I fallimenti della Lap Band spingono molti a ricorrere a interventi più sicuri per la perdita di peso

Un numero maggiore di pazienti con lap band sceglie di sottoporsi a un intervento di conversione in manica gastrica e a una procedura bariatrica simile, nota come bypass gastrico. Allo stesso tempo, un numero minore di medici esegue interventi con lap band a causa dei suoi limiti ed effetti collaterali.

I fallimenti della Lap Band spingono molti a ricorrere a interventi più sicuri per la perdita di peso

Di Nick Tate

29 marzo 2022 - Jessica Furby ha lottato con il peso per la maggior parte della sua vita, facendo costantemente dieta e esercizio fisico per perdere chili. Ma nulla sembrava aiutarla. Al suo 22° compleanno, l'ago della bilancia segnava più di 300 chili.

Così, nel 2011, mentre era una studentessa universitaria a Pittsburgh, decise di sottoporsi a una procedura di perdita di peso nota come chirurgia lap-band. I medici le hanno applicato una cintura sintetica intorno allo stomaco per limitare ciò che poteva mangiare. All'epoca sembrava una buona opzione e, dopo l'intervento, ha perso circa 60 chili.

Ma i benefici non durarono. Nei mesi successivi ha avuto dolori e altre complicazioni. La cosa peggiore è che alla fine ha riacquistato tutto il peso perso, e anche di più. Nel 2016, pesava 350 chili e stava diventando prediabetica.

È allora che ha deciso di farsi rimuovere la fascia e, su consiglio dei medici, si è sottoposta a un'altra procedura, l'intervento di manica gastrica, in cui i chirurghi rimuovono circa l'80% dello stomaco.

Gli studi hanno dimostrato che gli interventi di manica gastrica comportano meno complicazioni e un tasso di successo molto più elevato rispetto agli interventi di lap band, come ha confermato l'esperienza di Furbys.

Oggi, all'età di 32 anni, è scesa a 288 chili e dice di essere sulla buona strada per raggiungere il suo obiettivo finale di 200 chili.

L'intervento è stato una manna dal cielo, dice. Non ho avuto alcuna complicazione. La manica mi ha cambiato la vita".

L'esperienza di Furbys è diventata più comune, dato che i rischi, le complicazioni e i fallimenti degli interventi di bendaggio addominale sono aumentati negli ultimi dieci anni.

Un numero sempre maggiore di pazienti con lap band sceglie di sottoporsi a un intervento di conversione in manica gastrica e a una procedura bariatrica simile, nota come bypass gastrico. Allo stesso tempo, un numero minore di medici esegue interventi di lap band, a causa di problemi come quello di Furbys.

Secondo gli ultimi dati dell'American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, gli interventi di lap band rappresentano meno dell'1% dei 256.000 interventi bariatrici effettuati ogni anno negli Stati Uniti, mentre i manicotti gastrici rappresentano quasi il 60%. Ciò rende gli interventi di sleeve l'operazione bariatrica più comunemente eseguita oggi.

A titolo di confronto, nel 2011 il 35% degli interventi bariatrici era costituito da procedure di lap band, mentre gli interventi di sleeve rappresentavano meno del 18%.

Il chirurgo di Furbys, Anita P. Courcoulas, MD, afferma che la tendenza è guidata da molte delle cose che Furby ha vissuto in prima persona.

Courcoulas, che è capo della chirurgia bariatrica e generale minimamente invasiva presso l'University of Pittsburgh Medical Center, afferma che ci sono due ragioni principali per il declino degli interventi con lap band.

È stato dimostrato che è meno efficace per la perdita di peso [rispetto] ad altre procedure chirurgiche bariatriche, e l'intolleranza alla banda spesso porta alla sua rimozione.

Il manicotto gastrico, seguito dal bypass gastrico, sono i due interventi più comunemente eseguiti negli Stati Uniti e in tutto il mondo.

Secondo Courcoulas, il passaggio dalle procedure di bypass gastrico a quelle di manica gastrica è probabilmente dovuto al declino dell'uso della banda, alle preferenze dei pazienti per un'operazione meno invasiva, come la manica rispetto al bypass, e alle preferenze dei chirurghi in merito all'operazione o alle operazioni da proporre a un determinato paziente.

