Il cancro alla prostata si verifica quando un tumore si sviluppa nella ghiandola prostatica, che produce la parte liquida dello sperma. Il tumore che si diffonde al di fuori della ghiandola prostatica ai linfonodi, alle ossa o ad altre aree è chiamato tumore della prostata metastatico. Attualmente non esistono trattamenti in grado di curare il cancro alla prostata avanzato. Tuttavia, esistono modi per aiutare a controllare la sua diffusione e i sintomi correlati.
I trattamenti che rallentano la diffusione del tumore della prostata avanzato e alleviano i sintomi spesso causano effetti collaterali. Alcuni pazienti, spesso anziani, decidono che il rischio di effetti collaterali supera i benefici del trattamento. Questi pazienti possono scegliere di non trattare il loro tumore della prostata avanzato.
È importante ricordare che i ricercatori sono sempre alla ricerca di nuovi e migliori trattamenti che causino meno effetti collaterali, un migliore controllo della malattia e tassi di sopravvivenza più lunghi.
Terapia endocrina e cancro alla prostata
Gli ormoni maschili, in particolare il testosterone, alimentano la crescita del cancro alla prostata. Riducendo la quantità e l'attività del testosterone, si rallenta la crescita del cancro alla prostata in stadio avanzato. La terapia ormonale (endocrina), nota come ablazione degli androgeni o terapia di soppressione degli androgeni, è il trattamento principale per il cancro alla prostata avanzato. È la prima linea di trattamento per il cancro alla prostata metastatico.
In molti pazienti, la terapia endocrina fornisce un sollievo temporaneo dai sintomi del cancro alla prostata avanzato. La terapia endocrina può ridurre le dimensioni del tumore e i livelli di antigene prostatico specifico (PSA) nella maggior parte degli uomini. Il PSA è una sostanza prodotta dalla ghiandola prostatica che, se presente in quantità eccessive, segnala la presenza di un tumore alla prostata.
Tuttavia, la terapia ormonale non è priva di effetti collaterali. Alcuni degli effetti collaterali più gravi includono la perdita del desiderio sessuale, l'impotenza, l'indebolimento delle ossa (osteoporosi) e problemi cardiaci.
Alla fine, la maggior parte dei pazienti con cancro alla prostata in stadio avanzato smette di rispondere alla terapia ormonale. I medici chiamano questo fenomeno cancro alla prostata resistente alla castrazione.
Chemioterapia per il cancro alla prostata
I pazienti che non rispondono più alla terapia ormonale hanno un'altra opzione.
Il farmaco chemioterapico docetaxel (Taxotere), assunto con o senza prednisone (uno steroide), è il regime chemioterapico standard per i pazienti che non rispondono più alla terapia ormonale. Il docetaxel agisce impedendo alle cellule tumorali di dividersi e crescere. Le pazienti ricevono il docetaxel, insieme al prednisone, attraverso un'iniezione. Gli effetti collaterali del docetaxel sono simili a quelli della maggior parte dei farmaci chemioterapici e comprendono nausea, perdita di capelli e soppressione del midollo osseo (diminuzione o arresto della formazione di cellule del sangue). I pazienti possono anche soffrire di neuropatia (danni ai nervi che causano formicolio, intorpidimento o dolore alle dita delle mani o dei piedi) e ritenzione di liquidi.
Il docetaxel, se usato con o senza prednisone, è stato il primo farmaco chemioterapico che ha dimostrato di aiutare i pazienti affetti da carcinoma prostatico avanzato a vivere più a lungo. La sopravvivenza media è migliorata di circa 2,5 mesi rispetto al mitoxantrone con o senza prednisone. I risultati migliori si ottengono con il docetaxel somministrato ogni tre settimane rispetto alla somministrazione settimanale.
Il cabazitaxel (Jevtana) è un altro farmaco chemioterapico, usato in combinazione con lo steroide prednisone, per trattare gli uomini affetti da tumore alla prostata. Il cabazitaxel (Jevtana) viene utilizzato negli uomini con carcinoma prostatico avanzato che è progredito durante o dopo il trattamento con docetaxel? (Taxotere).
