Dagli archivi dei medici
Fino a 20 anni fa, alle persone con dolore cronico veniva spesso detto con disprezzo che il loro problema era "nella loro testa" o che erano ipocondriache. Ma nell'ultimo decennio, una manciata di ricercatori impegnati ha imparato che il dolore cronico non è semplicemente un sintomo di qualcos'altro - come l'ansia, la depressione o il bisogno di attenzione - ma una malattia a sé stante, che può alterare la vita emotiva, professionale e familiare di una persona in modo profondo e debilitante. Oggi i medici non hanno ancora applicato pienamente queste conoscenze.
Circa 50 milioni di americani soffrono di dolore cronico e quasi la metà ha difficoltà a trovare un sollievo adeguato. Ma le prospettive sono buone: La ricerca in corso sta rivelando la promessa di nuovi trattamenti, tra cui nuovi farmaci, dispositivi e iniezioni, terapie alternative come il biofeedback e l'agopuntura e un approccio globale mente/corpo. Il punto? Se l'intera vita dei pazienti è influenzata dal dolore, il trattamento deve riguardare la loro intera vita.
Ho incontrato Scott M. Fishman, medico, per scoprire quali sono le novità nella gestione del dolore e cosa i medici devono ancora imparare per aiutare i loro pazienti. Fishman è presidente e presidente dell'American Pain Foundation; è anche capo della divisione di medicina del dolore e professore di anestesiologia all'Università della California, Davis. Ha scritto The War on Pain: How Breakthroughs in the New Field of Pain Medicine Are Turning the Tide Against Suffering. Laureato alla facoltà di medicina dell'Università del Massachusetts, è abilitato alla medicina interna, alla psichiatria e alla medicina del dolore e palliativa.
D: A proposito del dolore cronico: i ricercatori hanno imparato qualcosa di nuovo sulle origini del dolore cronico che potrebbe portare a una migliore diagnosi o trattamento?
R: Assolutamente sì: oggi sappiamo esponenzialmente di più rispetto a 10 anni fa e molto di più rispetto a 50 anni fa. Per esempio, abbiamo imparato molto su come il dolore viene prodotto, trasmesso e percepito. Cinquant'anni fa, quando qualcuno soffriva, pensavamo che fosse solo un sintomo di qualcos'altro. Ma ora sappiamo che il sintomo del dolore può diventare una malattia in sé, simile ad altre condizioni croniche che possono danneggiare tutti gli aspetti della vita di una persona.
Negli ultimi 10 anni sono emerse nuove informazioni da una delle aree più attive della ricerca sul dolore, la neuroimmagine. Le scansioni di risonanza magnetica funzionale che osservano l'attività cerebrale quando si prova dolore o quando si riceve un antidolorifico ci dicono che quando una persona soffre di dolore cronico, i centri emozionali del cervello sono più attivati rispetto ai centri sensoriali del cervello, che sono più coinvolti nel dolore acuto, non in quello cronico. Ecco perché il dolore è probabilmente un'esperienza emotiva.
Per quanto abbiamo imparato, tuttavia, non abbiamo tradotto la maggior parte di questi progressi nella medicina di prima linea. Ogni volta che prendiamo una di queste scoperte e la trattiamo di conseguenza, troviamo effetti collaterali indesiderati perché il dolore è così pervasivo. Per esempio, è molto difficile dare a qualcuno un sollievo dal dolore senza farlo addormentare. È molto difficile spegnere i nervi che trasmettono il dolore senza produrre il rischio di crisi epilettiche o problemi al ritmo cardiaco.
Ma stiamo facendo progressi. Stiamo imparando di più sui canali elettrici coinvolti nella funzione nervosa. Abbiamo molti più candidati da colpire e speriamo che questo si traduca in farmaci con molti meno effetti collaterali.
D: Come possono queste scoperte sul dolore cronico aiutare effettivamente i pazienti?
R: Dobbiamo utilizzare l'intera gamma di trattamenti disponibili, non solo farmaci e chirurgia, ma anche terapie mente/corpo, alternative e psicologiche.