Ali Aminian, MD, direttore del Bariatric and Metabolic Institute della Cleveland Clinic, concorda sul fatto che le complicazioni e i fallimenti della lap band, oltre alla perdita di peso inefficace, sono alla base di questa tendenza, che spinge i pazienti e i medici a scegliere procedure più sicure ed efficaci.

Afferma che la Cleveland Clinic non esegue più operazioni di bendaggio e che ha effettuato molte conversioni.

Circa il 50-60% dei pazienti con [lap band] necessita di un nuovo intervento per risolvere le complicazioni, afferma. Quindi, quando si ha un intervento in cui più della metà dei pazienti richiede un nuovo intervento, non possiamo affermare che si tratti di un'operazione sicura.

L'evoluzione della chirurgia bariatrica

I primi interventi di chirurgia bariatrica per la perdita di peso risalgono agli anni '50 e '60, quando i chirurghi dell'Università del Minnesota effettuarono per la prima volta operazioni sperimentali di bypass. Il bendaggio gastrico regolabile è apparso per la prima volta tra la fine degli anni Settanta e l'inizio degli anni Ottanta.

Ma queste procedure non si sono diffuse fino a quando non hanno ottenuto la piena approvazione della FDA nel 2001. Gli studi clinici hanno dimostrato che le persone sottoposte a chirurgia bariatrica hanno un rischio significativamente inferiore di malattie cardiache e di altri problemi di salute legati all'obesità.

Nel decennio successivo all'approvazione dell'FDA, la chirurgia con bande gastriche è diventata una procedura di perdita di peso molto diffusa, tanto da rappresentare più di un terzo di tutti gli interventi bariatrici nel 2011.

Quindici o vent'anni fa, la lap band era l'intervento di chirurgia bariatrica più comunemente eseguito in tutto il mondo e negli Stati Uniti, spiega Aminian. Era molto facile da eseguire, era veloce - ci vogliono 20 minuti per l'intervento - il recupero era breve e inizialmente i pazienti avevano ottimi risultati. Perdevano peso e stavano bene.

Ma negli ultimi dieci anni, i chirurghi hanno scoperto che i pazienti spesso riacquistavano il peso perso e i tassi di complicanze e fallimenti sono aumentati.

Poiché la banda addominale è un corpo estraneo che viene inserito all'interno del corpo, molti pazienti hanno avuto complicazioni legate a tale corpo estraneo, spiega Aminian.

A volte la fascia può muoversi o spostarsi, causando un'ostruzione dello stomaco, notano gli esperti. Altre complicazioni comuni sono nausea, vomito, reflusso acido e problemi esofagei (come difficoltà a deglutire). Alcuni pazienti provano dolore, desiderio costante di cibo o sensazione di non poter mangiare o bere nulla. Possono insorgere infezioni dolorose e altri problemi con i tubi o con la porta posizionata sotto la pelle e collegata alla fascia, che i medici utilizzano per effettuare le regolazioni dopo l'intervento.

Inoltre, intorno alla fascia si può formare del tessuto cicatriziale che può causare un'ostruzione dello stomaco, spiega Aminian. Se poi la fascia è troppo stretta, può erodere il tessuto dello stomaco o addirittura entrare nello stomaco e causare una perforazione o un'emorragia.

Al contrario, le procedure di manica gastrica e di bypass si sono rivelate più sicure, comportano una perdita di peso più duratura, hanno meno complicazioni e richiedono un minor numero di reinterventi da parte dei pazienti. Aminian stima che solo il 2%-3% dei pazienti necessiti di un secondo intervento.

Un altro fattore chiave: Reset metabolico

Gli interventi di sleeve e di bypass offrono un altro vantaggio fondamentale rispetto agli interventi di bendaggio: Aiutano a resettare meglio il metabolismo dell'organismo, modificando gli ormoni del corpo legati all'appetito e al peso.