La sicurezza di cabazitaxel (Jevtana) e la sua efficacia sono state stabilite in un singolo studio su 755 pazienti. Tutti i partecipanti allo studio avevano precedentemente ricevuto docetaxel (Taxotere). Lo studio è stato progettato per misurare la sopravvivenza globale (la durata del tempo prima della morte) negli uomini che hanno ricevuto cabazitaxel (Jevtana) in combinazione con prednisone rispetto a quelli che hanno ricevuto il farmaco chemioterapico mitoxantrone in combinazione con prednisone. La sopravvivenza globale mediana dei pazienti trattati con cabazitaxel (Jevtana) è stata di 15,1 mesi rispetto ai 12,7 mesi dei pazienti trattati con mitoxantrone.
Gli effetti collaterali nei pazienti trattati con cabazitaxel (Jevtana) hanno incluso una significativa riduzione dei globuli bianchi che combattono le infezioni (neutropenia), anemia, basso livello di piastrine nel sangue (trombocitopenia), diarrea, affaticamento, nausea, vomito, costipazione, debolezza e insufficienza renale.
Provenge per il cancro alla prostata avanzato
Sipuleucel-T (Provenge) è un "vaccino" per il tumore della prostata avanzato che aiuta a prolungare la sopravvivenza.
Provenge non è il solito vaccino. È una terapia immunitaria creata prelevando le cellule immunitarie da un paziente, ingegnerizzandole geneticamente per combattere il cancro alla prostata e infondendole nuovamente nel paziente.
È approvato solo per il trattamento di pazienti con pochi o nessun sintomo di cancro alla prostata, il cui tumore si è diffuso al di fuori della ghiandola prostatica e non risponde più alla terapia ormonale.
Una volta che il cancro cresce oltre un certo punto, il sistema immunitario ha difficoltà a combatterlo. Uno dei motivi è che le cellule tumorali appaiono al sistema immunitario come cellule normali. Un altro motivo è che i tumori possono emettere segnali che manipolano il sistema immunitario per indurlo a lasciarli in pace.
Provenge aggira questi problemi. Il trattamento rimuove innanzitutto una quantità di cellule dendritiche dal sangue del paziente. Le cellule dendritiche mostrano pezzi di tumore alle cellule immunitarie, inducendole ad attaccare le cellule che trasportano quei pezzi.
Il medico del paziente spedisce le cellule al produttore di Provenge, Dendreon, che le espone al Provenge. Il Provenge è una molecola prodotta all'interno di cellule di insetto geneticamente modificate.
Una volta che le cellule sono state esposte al Provenge, vengono rispedite al medico che le infonde nuovamente nel paziente. Questa operazione viene effettuata tre volte in un mese. La prima infusione stimola il sistema immunitario. La seconda e la terza dose stimolano una risposta immunitaria antitumorale.
L'effetto collaterale più comune sono i brividi, che si verificano in più della metà degli uomini che ricevono Provenge. Altri effetti collaterali comuni sono affaticamento, febbre, mal di schiena e nausea. Il Provenge si è dimostrato notevolmente sicuro. Tuttavia, gli studi clinici suggeriscono che il trattamento potrebbe essere collegato a un leggero aumento del rischio di ictus.
Farmaci endocrini per il cancro alla prostata
I farmaci funzionano come l'intervento chirurgico per il cancro alla prostata (orchiectomia - rimozione dei testicoli) per ridurre il livello di ormoni nell'organismo. La maggior parte degli uomini sceglie la terapia farmacologica piuttosto che l'intervento chirurgico. I tre tipi di farmaci ormonali approvati per il trattamento del carcinoma prostatico avanzato comprendono gli analoghi dell'ormone luteinizzante (LHRH), gli antagonisti dell'ormone luteinizzante (LHRH) e gli antiandrogeni.