Di solito, una persona che soffre di dolore cronico non soffre da un solo punto di vista. Bisogna capire cosa fa il dolore. Siamo progettati in modo tale che l'allarme del dolore attiri la nostra attenzione e lo anteponga ad altre cose. Quando la nostra attenzione viene assorbita e non possiamo occuparci di tutte le altre cose significative della nostra vita, si innesca un ciclo negativo.
Supponiamo che una persona abbia un braccio dolorante; in breve tempo, potrebbe non riuscire a dormire, a fare esercizio fisico e a diventare decondizionata, il che potrebbe portare a problemi di artrite o obesità o inattività sessuale e a un deterioramento delle relazioni intime. Non è più in grado di mantenere la famiglia. Diventa depresso e ansioso e alla fine può arrivare al suicidio. Il dolore cronico mina tutti gli aspetti della qualità della vita.
Pertanto, dobbiamo affrontare il problema da più di una prospettiva. Spesso il paziente con dolore ha bisogno di essere trattato sia dal punto di vista medico che da quello psicologico, sociale e culturale. Questo è ciò che definirei un approccio olistico, non un approccio alternativo, che si rivolge all'intera persona. Penso che la direzione da seguire sia quella di rivalutare il modo in cui forniamo un'assistenza al dolore frammentata e di ridefinire il campo in modo che possa integrarsi, così che i pazienti possano ottenere il meglio di tutto ciò che è disponibile da un unico medico.
D: Quali nuovi trattamenti per il dolore cronico la entusiasmano particolarmente?
R: Una riguarda l'insegnamento ai pazienti di come superare il dolore. Sappiamo che la mente umana può creare il dolore, ma ha anche un enorme potere di eliminarlo; possiamo insegnare alle persone abilità che erano note ai buddisti centinaia o migliaia di anni fa.
È la stessa tecnica di concentrazione che gli atleti usano per migliorare le loro prestazioni. Prendete Lance Armstrong sull'ultima salita del Tour de France. Anche se le gambe gli bruciano, riesce a distogliere l'attenzione dal dolore per raggiungere l'obiettivo della prestazione. E può farlo con molte tecniche diverse. In questo caso, ha usato una tecnica cognitiva per cambiare il messaggio interno: "Sto male, è meglio che mi fermi" in "È meglio che continui a correre, ma con una prestazione diversa". Uno psicologo del dolore insegna queste tecniche.
Quello che dico ai miei pazienti è che gli psicologi del dolore sono dei veri e propri coach. Non sono lì per diagnosticare una malattia, ma per aiutarvi a imparare tecniche per usare meglio il vostro cervello, proprio come andreste da un fisioterapista per imparare tecniche per usare meglio il vostro corpo. È la stessa cosa.
D: Lei sta descrivendo un metodo mente/corpo per affrontare il dolore cronico.
R: Sì. Non c'è dolore senza mente, quindi è tutto collegato. I miei pazienti hanno sempre paura che io pensi che il loro dolore sia tutto nella loro testa, che abbiano una malattia mentale piuttosto che una malattia fisica, e che ignori il vero problema. Cerco di spiegare loro che è esattamente il contrario, che qualsiasi dolore richiede una mente e che non si può avere dolore senza testa; quindi riconoscere questo aspetto apre ogni tipo di opportunità per aiutare ad affrontare e ridurre la sofferenza.
Penso agli approcci mente/corpo come a tecniche che attingono alla farmacia del corpo. Cose come la mindfulness, il biofeedback e il retraining cognitivo comportamentale, o l'immaginazione guidata, persino l'autoipnosi. Cose come l'agopuntura e il massaggio. Non sappiamo come funzionino, ma siamo certi che siano utili.
D: Quali nuovi farmaci per il dolore cronico sono in cantiere?
