Di Colette Bouchez Dall'archivio del medico
A nessuno piace sottoporsi all'esame fisico annuale. Per molti, l'ansia aumenta quando include uno screening del cancro.
Per gli uomini, la paura può aumentare quando l'esame include il PSA, lo screening per il cancro alla prostata. Sebbene un tempo si pensasse che il PSA avrebbe rivoluzionato la diagnosi di questa malattia, oggi il PSA è al centro di un dibattito, spesso accusato di portare a trattamenti non necessari e di causare inutili ansie.
"Il PSA è un marcatore della massa e delle dimensioni della prostata, ma è altamente espresso sia nella malattia benigna della prostata che nel cancro, quindi in questo contesto non è un marcatore specifico", afferma il ricercatore sul cancro della prostata Arul Chinnaiyan, MD, PhD, S.P. Hicks Collegiate Professor of Pathology presso la University of Michigan Medical School.
Di conseguenza, secondo Chinnaiyan, il punteggio del PSA può non solo spaventare inutilmente un uomo, ma anche indurlo a sottoporsi a trattamenti eccessivi, tra cui biopsie non necessarie e persino interventi chirurgici.
"Il PSA è responsabile di centinaia, se non migliaia, di biopsie ingiustificate all'anno e, in ultima analisi, di trattamenti eccessivi di [tumori] accidentali", afferma Chinnaiyan.
Inoltre, un recente studio della Yale School of Medicine e del VA Connecticut Healthcare System non ha trovato alcuna prova che lo screening del PSA possa migliorare i tassi di sopravvivenza degli uomini a cui è stato diagnosticato un tumore alla prostata, portando molti a chiedersi se il test sia addirittura necessario.
Allo stesso tempo, però, specialisti della prostata come Herbert Lepor, medico dell'Università di New York, ci ricordano che non sottoporsi a questo test può significare perdere un tumore alla prostata in fase iniziale e, in ultima analisi, perdere la vita.
"La gente dimentica che di questa malattia si può morire. Il cancro alla prostata può uccidere e in questo momento il PSA è un modo importante per determinare quale sia il rischio di morire di cancro alla prostata e, auspicabilmente, permettere di prendere provvedimenti per ridurre tale rischio", afferma Lepor, presidente di urologia e professore alla NYU School of Medicine di New York.
In effetti, le nuove statistiche pubblicate dall'American Cancer Society (ACS) mostrano che il tasso di mortalità per tutti i tipi di cancro è diminuito, suggerendo che il miglioramento degli strumenti di screening è una delle ragioni, in particolare nel caso del cancro alla prostata.
Sebbene Lepor riconosca che a volte il PSA porta a una biopsia non necessaria - e persino a un intervento chirurgico non necessario - non si tratta comunque di uno screening che un uomo dovrebbe ignorare di routine.
"Alla fine, il rischio di un trattamento eccessivo è contrapposto al rischio di morire di cancro alla prostata", afferma Lepor, "e credo che la maggior parte degli uomini preferirebbe non morire".
Capire il cancro alla prostata e l'esame del PSA
La ghiandola prostatica è un piccolo organo delle dimensioni di una noce che si trova nel bacino dell'uomo, proprio dietro l'osso pubico. La vescica si trova appena sopra; il retto, appena sotto. L'uretra, il tubo che porta l'urina fuori dal corpo, passa attraverso la ghiandola prostatica e su entrambi i lati c'è una rete di nervi che aiutano a controllare la funzione sessuale.
Il ruolo della prostata è quello di produrre una sostanza che si mescola con lo sperma per creare il liquido seminale. Le cellule prostatiche secernono anche una serie di proteine, tra cui l'antigene prostatico specifico, o PSA.
"È importante notare che sia le cellule prostatiche normali che quelle maligne producono PSA", spiega Chinnaiyan.
Che rapporto ha il PSA con il cancro alla prostata?
