Come è cambiato il trattamento della malattia psoriasica
Di Nilanjana Bose, MD, raccontata a Susan Bernstein
Sono un reumatologo dell'adulto, quindi vedo pazienti dai 18 anni in su, con l'intera gamma di patologie reumatologiche. Ogni paziente che vedo è diverso. Per i pazienti con malattia psoriasica classica, i sintomi della psoriasi cutanea spesso si manifestano prima dei sintomi dell'artrite. Per alcune persone queste due condizioni possono addirittura svilupparsi a distanza di anni l'una dall'altra. Ma questo non è assoluto. È possibile sviluppare prima l'artrite, o il dolore e il gonfiore articolare, e poi successivamente la psoriasi.
In genere i pazienti si rivolgono a noi prima per il gonfiore articolare. Di solito, l'artrite psoriasica provoca un gonfiore articolare periferico. Si tratta di un gonfiore alle dita delle mani e dei piedi, che può assomigliare a quello dell'artrite reumatoide (AR). Eseguiamo una visita iniziale ed esaminiamo anche la pelle. Se hanno la psoriasi, compreso il pitting delle unghie o le placche di psoriasi, o se hanno una storia familiare di psoriasi o artrite psoriasica, questo può suggerire che potrebbero avere l'artrite psoriasica.
COVID: Ciao, Telehealth
Quando l'anno scorso è scoppiata la pandemia, per i primi due mesi, nella nostra clinica siamo stati costretti a ritirarci. Abbiamo dovuto fare i salti mortali per adattarci. Siamo passati rapidamente all'uso della teleassistenza per curare i nostri pazienti. Non possedevamo alcune delle tecnologie di teleassistenza, ma una volta capito che c'erano risorse là fuori, come portali di teleassistenza e piattaforme online che potevamo usare, abbiamo iniziato ad adottarle.
Credo che anche i nostri pazienti si siano adattati abbastanza rapidamente alla teleassistenza. Ci sono state alcune sfide con gli anziani. Alcuni non avevano accesso a Internet o avevano difficoltà a gestire la logistica della teleassistenza. Ma per questi pazienti siamo stati in grado di effettuare anche visite telefoniche regolari.
La telemedicina ha comportato delle sfide. Abbiamo dovuto imparare come esaminare un paziente via Internet. Non è facile e non è ottimale per le condizioni delle articolazioni o della pelle. Ma una visita in telemedicina è sempre meglio di un paziente che salta l'appuntamento e non ha accesso alle cure mediche.
Per le visite di controllo, la telemedicina è facile e funziona bene. È possibile controllare i pazienti e vedere come si comportano con i loro farmaci attuali. Alcuni dei miei pazienti preferiscono la telemedicina per la sua comodità. Anche in questo caso, non è ottimale. Incoraggiamo ancora i nostri pazienti affetti da malattia psoriasica a venire in ufficio. Può essere difficile vedere tutto con la telecamera.
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Nel complesso, la teleassistenza è stata un'esperienza divertente, ma se un paziente ha bisogno di essere visitato di persona, gli chiedo di venire. Siamo ancora tutti mascherati, pratichiamo la distanza sociale e prendiamo ogni precauzione. Siamo molto impegnati nell'aspetto del controllo delle infezioni con i nostri pazienti.
Ho persino visto nuovi pazienti utilizzare la telemedicina, soprattutto durante le fasi peggiori della pandemia di COVID. Se sono stati indirizzati a me da un altro medico perché hanno la psoriasi, posso fare il consulto iniziale a distanza, ma cerco comunque di farli venire. Il solo fatto di recarsi da un reumatologo per iniziare il trattamento è in definitiva il passo più importante per la malattia psoriasica. È possibile stabilire un rapporto con il medico e ottenere le informazioni necessarie.
I biologici: una svolta per la malattia psoriasica
I biologici hanno cambiato totalmente il modo di gestire questa malattia. Una volta diagnosticata l'artrite psoriasica, esistono ottime opzioni terapeutiche. In passato c'erano gli steroidi, i DMARD (farmaci antireumatici modificanti la malattia) e gli inibitori del TNF, ma ora ci sono anche gli inibitori dell'IL-17 e dell'IL-23 e gli inibitori della JAK.