R: Sono molto contento che si stiano trovando modi di somministrare i farmaci che siano meno onerosi per i pazienti. Esistono ora diversi prodotti a lunga durata d'azione (detti anche a rilascio prolungato) che i pazienti non devono assumere ogni tre o quattro ore e pensare continuamente a quando prendere la prossima pillola.
Sono anche entusiasta dei nuovi farmaci in arrivo per il dolore da danno nervoso. Nell'organismo esistono canali ionici di ogni tipo di cui non conoscevamo l'esistenza cinque o dieci anni fa, ma che ora stiamo cercando di individuare come potenziali antidolorifici. I nuovi farmaci mirano a colpire questi canali ionici, che sono coinvolti nel movimento degli elettroliti dentro e fuori i nervi per farli scattare e inviare un messaggio di dolore al cervello. Se riusciamo a influenzare questo canale, possiamo impedire al nervo di attivarsi. Il segreto è riuscire a farlo senza far scattare tutti i nervi del corpo, ma solo quelli coinvolti nel problema che stiamo cercando di trattare. Ma il futuro è luminoso e questi farmaci sono in fase di sviluppo. Ne vedremo qualcuno tra qualche anno.
Per quanto riguarda i farmaci già disponibili, molti sono molto utili, ma potremmo trarre vantaggio da un loro uso più oculato. Si va dagli oppioidi e dagli antidepressivi agli anticonvulsivanti e ad altri agenti innovativi. Tutti hanno proprietà particolari e stiamo ancora imparando a conoscerli; per esempio, non siamo ancora sicuri di come gli antidepressivi agiscano per aiutare il dolore cronico.
D: Per quanto riguarda gli antidolorifici, i medici vengono istruiti meglio su questo tema durante la scuola di medicina?
R: Il dolore è il motivo più comune per cui un paziente si reca dal medico, ma purtroppo la formazione di medici, clinici e infermieri sul dolore e sulla cura del dolore è molto scarsa. Ora riconosciamo che abbiamo una crisi di salute pubblica dovuta al dolore sottotrattato, ma abbiamo anche una crisi di salute pubblica dovuta all'abuso di farmaci da prescrizione. Alcuni medici fanno prescrizioni eccessive e altri ritengono che [i farmaci antidolorifici] non debbano mai essere prescritti. Francamente, nessuna di queste due situazioni dovrebbe esistere e non esisterebbe se i medici fossero formati a monte. Oggi forse sono più preparati, ma solo marginalmente, e dobbiamo riportare l'educazione nelle scuole di medicina e anche tra i medici praticanti.
D: Gli oppioidi e gli altri farmaci antidolorifici sono sempre al centro dell'attenzione e i pazienti e i medici si confrontano spesso con questo problema.
R: Giusto. Il punto fondamentale è che gli oppioidi possono aiutare le persone, ma anche danneggiarle. Vogliamo usarli correttamente perché possono essere problematici, anche per le loro proprietà di assuefazione. Ma molti pazienti temono che qualsiasi farmaco che crea dipendenza, assunto per un periodo di tempo sufficientemente lungo, possa trasformarti in un tossicodipendente, e questo non è vero.
La domanda principale è: "Qual è l'uso corretto?". E come si fa a sapere che qualcuno ha un problema con un oppioide? La risposta è che non avrebbe una buona risposta, cioè un vero sollievo dal dolore. Quando l'intensa attenzione al dolore viene eliminata, le funzioni migliorano. A differenza del paziente con una dipendenza, che è l'uso compulsivo del farmaco a produrre disfunzioni. Quindi, se un medico osserva il paziente e lo tratta in modo razionale e sicuro, vedrà che questo accade e interromperà il farmaco.
D: Cosa mi dice dell'uso di integratori per il dolore cronico? Cosa funziona?
R: Gli integratori sono interessanti e alcuni sembrano essere utili. Gli oli di pesce, per esempio, contengono acidi grassi omega-3, che hanno potenti effetti antinfiammatori e altri benefici per la salute. Altri sono la glucosamina e la condroitina e l'olio di enotera, che è un integratore di acido lipoico che aiuta i nervi a funzionare correttamente. Può essere molto utile per i pazienti con dolore neuropatico.