Questi ormoni possono influenzare il desiderio di cibo, aiutare le persone a sentirsi piene dopo aver mangiato o favorire l'aumento di peso in modi che possono superare la forza di volontà, dicono gli esperti.

La banda addominale non cambia gli ormoni nel corpo, è solo una fascia restrittiva intorno all'esofago o alla parte superiore dello stomaco, che limita la capacità dei pazienti di mangiare troppo, dice Aminian. Per questo non ha effetti metabolici.

Ma altre procedure, come il manicotto gastrico, modificano gli ormoni del corpo. Rimuovendo la fonte di questi ormoni, il paziente non avrà più lo stesso appetito, dice Aminian.

Ed è per questo che è molto efficace. Il problema della lap band è che il paziente ha sempre la sensazione e il desiderio di mangiare, ha sempre fame. Ecco perché a lungo andare falliscono, dice.

Cambiano i punti di riferimento, dice Aminian. Quando gli ormoni nel corpo cambiano, cambia anche il setpoint [metabolico] nel cervello.

Aminian paragona il setpoint metabolico al termostato di casa che regola la temperatura interna.

Quando un paziente si mette a dieta o si sottopone alla banda addominale, il termostato non cambia, dice. Può perdere un po' di peso, ma lo riacquisterà perché il termostato è lo stesso. Ma quando gli ormoni nel corpo cambiano, il termostato cambia e non si recupera il peso perso.

Sachin Kukreja, medico, chirurgo e amministratore delegato della DFW Bariatrics and General Surgery di Dallas, afferma di ritenere che questi cambiamenti metabolici siano i principali responsabili del successo degli interventi chirurgici.

La gente sinonimizza la chirurgia bariatrica con la chirurgia per la perdita di peso, ma in realtà i parametri che dovremmo usare sono più legati alle misure metaboliche, dice Kukreja, che non ha fatto un intervento di bendaggio dal 2013. I parametri metabolici che cambiano con la chirurgia bariatrica sono molto più significativi nel caso di interventi di sleeve e gastric sleeve, mentre sono molto meno significativi nel caso di lap band".

David Arterburn, MD, concorda sull'importanza di reimpostare il metabolismo, ma afferma che la questione è controversa e impegnativa per i chirurghi bariatrici.

Il setpoint metabolico è l'idea che abbiamo un peso corporeo biologicamente controllato a cui torneremo sempre. È chiaro che non è così per tutti, perché alcune persone perdono e mantengono una perdita di peso a lungo termine, afferma Arterburn, internista generale e ricercatore di chirurgia bariatrica presso il Kaiser Permanente Washington Health Research Institute.

Cambiamenti nello stile di vita dopo l'intervento critici per il successo

I chirurghi bariatrici e i pazienti affermano che nessuna procedura chirurgica è una soluzione magica per la perdita di peso. I pazienti che si sottopongono a qualsiasi tipo di chirurgia bariatrica devono adottare cambiamenti nello stile di vita post-operatorio - seguire una dieta più sana, fare più esercizio fisico, eliminare le abitudini non salutari - per perdere peso e mantenerlo.

Jan Lasecki, 54 anni, specialista in assistenza sanitaria di Akron, OH, che si è sottoposta a un intervento di conversione da fascia a manica gastrica nel 2020, afferma che il follow-up post-operatorio è stato importante almeno quanto l'intervento stesso per aiutarla a perdere peso.

La dottoressa racconta che all'inizio, diversi anni fa, aveva scelto l'intervento di lap band perché era meno invasivo del manicotto gastrico o del bypass. Ma pur avendo perso circa 15 chili, li ha ripresi dopo circa 6 anni e ha avuto altre complicazioni.

Così, due anni fa, la Lasecki si è sottoposta a due interventi a distanza di 6 mesi l'uno dall'altro: uno per rimuovere il bendaggio e un secondo per creare un manicotto gastrico. I risultati, dice, sono stati molto positivi, in parte grazie ai cambiamenti apportati dopo l'intervento, con l'aiuto del suo staff medico.

