossero solo effetti collaterali del suo lavoro. Alla fine il dolore è diventato così forte che il 52enne residente a Staten Island non è più riuscito a lavorare. Le mie dita erano così gonfie che non riuscivo a piegarle", ricorda Melendez. Non riuscivo nemmeno a camminare".
Quando finalmente si recò da Jonathan Samuels, medico, reumatologo presso il Langone Medical Center della New York University, Melendez soffriva così tanto che dovette essere praticamente trasportato in ufficio. Gli esami hanno rivelato che aveva l'artrite reumatoide o RA. La RA è una malattia autoimmune degenerativa che attacca le articolazioni. Melendez ha subito pensato a sua madre, anch'essa affetta da RA e ora ricoverata in una casa di cura. Temeva di condividere il suo stesso destino.
Se gli fosse stata diagnosticata 20 o 30 anni fa, forse sarebbe stato così. Un tempo le persone affette da artrite reumatoide grave dovevano aspettarsi una vita di dolore cronico e disabilità. Ma i trattamenti odierni hanno migliorato drasticamente le prospettive. Con i nuovi farmaci, siamo riusciti a fermare il processo della malattia, dice Samuels.
Farmaci modificanti la malattia per l'AR grave
In passato, la maggior parte dei pazienti affetti da artrite reumatoide assumeva antidolorifici per alleviare i sintomi. Ma i farmaci non servivano a rallentare il progressivo danno articolare che si verifica con l'AR cronica. Oggi i pazienti vengono diagnosticati prima e trattati in modo più aggressivo. I farmaci utilizzati possono effettivamente cambiare il decorso della malattia e invertire il danno articolare. Quanto più precocemente si prende una persona e si inizia una terapia efficace, tanto maggiori sono le probabilità di ottenere una remissione, afferma Eric Ruderman, MD. Ruderman è professore associato di medicina presso la Northwestern University Feinberg School of Medicine. È anche medico curante al Northwestern Memorial Hospital. Stiamo diventando sempre più aggressivi nel modo in cui trattiamo le persone, dice. L'obiettivo è la remissione.
Il trattamento aggressivo dell'artrite reumatoide cronica inizia in genere con farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD). Questi farmaci non si limitano a ridurre i sintomi, spiega Ruderman al medico. Affrontano alcune delle cause principali dell'artrite reumatoide.
Il DMARD standard è il metotrexato. Cercheremo di iniziare con il metotrexato, se possibile, dice Samuels, perché è il farmaco che da più tempo ha dato ottimi risultati. Il metotrexato presenta una serie di vantaggi distinti:
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È relativamente poco costoso.
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Funziona rapidamente.
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Può rallentare i danni da RA alle articolazioni.
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È generalmente ben tollerato.
Se il metotrexato non funziona, il medico può provare un altro DMARD, come la leflunomide (Arava), l'idrossiclorochina (Plaquenil) o la sulfasalazina (Azulfidina).
Il metotrexato e gli altri DMARD sono molto efficaci. Ma non forniscono un sollievo immediato. Infatti, possono iniziare a funzionare solo dopo settimane o addirittura mesi. I DMARD non sono adatti a tutti i pazienti. Se questi farmaci non alleviano i sintomi, sono disponibili altri farmaci che agiscono anche sui processi alla base dell'AR cronica.
Altre opzioni terapeutiche per l'artrite reumatoide cronica: DMARD biologici
Le persone affette da artrite reumatoide grave che presentano molti danni articolari o che non rispondono bene ai DMARD tradizionali possono essere avviate a un DMARD biologico. L'artrite reumatoide è causata da una risposta immunitaria iperattiva, spiega Ruderman. I farmaci biologici colpiscono i fattori immunitari che causano l'infiammazione e il danno articolare nell'artrite reumatoide. I farmaci biologici che possono essere utilizzati includono:
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Inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF). Questi farmaci comprendono adalimumab (Humira), certolizumab (Cimzia), etanercept (Enbrel) e infliximab (Remicade). Agiscono bloccando il TNF, un tipo di proteina chiamata citochina che scatena l'infiammazione.
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Anakinra (Kineret). Questo farmaco ha come bersaglio un'altra citochina chiamata interleuchina-1 o IL-1.
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Abatacept (Orencia). Abatacept inattiva le cellule immunitarie chiamate linfociti T.
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Rituximab (Rituxan). Questo farmaco ha come bersaglio i linfociti B, un altro tipo di cellule immunitarie.
I farmaci biologici sono spesso associati al metotrexato per migliorarne l'efficacia. Oggi i biologici vengono somministrati per via endovenosa o per iniezione. Ma la prossima fase dello sviluppo dei farmaci, afferma Ruderman, sarà costituita da farmaci orali in grado di ottenere gli stessi risultati.