Il problema è che le persone pensano che gli integratori siano privi di effetti collaterali. Ma si tratta di farmaci potenti che hanno davvero un impatto, sia positivo che negativo. Per esempio, le persone potrebbero non sapere che integratori come l'olio di pesce o l'aglio o la vitamina E sono fluidificanti del sangue, e se li si assume insieme o con altri fluidificanti del sangue si possono avere problemi.
D: Ci sono novità sul trattamento del dolore da emicrania?
R: Il dolore da emicrania è un problema molto diffuso e prevalente, ma non sappiamo ancora quali siano le cause dell'emicrania. Le nuove informazioni in campo neurochimico e di neuroimaging stanno contribuendo a cambiare le cose. Negli ultimi 15 anni abbiamo assistito a una rivoluzione nel trattamento con triptani e altri farmaci in grado di arrestare l'emicrania anziché limitarsi ad attenuare il dolore.
D: Cosa ci aspetta per il trattamento del dolore da osteoartrite?
R: L'osteoartrite è una sorta di usura e stiamo riconoscendo che ha molto a che fare con l'uso e il disuso. Se manteniamo le persone in forma, raramente si ammalano di osteoartrite grave. Stiamo anche imparando di più sul ruolo dell'infiammazione nell'osteoartrite. Recentemente, alcuni farmaci antinfiammatori sono stati ritirati dal mercato perché causavano problemi cardiaci. Ora stiamo imparando a conoscere questo problema con tutti gli antinfiammatori, e probabilmente nessuno di essi ne è esente. In futuro, quindi, scopriremo qual è il problema e saremo in grado di personalizzare i farmaci per evitarlo.
D: Per molti anni la fibromialgia è stata un po' malvista come diagnosi. La situazione è cambiata? E dato che questa condizione può essere difficile da trattare, a che punto siamo oggi con il trattamento?
R: Penso che ora siamo abbastanza sicuri che esista, ma dobbiamo essere onesti. Non siamo sicuri di cosa sia. E potrebbe non essere una cosa sola. Potrebbe trattarsi di più disturbi che portano a un disturbo da decondizionamento globale. In termini di trattamento, non credo che siamo molto avanti. Penso che possiamo aiutare le persone affette da fibromialgia, ma non siamo affatto vicini alla guarigione.
D: Molte persone soffrono di mal di schiena. Quali sono le novità in questo campo?
R: Stiamo imparando di più su tutte le diverse piccole strutture della colonna vertebrale che possono causare il mal di schiena. Per esempio, oggi esistono trattamenti mirati, di solito iniezioni, che immettono farmaci proprio nell'area del nervo che causa il dolore.
Non c'è dubbio che l'intervento chirurgico alla schiena può essere molto efficace, ma può anche essere devastante e dannoso, quindi dobbiamo stabilire chi è un buon candidato e chi no. I nuovi studi che stanno uscendo ci aiutano a prevedere meglio questo aspetto. Ci stiamo anche ponendo nuove domande, come ad esempio: perché in alcune regioni del Paese si fanno più interventi alla schiena rispetto ad altre? Credo che nel prossimo decennio avremo molte più risposte.
Sono particolarmente entusiasta della stimolazione del midollo spinale. Un elettrodo, simile a un pacemaker, viene inserito nella colonna vertebrale e utilizza il "linguaggio" del nervo (i segnali elettrici che i nervi usano per comunicare) per bloccare il segnale del dolore. Questa tecnica funziona molto bene per il dolore causato da un intervento chirurgico alla schiena quando i nervi sono stati danneggiati durante la procedura.
L'avvertenza è che la stimolazione per la chirurgia del midollo spinale è destinata solo a una minoranza di pazienti, ma può avere molto successo. Dopo un utile trattamento di stimolazione, i miei pazienti si salutano e non li rivediamo più finché non hanno bisogno di regolare l'intensità della stimolazione o di una nuova batteria. Mi mandano una cartolina di Natale.