Ho perso circa 90 chili e li ho mantenuti dall'intervento", afferma. Direi a chiunque stia pensando di sottoporsi a un intervento di chirurgia bariatrica che ne è valsa la pena [e] la manica ha portato a una maggiore perdita di peso.

Il follow-up è stato fondamentale per il successo, dice.

Il personale ha gli strumenti e il supporto per aiutarvi quando tendete a ricadere nei vecchi comportamenti e iniziate a riprendere peso, dice Lasecki. Possono aiutarvi prima che la situazione vada fuori controllo. Non ho avuto alcun problema dal punto di vista chirurgico dopo entrambi gli interventi.

Sally e Robert Cordova, che hanno subito rispettivamente un bypass gastrico e un intervento di sleeve 3 anni fa, concordano sul fatto che i cambiamenti nello stile di vita dopo l'intervento sono fondamentali per il successo.

Quando abbiamo deciso di sottoporci all'intervento, abbiamo deciso che questo sarebbe stato un cambiamento nello stile di vita per il resto della nostra vita", dice Sally, 48 anni, specialista in contabilità, che ha perso 150 chili - metà del suo peso corporeo - da quando è stata operata. Non si può arrivare al peso ideale e poi fermarsi.

Robert, 47 anni, agente federale addetto al controllo delle frontiere, soprannominato dai colleghi Big Rob quando ha raggiunto i 336 chili, dice che è un errore pensare all'intervento come a una soluzione magica all'obesità. C'è di più, dice.

Una delle cose che mi piacciono del processo che ho intrapreso è che, secondo me, ti preparano per il successo", dice. Perché non si tratta solo di sottoporsi all'intervento chirurgico e poi si finisce, ma di tutti i corsi che ti istruiscono su tutti i cambiamenti dello stile di vita che devi fare e che iniziano prima dell'intervento. Le uniche persone che conosco personalmente che non hanno avuto successo con l'intervento sono quelle che non hanno fatto i cambiamenti nello stile di vita".

Oggi, con un peso di 230 chili, Robert dice di non essersi mai sentito meglio.

Mi sento benissimo, dice. Sono diventato più attivo, ovviamente fare tutto è molto più facile. Era arrivato al punto che allacciarmi le scarpe era un'impresa!

I pazienti con bendaggio dovrebbero passare al manicotto o al bypass?

I chirurghi bariatrici intervistati per questo articolo sono stati riluttanti a dire che tutte le persone sottoposte a procedure di lap band dovrebbero convertirsi al manicotto o al bypass gastrico. Tuttavia, hanno chiarito che le procedure di sleeve e bypass sono più sicure ed efficaci dell'intervento di lap band, motivo per cui oggi viene effettuato raramente.

Se un paziente ha una scarsa perdita di peso o complicazioni dovute al bendaggio, può prendere in considerazione la conversione/revisione a un bendaggio o a un bypass, afferma Courcoulas, facendo eco al parere di altri medici.

La scelta della procedura di revisione deve basarsi sui fattori del paziente, tra cui il diabete e il peso totale. La conversione di un bendaggio a manica è un'operazione tecnicamente più semplice e alcuni studi dimostrano che ci sono meno complicazioni rispetto alla conversione a bypass. Queste considerazioni devono essere bilanciate con i dati che dimostrano che la perdita di peso e i miglioramenti metabolici, come il diabete, sono maggiori dopo il bypass, rispetto alla manica.

I medici e gli esperti affermano inoltre che è importante che i pazienti che stanno prendendo in considerazione la conversione del lap band in un bypass o in un manicotto gastrico comprendano le differenze tra queste tre procedure primarie, tutte approvate dalla Società americana per la chirurgia metabolica e bariatrica.

Ecco un'introduzione, con i pro e i contro di ciascuna procedura:

Lap Band

Nell'intervento di lap band, un bendaggio gastrico regolabile in silicone viene posizionato intorno alla parte superiore dello stomaco, creando una piccola sacca al di sopra di esso, per limitare la quantità di cibo che una persona può mangiare. La dimensione dell'apertura tra la sacca e lo stomaco può essere regolata con iniezioni di fluidi attraverso una porta posizionata sotto la pelle.