Tutti questi farmaci possono avere effetti collaterali, ed è per questo che i reumatologi monitorano molto attentamente i loro pazienti affetti da RA. Per esempio, il metotrexato può causare problemi al fegato. Le persone che assumono questo farmaco devono sottoporsi a regolari test di funzionalità epatica.
L'infezione è una delle maggiori preoccupazioni dei DMARD. In senso semplicistico, l'AR è una malattia di un sistema immunitario iperattivo o di un sistema immunitario sovrastimolato in alcune aree, dice Ruderman. Tutti questi farmaci agiscono cercando di sopprimere questo livello di iperattività. Ma sopprimono anche le aree normali del sistema immunitario. I pazienti affetti da RA che assumono DMARD devono essere attenti al lavaggio delle mani e ad altre strategie preventive per evitare di ammalarsi.
Altre opzioni terapeutiche per l'artrite reumatoide cronica: Steroidi, FANS e antidolorifici
I DMARD e i modificatori della risposta biologica sono agenti importanti utilizzati per trattare l'artrite reumatoide cronica. Ma non sono le uniche opzioni. Per il trattamento dell'artrite reumatoide grave si possono utilizzare diversi altri farmaci, tra cui i seguenti:
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Farmaci steroidei, come il prednisone. Gli steroidi possono ridurre rapidamente il dolore e il gonfiore dell'AR e rallentare i danni alle articolazioni. Non sono raccomandati per un uso a lungo termine. Questo perché con il tempo diventano meno efficaci e possono avere effetti collaterali gravi, tra cui cataratta, diabete e assottigliamento delle ossa.
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Farmaci antinfiammatori non steroidei o FANS. I FANS, come l'ibuprofene (Motrin, Advil) e il naprossene sodico (Aleve), aiutano ad alleviare il dolore e l'infiammazione e sono spesso utilizzati insieme ai DMARD.
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Antidolorifici come l'acetaminofene (Tylenol). Questi farmaci sono un'altra opzione per alleviare il dolore. Tuttavia, non agiscono sull'infiammazione articolare.
La terapia dell'AR è basata su prove ed errori
Spesso sono necessari diversi tentativi per trovare il farmaco o la combinazione di farmaci giusti che trattino efficacemente l'AR cronica. Questa è una delle cose più frustranti della reumatologia di oggi, che è molto basata su tentativi ed errori, dice Ruderman. Finiamo per provare qualcosa e se non funziona, proviamo qualcos'altro".
John Melendez ha provato diversi farmaci, tra cui il prednisone e l'Enbrel, con vari gradi di successo. Poi Samuels lo ha sottoposto a una combinazione di metotrexato e Humira. Quando parlo con il dottor Samuels, lui lo chiama cocktail, dice Melendez. Cerca di trovare il cocktail giusto per la persona giusta.
Samuels ha iniziato a somministrargli lo steroide prednisone, che secondo lui ha contribuito al gonfiore. Poi ha iniziato a prendere il farmaco biologico Enbrel. Ho avuto un miglioramento, ma molto lieve", racconta. Io e il medico non eravamo molto soddisfatti dei progressi". Dopo qualche mese, è passato al cocktail attuale: una combinazione di metotrexato e Humira. Anche se il metotrexato tende a dare fastidio allo stomaco, Melendez ha tollerato abbastanza bene i farmaci.
Opzioni non farmacologiche per l'AR grave
Ruderman spiega al medico che i farmaci sono diventati così efficaci nel prevenire la degenerazione articolare che le sostituzioni articolari per la RA cronica sono molto meno comuni di un tempo. Ma per i pazienti la cui RA non risponde ai farmaci, l'intervento chirurgico per riparare le articolazioni danneggiate può ancora essere un'opzione. L'intervento prevede la sostituzione dell'intera articolazione (artroplastica), la riparazione dei tendini intorno all'articolazione o la rimozione del rivestimento articolare (sinoviectomia).
Trovare il giusto trattamento per l'AR
Il sollievo dal dolore dell'AR grave inizia con una visita da un reumatologo esperto. Il medico può iniziare una terapia farmacologica e regolare il farmaco e la dose fino a quando i sintomi e il danno articolare non iniziano a migliorare.
Un anno dopo la diagnosi, Melendez dice che i suoi farmaci hanno migliorato notevolmente i sintomi dell'artrite reumatoide. È una grande differenza, dice. Immagino che non sarò mai al 100%, dove posso dire che non c'è dolore. Ma rispetto a com'era all'inizio, la situazione è migliorata del 90%". Dopo una breve pausa dal lavoro, dice di sentirsi abbastanza bene da poter tornare al lavoro.