Secondo gli esperti, una piccola quantità di PSA viene sempre rilasciata nel sangue. La quantità di PSA presente nel sangue viene utilizzata per determinare il rischio di cancro alla prostata.
Sebbene sembri un'associazione semplice, non lo è affatto. Il motivo: Secondo l'urologo Simon Hall, MD, ci sono uomini con un cancro alla prostata molto aggressivo i cui livelli di PSA sono normali. Allo stesso modo, ci sono uomini i cui livelli di PSA sono in aumento ma che non hanno il cancro. E al momento nessuno è sicuro del perché.
Tuttavia, dice il medico, "è importante che gli uomini capiscano che il PSA non diagnostica il cancro, ma aiuta a creare un profilo di rischio. Dice solo se il rischio è aumentato", afferma Hall, presidente del dipartimento di urologia della Mount Sinai School of Medicine di New York. E, secondo Hall, se interpretato correttamente, può fare proprio questo.
Per aiutare a definire ulteriormente questi rischi, i medici eseguono spesso un secondo esame noto come DRE o esame rettale digitale. In questo esame il medico esamina manualmente la prostata attraverso il retto, verificandone forma, simmetria, durezza e dimensioni.
La biopsia del cancro alla prostata: la diagnostica definitiva
A seconda dei risultati degli esami DRE e PSA, la fase diagnostica finale è spesso una biopsia o un campionamento delle cellule all'interno della prostata. In questa procedura, spiega Lepor, vengono prelevati da 12 a 14 nuclei [campioni di cellule] e analizzati per verificare la presenza di cellule tumorali e il loro tipo, le dimensioni e l'aggressività (la velocità di crescita).
Il metodo per annotare questa misurazione è chiamato punteggio di Gleason e varia da 2 (noto come cancro accidentale e probabilmente a crescita lenta) a 10 (che indica un cancro altamente aggressivo con minacce imminenti per la salute).
Tuttavia, per quanto la biopsia possa essere efficace nel determinare i rischi e le scelte terapeutiche, Lepor sottolinea che non sempre fornisce risultati chiari.
"È del tutto possibile che il prelievo di campioni porti alla luce cellule che indicano solo un tumore moderato o addirittura accidentale, mentre proprio accanto potrebbero esserci cellule più aggressive", spiega Lepor.
Se poi si decide di asportare la prostata e non si trovano cellule più aggressive, l'intervento potrebbe essere stato inutile. Ma allo stesso tempo, dice, non fare l'intervento - e non trovare le cellule aggressive - potrebbe significare la morte.
Ma piuttosto che incolpare il PSA per gli interventi non necessari, sia Hall che Lepor sostengono che può aiutare a prendere la giusta decisione terapeutica.
"Sebbene il PSA non fornisca da solo una diagnosi di cancro, insieme ad altre informazioni forma un profilo di rischio, che può essere molto importante nel determinare il percorso terapeutico di un singolo uomo", afferma Hall.
Schermare o meno
In realtà, nonostante le controversie, la maggior parte dei medici concorda sul fatto che il PSA rimane uno strumento diagnostico importante e necessario.
Oltre al rapporto dell'ACS, Hall aggiunge che "non c'è dubbio che dall'era del PSA le due cose che sono cambiate sono che a un minor numero di uomini viene diagnosticato un tumore metastatico e che abbiamo assistito a una diminuzione del tasso di mortalità per tumore alla prostata in generale, il tutto perché stiamo individuando i tumori più precocemente".
Tuttavia, la domanda che rimane è: chi ha più bisogno di test, con quale frequenza e quando? Oggi la maggior parte dei medici concorda sul fatto che si tratta di una decisione da prendere paziente per paziente, con solo le linee guida più flessibili da seguire.
Un fattore importante per tutti gli uomini, tuttavia, è l'età. Ma se state pensando che più siete anziani, più avete bisogno di questo test, ripensateci.
"Più lunga è l'aspettativa di vita, più è importante trovare precocemente un tumore alla prostata, quindi più importante diventa il PSA", dice Lepor.