Analoghi dell'ormone di rilascio dell'ormone luteinizzante (LHRH)
La maggior parte dei pazienti che ricevono una terapia ormonale sceglie gli analoghi dell'LHRH. Questi farmaci agiscono riducendo la produzione di testosterone a livelli molto bassi, impoverendo l'ipofisi dell'ormone necessario a produrre testosterone. Tuttavia, prima che si verifichi questa diminuzione del testosterone, i pazienti sperimentano un breve e temporaneo aumento della produzione di testosterone e della crescita tumorale. Ciò è dovuto a un aumento transitorio del rilascio di LHRH da parte dell'ipofisi, con conseguente stimolazione della produzione di testosterone.
Questo fenomeno, chiamato "tumor flare", può causare un aumento dei sintomi del tumore alla prostata che non esistevano prima che il paziente ricevesse la terapia. Alcuni medici prescrivono antiandrogeni (descritti di seguito) per contrastare i sintomi causati dal tumor flare. Gli analoghi dell'LHRH vengono somministrati tramite iniezione o piccoli impianti posizionati sotto la pelle. Gli analoghi dell'LHRH più comunemente utilizzati negli Stati Uniti sono il goserelin (Zoladex), l'istrelin (Vantas), il leuprolide (Eligard, Lupron) e la triptorelina (Trelstar), che provocano effetti collaterali simili a quelli dell'orchiectomia chirurgica. Questi farmaci comportano il rischio di provocare diabete, malattie cardiache, osteoporosi e/o ictus. Prima di iniziare l'assunzione di uno di questi farmaci, i pazienti devono informare il medico se hanno una storia di diabete, malattie cardiache, ictus, infarto, pressione alta, colesterolo alto o fumo di sigaretta.
Antagonisti dell'ormone di rilascio dell'ormone luteinizzante (LHRH)
Questi farmaci sono stati approvati per l'uso come terapia ormonale in pazienti con cancro alla prostata avanzato. Gli antagonisti LHRH abbassano i livelli di testosterone più rapidamente degli analoghi LHRH. Inoltre, non causano una recrudescenza del tumore (aumento temporaneo dei livelli di testosterone) come gli analoghi dell'LHRH.
Degarelix (Firmagon) è un antagonista dell'LHRH utilizzato per il trattamento del carcinoma prostatico avanzato. È stato dimostrato che riduce la progressione della malattia, ma sono necessari ulteriori studi per valutare i risultati a lungo termine. È abbastanza ben tollerato e gli effetti collaterali più comuni sono problemi locali al sito di iniezione e aumento degli enzimi epatici.
Antagonista del recettore dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH)
Relugolix (Orgpvyx) è il primo antagonista orale del recettore dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) approvato dall'FDA per i pazienti adulti con carcinoma prostatico avanzato. Si tratta di un farmaco per la terapia ormonale, da assumere per via orale una volta al giorno, che agisce legandosi e bloccando il recettore del GnRH, impedendo all'ipofisi di produrre l'ormone luteinizzante e l'ormone follicolo-stimolante.
Gli effetti collaterali più comuni sono stati muscolari, dolore, vampate di calore, diarrea o costipazione.
Antiandrogeni per il cancro alla prostata
Questi farmaci per il cancro alla prostata agiscono bloccando l'effetto del testosterone nell'organismo. Gli antiandrogeni sono talvolta utilizzati in aggiunta all'orchiectomia o agli analoghi LHRH, poiché le altre forme di terapia ormonale eliminano circa il 90% del testosterone circolante nell'organismo. Gli antiandrogeni possono contribuire a bloccare il restante 10% di testosterone circolante. L'uso di antiandrogeni insieme a un'altra forma di terapia ormonale è chiamato blocco combinato degli androgeni (CAB), o ablazione totale degli androgeni. Gli antiandrogeni possono essere utilizzati anche per combattere i sintomi del flare (aumento temporaneo del testosterone che si verifica con l'uso di agonisti LHRH). Alcuni medici prescrivono gli antiandrogeni da soli piuttosto che con l'orchiectomia o gli analoghi LHRH.