Inizialmente, valutiamo i nuovi pazienti con esami di laboratorio e di imaging articolare e analizziamo tutti i loro sintomi. Alcuni presentano una malattia psoriasica più lieve, altri sintomi più sistemici. Nei pazienti più giovani, possiamo cercare di essere più aggressivi nel controllare la malattia, perché sono più a rischio di danni articolari.
Quando discutiamo delle opzioni terapeutiche, si tratta di una discussione fluida e bidirezionale. Parlo con i miei pazienti di tutti i rischi e i benefici di ogni trattamento. Se dopo qualche mese il paziente sta meglio, ne parliamo e possiamo rivalutare il piano di trattamento.
Oggi è molto raro vedere persone con artrite psoriasica che sviluppano deformità articolari croniche. Può succedere se una persona è stata diagnosticata molto tempo fa, prima che ci fossero migliori opzioni di trattamento, o se non ha potuto accedere alle cure prima di venire da noi. I miglioramenti sono dovuti principalmente ai progressi nel trattamento farmacologico, ma anche al fatto che le persone sono più consapevoli delle malattie reumatiche. Le cercano su Google. Sono più consapevoli delle condizioni reumatiche e della necessità di rivolgersi a un reumatologo.
Esaminiamo tutti i pazienti. Alcuni di loro hanno una vera malattia infiammatoria, la psoriasi, altri no. Potrebbero avere un'osteoartrite o una fibromialgia che causa dolore alle articolazioni. Ogni paziente merita un esame completo e approfondito. Vogliamo diagnosticare questi pazienti il più precocemente possibile per iniziare un trattamento che controlli la loro malattia e prevenga i danni.
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COVID e altre infezioni: Prendere precauzioni extra
Anche prima di COVID abbiamo affrontato questa discussione con i nostri pazienti. Sono più a rischio di infezioni gravi, non solo di COVID, ma anche di altri tipi di polmonite e di altre infezioni. Avevamo già incoraggiato questi pazienti a lavarsi spesso le mani, a prendere precauzioni di buon senso, a evitare il contatto ravvicinato con persone malate e a fare tutte le vaccinazioni.
Una volta disponibile il vaccino COVID, ho detto loro: "Vaccinatevi e continuate a indossare la maschera". Le persone che assumono un farmaco biologico per il trattamento della malattia psoriasica sono di norma più caute. Ai nuovi pazienti che avevano appena iniziato a prendere i biologici, ho consigliato come prendere le precauzioni necessarie per prevenire le infezioni. A molti dei nostri pazienti psoriasici abbiamo detto: "Rimani a casa il più possibile in questo momento ed evita il contatto ravvicinato con gli altri". I pazienti ascoltano questi consigli perché si fidano di noi come medici.
Far sentire più sicuri i pazienti psoriasici
Con la tecnologia di teleassistenza bisogna sempre avere un piano di riserva! Inoltre, ho incoraggiato tutti i miei pazienti a iscriversi al nostro portale online, in modo da rimanere in contatto. Possono inviarmi messaggi, io posso aggiornare le loro prescrizioni e possiamo condividere con loro i risultati degli esami.
La tecnologia è una cosa bellissima. Dobbiamo usarla al meglio nell'assistenza medica moderna. La tecnologia può rendere più facile rimanere in contatto con i pazienti affetti da malattia psoriasica, che hanno bisogno di cure continue. Tuttavia, alcuni pazienti potrebbero non essere abituati alla teleassistenza, per cui all'inizio potrebbero provare un po' di frustrazione. Siate pazienti, prendetevi il tempo necessario per imparare a usare questi strumenti e aiutate i vostri pazienti ad adattarsi. Non arrendetevi se qualcosa non funziona subito.
L'interazione faccia a faccia è ancora molto importante quando si lavora con pazienti affetti da artrite psoriasica. Può essere difficile instaurare un nuovo rapporto paziente/medico senza una componente di persona.
Dopo la diagnosi, alcuni pazienti continuano a vedermi virtualmente e sembra che riusciamo davvero a conoscerci bene. La telemedicina è un ambiente sicuro per i pazienti. Sono a casa o in ufficio, o anche in macchina. A volte, quando parlo con un paziente psoriasico in telemedicina, lo vedo prendere appunti. Questo è un bene! Alcune persone si accorgono di essere meno ansiose quando partecipano a un appuntamento di teleassistenza invece di essere nello studio del medico.
