Hai il cancro alla prostata

Un uomo americano ha una possibilità su cinque di sentire queste quattro parole. Quello che farà al riguardo è una decisione che influenzerà il resto della sua vita.

Revisione medica a cura di Cynthia Dennison Haines, MD Di Daniel J. DeNoon Dall'archivio del medico

Alla maggior parte degli uomini che scoprono di avere un cancro alla prostata viene detto che la malattia è in uno stadio relativamente precoce. Questo articolo è per loro. Non perché la malattia in uno stadio più avanzato non sia curabile, ma perché gli uomini affetti da tumore alla prostata in fase iniziale devono scegliere tra un'ampia gamma di opzioni terapeutiche.

Avere delle opzioni è una buona cosa, ma dover scegliere è difficile. Ogni scelta ha i suoi vantaggi e i suoi svantaggi. E una volta fatta la maggior parte di queste scelte, non si può più tornare indietro. Anche se rimangono altre opzioni, queste saranno influenzate dalla decisione iniziale.

"Il 90% degli uomini a cui oggi viene diagnosticato un tumore alla prostata ha un tumore localizzato", afferma Peter Scardino, medico, presidente del dipartimento di urologia del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York. Il dilemma che si pongono è: "Cosa devo fare? Dovrei trattarlo del tutto o la parola cancro mi spaventa e mi spinge a intraprendere trattamenti potenzialmente pericolosi? È una decisione angosciante".

Le opzioni

"Bisogna essere consapevoli dei rischi e prendere delle decisioni", afferma Thomas Keane, professore associato di urologia alla Emory University School of Medicine di Atlanta. "L'unico modo per farlo è quello di acquisire le conoscenze necessarie. Se siete il tipo di paziente che non se la cava bene, dovete sedervi e passare molto tempo con il vostro medico".

Per scegliere tra le opzioni terapeutiche, un uomo deve sapere quanto il cancro sembra essere aggressivo e se il tumore è localizzato o se si è diffuso ai linfonodi o ad altre parti del corpo.

Un uomo con tumore della prostata localizzato ha quattro opzioni di trattamento principali:

Attesa vigile

Il cancro alla prostata di solito impiega molto tempo per passare da un tumore localizzato a una malattia dolorosa e metastatica. Per un uomo di 70 o 80 anni con un tumore non aggressivo, potrebbe essere una buona idea non fare nulla se non tenere sotto controllo l'andamento della malattia e affrontare i sintomi quando e se si presentano. Si tratta della cosiddetta "attesa vigile". L'idea è quella di aspettare che il cancro sia abbastanza grave da giustificare i rischi del trattamento.

Il trattamento del cancro alla prostata riduce la probabilità di morire a causa della malattia. Tuttavia, molti uomini che non ricevono il trattamento non moriranno di cancro alla prostata: "Circa due uomini su tre trattati con la chirurgia sopravvivono senza un PSA [antigene prostatico specifico] rilevabile, e si osservano risultati simili negli uomini che ricevono altre forme di trattamento. Ma non sappiamo quale sia il beneficio relativo dell'essere trattati o meno". Dice Scardino.

L'aspetto positivo della vigile attesa è che evita gli effetti collaterali del trattamento per il cancro in fase iniziale. Inoltre, può dare al paziente il tempo di considerare con maggiore attenzione le opzioni terapeutiche.

L'aspetto negativo della vigile attesa è che può essere ansiogeno vivere con un cancro non trattato. Inoltre, non c'è modo di essere sicuri che il cancro non diventi incurabile.

Prostatectomia radicale

Prostatectomia radicale: parole grandi e spaventose che significano intervento chirurgico.

L'idea è di curare il cancro rimuovendo la ghiandola prostatica e sbarazzandosi rapidamente del tumore. I migliori candidati all'intervento sono i pazienti con buone probabilità che il cancro non si sia diffuso oltre le pareti della ghiandola prostatica. Non si tratta di una scienza esatta: Circa il 30% di questi pazienti non guarirà a causa di una diffusione del tumore superiore al previsto.

L'aspetto positivo dell'intervento chirurgico è che offre la possibilità di guarigione più rapida e completa. L'aspetto negativo è che l'operazione comporta gravi rischi, tra cui reazioni all'anestesia, perdita di sangue, infezioni, lesioni rettali, incapacità di trattenere l'urina, difficoltà di minzione e, cosa più preoccupante per alcuni pazienti, impotenza.