Gli antiandrogeni disponibili comprendono abiraterone acetato (Yonsa, Zytiga), apalutamide (Erleada), biclutamide (Casodex), darolutamide (Nubeqa), enzalutamide (Xtandi), flutamide (Eulexin) e nilutamide (Nilandron). I pazienti assumono gli antiandrogeni sotto forma di pillole. La diarrea è l'effetto collaterale principale quando gli antiandrogeni sono utilizzati come parte di una terapia combinata. Gli effetti collaterali meno probabili includono nausea, problemi epatici e affaticamento. Quando gli antiandrogeni sono usati da soli, possono causare una riduzione del desiderio sessuale e impotenza.
Terapia combinata di radiazioni e terapia endocrina
A volte i pazienti ricevono una terapia ormonale in combinazione con la radioterapia a fasci esterni per il trattamento del tumore della prostata. Questo trattamento utilizza una macchina a raggi X ad alta energia per dirigere le radiazioni sul tumore della prostata. Per i pazienti con tumore della prostata a rischio intermedio o alto, gli studi dimostrano che questa combinazione è più efficace nel rallentare la malattia rispetto alla terapia endocrina o alla radioterapia da sola.
Le radiazioni possono essere somministrate anche sotto forma di un farmaco mensile per via endovenosa chiamato Xofigo. Xofigo è approvato per l'uso negli uomini che hanno un cancro alla prostata avanzato che si è diffuso solo alle ossa. I candidati devono anche aver ricevuto una terapia per abbassare il testosterone. Il farmaco agisce legandosi ai minerali presenti nelle ossa per erogare le radiazioni direttamente ai tumori ossei. Uno studio condotto su 809 uomini ha dimostrato che chi assumeva Xofigo viveva in media 3 mesi in più rispetto a chi assumeva un placebo.
Altri due farmaci simili sono lo stronzio-89 (Metastron) e il samario-153 (Quadramet).
Terapia endocrina secondaria
A un certo punto, i livelli di PSA iniziano ad aumentare nonostante il trattamento con la terapia ormonale. Ciò segnala che la terapia ormonale non funziona più per ridurre i livelli di testosterone nell'organismo. Quando ciò accade, i medici possono decidere di modificare la terapia ormonale. Si tratta della cosiddetta terapia ormonale secondaria. Può essere effettuata in diversi modi. Per esempio, se si è subito un intervento chirurgico per l'asportazione dei testicoli, il medico può suggerire di iniziare ad assumere un antiandrogeno. Se si sta utilizzando una terapia combinata che prevede un antiandrogeno e gli analoghi LHRH, il medico può interrompere l'uso dell'antiandrogeno. Si tratta della cosiddetta sospensione dell'antiandrogeno. Un'altra possibilità è quella di cambiare il tipo di farmaco ormonale. Tuttavia, l'uso di un farmaco LHRH deve essere continuato per evitare che un rimbalzo di testosterone stimoli la crescita delle cellule tumorali della prostata.
Il ketoconazolo, un agente antimicotico, inibisce la sintesi surrenalica e testicolare del testosterone se usato a dosi elevate. I tassi di risposta in seconda linea sono del 20%-40% con effetti collaterali significativi. Le dosi variano da 200 mg 3 volte al giorno a 400 mg 3 volte al giorno. Il farmaco deve essere somministrato con idrocortisone per prevenire l'insufficienza surrenalica.
Standard di cura nella terapia ormonale
La maggior parte dei medici concorda sul fatto che la terapia ormonale sia il trattamento più efficace disponibile per i pazienti con tumore della prostata in stadio avanzato. Tuttavia, vi è disaccordo su come e quando la terapia ormonale debba essere utilizzata. Ecco alcune questioni relative agli standard di cura:
Tempistica del trattamento del cancro
Il disaccordo è dovuto a convinzioni contrastanti. Una è che la terapia ormonale dovrebbe iniziare solo dopo la comparsa dei sintomi delle metastasi, come il dolore osseo. L'altra convinzione è che la terapia ormonale debba iniziare prima che si manifestino i sintomi. Un trattamento precoce del cancro alla prostata è associato a una minore incidenza di compressione del midollo spinale, problemi urinari ostruttivi e fratture scheletriche. Tuttavia, la sopravvivenza non è diversa se il trattamento viene iniziato precocemente o differito.