Secondo gli esperti, è importante considerare anche la salute generale dell'uomo. Secondo Lepor, l'aspettativa di vita dovrebbe essere di almeno 10 anni perché lo screening del PSA sia utile.
Hall concorda: "L'aspettativa di vita media è di circa 78-80 anni e la maggior parte dei pazienti affetti da cancro alla prostata vive a lungo anche senza trattamento. Quindi, anche se si scopre il cancro a quell'età, non è probabile che si proceda a un trattamento aggressivo, per cui il test è meno necessario negli uomini di età superiore a 70 o 75 anni".
Attualmente, le linee guida dell'American Cancer Society (ACS) raccomandano ai medici di offrire l'esame del sangue del PSA e la DRE ogni anno agli uomini di 50 anni con un'aspettativa di vita di almeno 10 anni. I medici dovrebbero discutere con loro i rischi, i benefici e i limiti del test. Gli uomini ad alto rischio - compresi i neri e tutti gli uomini con un parente stretto che ha avuto un tumore alla prostata prima dei 65 anni (padre, fratello o figlio) - dovrebbero iniziare il test a partire dai 45 anni.
Per gli uomini ad altissimo rischio - con diversi parenti stretti colpiti da cancro alla prostata in giovane età - si raccomanda di iniziare il test all'età di 40 anni.
Allo stesso tempo, è importante notare che l'ACS avverte che nessun gruppo scientifico o medico di rilievo raccomanda al momento di effettuare i test di routine per il cancro alla prostata. Suggeriscono invece un'analisi caso per caso, basata sulla storia individuale di ogni uomo.
Dice Lepor: "Ogni uomo deve parlare con il proprio medico di quando iniziare lo screening e con quale frequenza e, nel caso in cui si sospetti o venga diagnosticato un tumore, deve discutere apertamente le opzioni di biopsia e, infine, di trattamento", afferma Lepor.
Il futuro dello screening della prostata
Due progressi che un giorno potrebbero rendere il PSA obsoleto.
Nel primo, Chinnaiyan e il suo team hanno esaminato il sistema immunitario dell'organismo alla ricerca di indizi sulla salute della prostata.
"Stiamo esaminando gli anticorpi o i biomarcatori prodotti dal sistema immunitario contro le proteine o i prodotti proteici prodotti dalle cellule tumorali. Stiamo sfruttando l'attività del sistema immunitario dell'organismo", spiega Chinnaiyan.
In uno studio pubblicato nel 2005 sul New England Journal of Medicine, i medici hanno esaminato i campioni di sangue prelevati da 331 pazienti affetti da cancro alla prostata prima dell'intervento e da 159 uomini senza storia di cancro.
Il risultato è stato l'identificazione di un gruppo di 22 biomarcatori nel sangue dei pazienti affetti da cancro che hanno permesso di identificare il tumore con buona precisione.
Hall afferma che lo studio ha avuto un valore preciso. "In un contesto controllato è stato migliore del PSA o della DRE nel capire chi aveva il cancro e chi no", afferma.
Poiché il test in sé è ancora complicato per il laboratorio medio, il tempo previsto per un uso clinico diffuso è di circa cinque anni, secondo Chinnaiyan.
Un secondo passo avanti, sempre del laboratorio di Chinnaiyan e in collaborazione con i ricercatori del Brigham and Women's Hospital di Harvard a Boston, è più vicino alla realizzazione. In questo caso, gli scienziati stanno esaminando il modo in cui il cancro riarrangia i geni e causa la fusione di alcune coppie specifiche.
In una ricerca pubblicata sulla rivista Science, è emerso che questa firma molecolare è presente nella maggior parte dei campioni di tessuto del cancro alla prostata.
Chinnaiyan stima che questo test, simile a quelli genetici attualmente in uso per il cancro al seno, potrebbe essere disponibile in meno di due anni.
Dice Chinnaiyan: "L'obiettivo è eliminare le biopsie non necessarie e questi nuovi test possono aiutarci a farlo".