Le nuove tecniche - chirurgia con risparmio dei nervi e innesti di nervi - spesso possono prevenire la perdita permanente dell'erezione, l'incontinenza urinaria e altri effetti collaterali. Ma anche quando la chirurgia salva-nervi ha successo, l'incontinenza e l'impotenza di solito durano per mesi dopo l'operazione. Poiché i tumori della prostata hanno la brutta tendenza a crescere vicino al fascio di nervi che controllano l'erezione e la minzione, spesso è impossibile risparmiare o riparare questi nervi.

Radiazione a fascio esterno

I miglioramenti della radioterapia, che utilizza immagini tridimensionali per colpire con maggiore precisione il tumore, consentono di ottenere risultati generalmente considerati altrettanto impressionanti di quelli ottenuti con la chirurgia. Tuttavia, gli effetti collaterali possono essere altrettanto devastanti, se non altrettanto immediati. La radioterapia richiede brevi trattamenti giornalieri per un periodo che può arrivare fino a sette settimane.

L'aspetto positivo della radioterapia è che evita i rischi della chirurgia. Alcuni studi suggeriscono che il rischio di impotenza e incontinenza è minore.

L'aspetto negativo è che la radioterapia può causare un rigonfiamento della parete vescicale, con conseguente minzione frequente e dolorosa. Può anche causare proctite da radiazioni, con conseguente aumento del dolore, della frequenza e dell'urgenza dei movimenti intestinali. Il trattamento può anche causare un'estrema stanchezza. Inoltre, sebbene molti pazienti scelgano la radioterapia per evitare il rischio di impotenza dopo l'intervento chirurgico, non vi è alcuna garanzia che la funzione sessuale venga preservata. Lo stesso vale per l'incontinenza urinaria. Inoltre, una volta che il paziente ha scelto la radioterapia, la chirurgia non è più un'opzione.

Impianti di semi radioattivi

Un altro modo per sottoporsi alla radioterapia è quello di farsi impiantare piccoli semi radioattivi all'interno e intorno al tumore della prostata. Questa tecnica, nota come brachiterapia, può essere utilizzata in combinazione con la radioterapia a fasci esterni e la terapia ormonale.

L'aspetto positivo della brachiterapia è che non c'è un intervento chirurgico: i semi vengono posizionati con un ago guidato da un'ecografia o da una risonanza magnetica. I semi emettono un'elevata dose di radiazioni solo nei tessuti in cui vengono posizionati; il loro scopo è quello di risparmiare i tessuti sani della vescica e del retto. Dopo un breve periodo di tempo, diventano inattivi. Si ritiene che la brachiterapia comporti un rischio di impotenza molto più basso rispetto all'intervento chirurgico, ma dati più recenti suggeriscono che i tassi di disfunzione erettile possono essere più elevati di quanto si pensasse in precedenza.

L'aspetto negativo è che la brachiterapia può causare impotenza, dolore o fastidio durante la minzione, minzione frequente durante la notte e incontinenza urinaria. Può anche causare difficoltà nella minzione. I semi possono anche spostarsi e migrare nell'uretra, dove possono essere trasmessi a un partner sessuale durante il rapporto. Gli impianti non possono essere ripetuti e rendono molto più difficile l'intervento chirurgico se è necessario un ulteriore trattamento.

Terapia ormonale

I tumori della prostata hanno bisogno di testosterone per crescere. L'eliminazione di questo apporto di testosterone rallenta notevolmente la crescita del tumore. Esistono due modi per farlo: l'asportazione chirurgica dei testicoli (orchiectomia) o l'uso di potenti farmaci che bloccano la produzione o gli effetti degli ormoni maschili (castrazione chimica).

L'aspetto positivo della terapia ormonale è che può migliorare notevolmente i risultati di altri trattamenti, soprattutto negli ultimi stadi della malattia. Se usata da sola, può tenere sotto controllo il cancro per molti anni, anche se non lo cura.

Lo svantaggio è la perdita della funzione e del desiderio sessuale. Mentre l'orchiectomia ha lo svantaggio di essere permanente, la castrazione chimica ha lo svantaggio del costo. In entrambi i casi, possono verificarsi vampate di calore e una serie di altri effetti collaterali.

La crioterapia uccide i tumori della prostata congelandoli. Può anche congelare l'uretra, il tubo che trasporta l'urina e lo sperma. Tuttavia, nuove tecniche per riscaldare l'uretra hanno portato a un nuovo interesse per questa tecnica. Nonostante questi progressi, la maggior parte dei medici considera la crioterapia ancora sperimentale.

L'aspetto positivo della crioterapia è che è poco invasiva e richiede una degenza ospedaliera di un solo giorno. Il sanguinamento è quasi nullo e il rischio di incontinenza urinaria è molto basso. I pazienti trattati con questa tecnica possono comunque scegliere altre opzioni terapeutiche in futuro.