Il cibo passa attraverso lo stomaco, ma è limitato dall'apertura più piccola della fascia.

Vantaggi:

• Minimo tasso di complicazioni subito dopo l'intervento

• Nessuna divisione dello stomaco o dell'intestino

• I pazienti tornano a casa il giorno stesso dell'intervento e il recupero è rapido.

• La fascia può essere rimossa, se necessario.

Svantaggi:

• Il bendaggio può richiedere una regolazione periodica e i pazienti devono sottoporsi a visite mensili durante il primo anno.

• La perdita di peso è minore rispetto ad altre procedure chirurgiche.

• Comporta il rischio di spostamento della fascia (scivolamento) o di danni allo stomaco nel tempo (erosione).

• L'intervento comporta la permanenza di un impianto estraneo nell'organismo.

• Ha un alto tasso di rioperazione.

• L'intervento può comportare problemi di deglutizione, ingrossamento dell'esofago e altre complicazioni.

Manicotto gastrico

Per la gastrectomia a manica laparoscopica, spesso chiamata manica gastrica, i chirurghi rimuovono circa l'80% dello stomaco, in modo che lo stomaco rimanente abbia le dimensioni e la forma di una banana.

Il nuovo stomaco, più piccolo, contiene meno cibo e liquidi, riducendo la quantità di cibo (e le calorie) che il paziente può assumere. Rimuovendo la parte dello stomaco che produce gli ormoni della fame e dell'appetito, l'intervento aiuta anche a reimpostare il metabolismo dell'organismo, riducendo la fame, aumentando il senso di sazietà e consentendo al corpo di raggiungere e mantenere un peso sano e di controllare la glicemia.

Vantaggi:

• È tecnicamente semplice e ha un tempo di intervento breve.

• Può essere eseguita in alcuni pazienti con condizioni mediche ad alto rischio.

• Può essere il primo passo per i pazienti con obesità grave o come ponte verso il bypass gastrico.

• L'intervento comporta un'efficace perdita di peso e un miglioramento delle condizioni legate all'obesità (in genere 50%-60%, secondo le stime della Mayo Clinic), con un basso tasso di complicanze (2%-3%).

Svantaggi:

• Procedura non reversibile

• Può peggiorare o causare nuovo reflusso e bruciore di stomaco

• Minore impatto sul metabolismo, rispetto alle procedure di bypass

Bypass gastrico

Il bypass gastrico, noto anche come bypass gastrico Roux-en-Y (che in francese significa a forma di Y), è un'altra procedura efficace utilizzata per trattare l'obesità e le patologie ad essa correlate (eseguita in laparoscopia dagli anni '90).

Per l'operazione, i chirurghi dividono lo stomaco in una porzione superiore più piccola (sacca) delle dimensioni di un uovo, quindi la parte più grande dello stomaco viene bypassata e non immagazzina o digerisce più il cibo.

Anche l'intestino tenue viene diviso e collegato alla nuova sacca gastrica delle dimensioni di un uovo per consentire il passaggio del cibo.

Il bypass gastrico agisce limitando la quantità di cibo e di calorie che il paziente può consumare. Inoltre, riduce la fame e aumenta la sazietà, consentendo al paziente di raggiungere e mantenere un peso sano. L'impatto sugli ormoni e sulla salute metabolica spesso si traduce in un miglioramento del diabete e aiuta i pazienti con reflusso.

Vantaggi:

• Perdita di peso affidabile e duratura

• Efficace per la remissione delle condizioni associate all'obesità

• Perdita di peso efficace (60%-70%, stime della Mayo Clinic)

Svantaggi

• Tecnicamente più complessa rispetto al bendaggio o alla manica gastrica

• Più carenze vitaminiche e minerali rispetto al manicotto o al bendaggio gastrico

• Rischio di complicazioni e ostruzioni dell'intestino tenue e di ulcere, soprattutto in caso di uso di FANS o di tabacco.

• Può causare la sindrome da dumping, una sensazione di malessere dopo aver mangiato o bevuto, soprattutto dolciumi