L'unica eccezione è rappresentata dai pazienti post-prostatectomia positivi ai linfonodi, a cui è stata somministrata la deprivazione androgenica come adiuvante subito dopo l'intervento. In questa situazione, la terapia immediata ha comportato un miglioramento significativo della sopravvivenza libera da progressione, della sopravvivenza specifica per il cancro alla prostata e della sopravvivenza globale.
Durata del trattamento del cancro
Il disaccordo in questa situazione è tra la deprivazione androgenica continua (terapia ormonale) e la deprivazione androgenica intermittente.
All'inizio del 2012 è stato scoperto che la deprivazione androgenica intermittente è uguale, in termini di sopravvivenza a lungo termine, alla deprivazione androgenica continua. È stato pubblicato un nuovo paradigma di trattamento, in cui la deprivazione androgenica viene somministrata per 8-9 mesi e poi interrotta se il PSA si normalizza. Il nuovo trattamento è raccomandato solo quando il livello di PSA diventa superiore a 10, con monitoraggio ogni due mesi.
Terapia combinata vs. terapia con un solo farmaco
C'è disaccordo anche sul fatto che l'uso di una combinazione di terapie ormonali o di un singolo farmaco anti-androgeno sia il migliore per trattare il cancro alla prostata. Gli studi non sono conclusivi. Tuttavia, i pazienti che ricevono una terapia combinata hanno maggiori probabilità di sperimentare effetti collaterali legati al trattamento rispetto ai pazienti che ricevono una singola forma di terapia ormonale.
Chirurgia per il cancro alla prostata
In alcuni casi di cancro alla prostata avanzato o recidivante, i chirurghi possono asportare l'intera ghiandola prostatica in un intervento chirurgico noto come prostatectomia "di salvataggio". Di solito non eseguono la forma di prostatectomia che risparmia i nervi. Spesso i chirurghi rimuovono contemporaneamente i linfonodi pelvici.
La criochirurgia (detta anche crioterapia) può essere utilizzata in caso di recidiva del tumore della prostata se il cancro non si è diffuso oltre la prostata. La criochirurgia consiste nell'uso del freddo estremo per distruggere le cellule tumorali.
Per ridurre i livelli di testosterone nell'organismo, i medici possono talvolta consigliare l'asportazione dei testicoli, un intervento chiamato orchiectomia. Dopo questo intervento, alcuni uomini scelgono di ottenere protesi (parti del corpo artificiali) che ricordano la forma dei testicoli.
I medici possono anche rimuovere parte della ghiandola prostatica con uno dei due interventi, la resezione transuretrale della prostata (TURP) o l'incisione transuretrale della prostata (TUIP). In questo modo si elimina l'ostruzione causata dal tumore alla prostata, in modo che l'urina possa scorrere normalmente. Si tratta di una misura palliativa, cioè viene eseguita per aumentare il livello di comfort del paziente, non per trattare il tumore alla prostata in sé.
Terapie emergenti per il cancro alla prostata
I ricercatori stanno studiando diversi nuovi modi per trattare il cancro alla prostata in fase avanzata. I vaccini che alterano il sistema immunitario dell'organismo e utilizzano virus geneticamente modificati sono i più promettenti. Una tecnica di vaccino funziona manipolando le cellule del sangue del sistema immunitario del paziente e inducendole ad attaccare il tumore alla prostata.
Il paziente viene sottoposto a un prelievo di sangue. Dal campione di sangue, le cellule che fanno parte del sistema immunitario (chiamate cellule dendritiche) vengono esposte alle cellule che compongono il cancro alla prostata. Poi le cellule del sangue vengono reinserite nell'organismo, con la speranza che inducano altre cellule del sistema immunitario ad attaccare il tumore alla prostata. In un tipo di vaccino più tradizionale, al paziente viene iniettato un virus che contiene il PSA. Quando l'organismo è esposto al virus, si sensibilizza alle cellule del corpo che contengono il PSA e il sistema immunitario le attacca.
Le terapie immunitarie o genetiche hanno il potenziale per fornire trattamenti più mirati e meno invasivi per il cancro alla prostata avanzato. Ciò comporterebbe meno effetti collaterali e un migliore controllo del tumore alla prostata.