L'aspetto negativo è che nessuno conosce l'efficacia a lungo termine di questo trattamento. Circa due terzi degli uomini trattati con questa tecnica diventano impotenti. I pazienti che scelgono questa opzione dovrebbero trovare un medico che abbia molta esperienza nell'uso di questa tecnica.

Cosa devo fare?

Il trattamento del cancro alla prostata ha due obiettivi, afferma Mark S. Litwin, MD, MPH, urologo presso l'UCLA Jonsson Cancer Center. Questi obiettivi sono la sopravvivenza e la conservazione, o addirittura il miglioramento, della qualità della vita di una persona.

"La morte per cancro alla prostata richiede molto tempo rispetto ad altri tipi di tumore, quindi gli effetti del trattamento rimangono nell'uomo per molto, molto tempo. Questo è il costo umano del cancro alla prostata", afferma Litwin. "La salute non è solo assenza di malattia, ma uno stato di completo benessere fisico, emotivo e sociale. Per me, questo significa che dobbiamo considerare queste diverse componenti".

Più che per qualsiasi altra malattia, la scelta del trattamento per il tumore della prostata in fase iniziale dipende dalla persona che la effettua. Non è una scelta che il medico può fare per voi. Ci sono quindi domande che ogni paziente deve porsi: Quale trattamento ha le migliori probabilità di successo? Quali effetti collaterali del trattamento mi infastidirebbero di più? Quali mi darebbero meno fastidio?

"Alcuni pazienti vogliono essere fortemente coinvolti in questa decisione, mentre altri vogliono che sia il medico a decidere per loro", afferma Michael W. Kattan, PhD. "Ma penso che con il cancro alla prostata non funzionerà molto bene per il paziente cercare di non essere coinvolto in questa decisione, perché non è una cosa in bianco e nero".

Un modo per iniziare a riflettere sul problema è quello di visitare il sito web dell'American Cancer Society, www.cancer.org. Il sito contiene un utile strumento passo-passo che aiuta a considerare le varie opzioni di trattamento e i possibili effetti collaterali. Offre inoltre collegamenti a gruppi di sostegno.

Un'altra risorsa è una versione di uno strumento chiamato nomogramma, sviluppato dal team di Kattan al Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Questo programma informatico consente al medico di inserire una grande quantità di informazioni, non solo sul tumore, ma anche su ciò che si desidera e non si desidera in un trattamento. Una volta inserite queste informazioni dettagliate, il programma offre una stima, basata su dati reali dei pazienti, della probabilità che un certo trattamento abbia determinati effetti collaterali. Il programma è gratuito per i medici e si trova all'indirizzo www.nomograms.org.

"Credo che con il nomogramma il paziente ottenga la migliore previsione del suo esito con le varie opzioni terapeutiche", afferma Kattan. "Il paziente è in grado di capire meglio come funzionerà un trattamento nel suo caso specifico e, se si dispone di stime più precise della probabilità di esito, è più facile soppesare i pro e i contro di un trattamento".

"Consigliamo ai pazienti di chiedere un secondo parere a un medico di un'altra disciplina", afferma Scardino. "Se avete parlato con un urologo, parlate con un radiologo o un oncologo. I pazienti si sentono presi in un dilemma. Ma così come non esiste una decisione giusta per voi, se solo riusciste a trovarla, nessuna decisione è sempre sbagliata. Un chirurgo, per esempio, può sopravvalutare i benefici della chirurgia e sottovalutare quelli della radioterapia, ma entrambi i trattamenti possono funzionare".

Cosa dice un medico ai suoi pazienti

La biopsia prostatica è stata eseguita e oggi il medico vi comunicherà i risultati. Potrebbe dirvi che non c'è nulla di cui preoccuparsi. Oppure potrebbe dirvi che avete un cancro alla prostata.

Ecco come un medico, Mark Litwin dell'UCLA, affronta questo colloquio che cambia la vita, raccontato al medico.

"La prima cosa che faccio è che quando faccio una biopsia prostatica fisso sempre un altro appuntamento una settimana dopo. Gli dico sempre di venire con il coniuge o con un familiare. Se il tumore è benigno, hanno solo sprecato un viaggio. In caso contrario, comunico loro che la biopsia è risultata positiva per il cancro alla prostata. Alla fine si tratta di un consulto di un'ora. Dico al paziente e alla sua famiglia cosa sappiamo e cosa non sappiamo del suo tumore alla prostata.

"La prima cosa di cui parliamo è ciò che sappiamo: il grado del tumore, il suo livello di PSA, quanto è aggressivo il tumore e se sembra essere confinato all'interno della capsula prostatica. Se ha un PSA elevato, superiore a 10, o un punteggio di Gleason superiore a 6, lo mando a fare una scintigrafia ossea per vedere se il tumore si è diffuso.

"Durante il consulto, della durata di un'ora, gli dico che desidero esaminare tutte le opzioni terapeutiche, anche se alcune potrebbero non essere adatte a lui. Parliamo di radioterapia, chirurgia e attesa vigile.

"Poi vedo se l'attesa è appropriata per lui. Se è un uomo giovane, glielo dico perché voglio che sappia che è disponibile, ma non credo che sia la scelta appropriata per un giovane con un tumore di grado superiore. Se si tratta di un uomo anziano con un tumore di basso grado, parliamo piuttosto di attesa. Poi si parla di prostatectomia e di tentare o meno un intervento chirurgico che risparmi i nervi. Parliamo del rischio di perdita di sangue, del rischio di impotenza e incontinenza e delle possibilità di guarigione. Parliamo poi delle radiazioni nelle loro diverse forme e di ciò che sappiamo e non sappiamo di questo trattamento.

"Alla fine di tutto, gli dico che deve dedicare un po' di tempo a riflettere. Gli do siti web da visitare e libri da leggere.

"Naturalmente, alcune persone vogliono solo sentirsi dire cosa fare. Mi impegno molto per coinvolgere questo tipo di pazienti nel processo. Molto spesso i pazienti mi chiedono: 'Cosa faresti tu?' Cerco di non rispondere direttamente, perché ritengo che sia importante che una persona valuti la propria situazione e la propria risposta al rischio e prenda la propria decisione. Io dico: "Beh, ho 41 anni, la mia visione dei rischi e dei benefici potrebbe essere completamente diversa dalla vostra. Se mi spingono, dirò loro cosa farei io, ma cerco di fare in modo che prendano la loro decisione. È davvero fondamentale: qualsiasi trattamento presenta vantaggi e svantaggi. Nella misura in cui i rischi finiscono per essere problemi di lunga durata, secondo la mia esperienza i pazienti tendono a essere più soddisfatti delle loro decisioni, anche se hanno effetti collaterali, se hanno partecipato attivamente alla scelta di un trattamento piuttosto che sentirsi dire cosa fare".

"Chiedo loro di registrare questa seduta, se lo desiderano, e cerco di valutare il loro interesse per le diverse opzioni terapeutiche. Alcuni sono molto chiari nel volere la chirurgia o la radioterapia fin dall'inizio. Ma se non sono del tutto sicuri, dico loro come ottenere un consulto con un oncologo radioterapista che possa consigliarli sulla brachiterapia o sulla radioterapia a fasci esterni. Dico loro di prendere un appuntamento con me dopo il consulto e prenderemo una decisione definitiva.

"Penso che la decisione giusta dipenda più dalla costituzione di una persona che da una questione medica. Secondo il mio parere medico, alcuni uomini starebbero meglio con la radioterapia, ma non sopportano l'idea di avere una prostata con un cancro al suo interno e insistono per l'intervento. Altri odiano l'idea di andare a dormire e di passare sotto i ferri. Questi sono gli uomini che sono disposti a tollerare un rischio maggiore a lungo termine.

"In un piccolo studio che ho condotto l'anno scorso, uno dei progetti collaterali è stato quello di condurre dei focus group con uomini che hanno subito un intervento chirurgico e con uomini che hanno ricevuto la radioterapia. Abbiamo osservato che coloro che avevano scelto l'intervento chirurgico tendevano a fidarsi di più del medico, mentre coloro che avevano scelto la radioterapia erano più deliberativi nel loro processo. Si tratta di piccoli gruppi, ma riflettono alcuni dei problemi decisionali degli uomini.

"C'è, naturalmente, la regola dei 10 anni. Se, secondo la vostra valutazione, il paziente vivrà per almeno altri 10 anni, dovrebbe davvero pensare alla chirurgia, perché dopo 10 anni un fallimento della radioterapia potrebbe ucciderlo. Ma la radioterapia è la soluzione migliore per i pazienti anziani con un tumore di grado moderato. È anche la migliore per chi è davvero propenso alla radioterapia, perché questa persona non sarà mai soddisfatta dell'intervento chirurgico. Se qualche piccola cosa va storta, non sarà contento e se ne pentirà.

"Alla fine, nessuno leggerebbe questa intervista se la risposta su cosa fare fosse chiara. I pazienti devono fare un sacco di fatica a selezionare la letteratura e a prendere la decisione migliore".