Le infezioni non rispettano i confini e la guerra e le conseguenti dislocazioni aggravano il problema. Ecco cosa aspettarsi dalla guerra in Ucraina.
La guerra in Ucraina potrebbe causare epidemie di malattie
Di Judy Stone, medico
8 aprile 2022 - Ogni giorno vediamo immagini crude della guerra in Ucraina: edifici bombardati, esplosioni e corpi che giacciono per strada.
Finora, 4 milioni di ucraini sono fuggiti dal Paese e altri milioni sono stati sfollati internamente.
Ma c'è un'altra guerra, meno visibile, contro i batteri e i virus che stanno radunando le loro forze. Anch'essi infetteranno parte della popolazione e potrebbero diffondersi in tutta Europa. Ecco cosa stanno affrontando gli ucraini e i loro vicini sul fronte delle malattie infettive.
Andrey Zinchuk, medico di Yale, nato in Ucraina e immigrato negli Stati Uniti all'età di 14 anni con la sua famiglia, afferma che i tassi di tubercolosi e HIV in Ucraina sono stati a lungo particolarmente elevati, anche prima dell'attuale conflitto.
"Parte della sfida del sistema sanitario ucraino è che è difficile mantenere una politica stabile a causa dell'instabilità politica", spiega. "Abbiamo avuto tre rivoluzioni negli ultimi 20 anni", senza contare l'attuale invasione russa.
Il primo sconvolgimento è stato il crollo dell'Unione Sovietica, che ha portato a "un'epidemia di persone affette da HIV, epatite e uso di oppioidi".
Poi c'è stata la Rivoluzione arancione nel 2004 per i brogli durante le elezioni presidenziali.
Nel 2014 c'è stata la Rivoluzione di Maidan, dopo che il governo ha scelto legami più stretti con la Russia piuttosto che con l'Europa. L'allora presidente Viktor Yanukovych è fuggito in Russia e la Russia ha annesso la Crimea.
"C'è stata essenzialmente un'infiltrazione della propaganda russa nella parte orientale del Paese", afferma Zinchuk. "Questo ha aiutato i russi a fabbricare rivolte per creare uno Stato separatista (le Repubbliche popolari di Luhansk e Donetsk) che erano per lo più parti del Paese di lingua russa", un'area nota come Donbas. Questo ha portato a una guerra nell'Ucraina orientale iniziata nel 2014, con più di 10.000 morti.
Dopo la rivoluzione del 2014, spiega Zinchuk, "c'è stato un enorme cambiamento nel modo in cui è stata fornita l'assistenza medica e un'enorme crescita e stabilità nell'offerta medica per le condizioni mediche croniche".
La spesa per l'assistenza sanitaria in Ucraina è ancora piuttosto bassa. Anche prima dell'attuale conflitto, osserva Zinchuk, la spesa sanitaria annuale in Ucraina era di circa 600 dollari a persona. In confronto, è di circa 4.500 dollari a persona in Germania e di 12.530 dollari negli Stati Uniti.
Nonostante la bassa spesa, l'accesso a farmaci come l'insulina per il diabete e gli antibiotici per la tubercolosi era stabile prima della guerra. Ma ora, racconta Zinchuk, i suoi zii sono dovuti fuggire da Kiev per la campagna e, pur essendo al sicuro, "non hanno l'impianto idraulico e devono riscaldare la casa bruciando legna". E, cosa ancora più importante, le loro scorte di medicinali sono instabili.
Sten Vermund, MD, PhD, preside della Yale School of Public Health, afferma che le malattie diarroiche, soprattutto nei bambini, sono la preoccupazione più immediata.
La fornitura d'acqua [di Mariupol] non è più potabile, ma la gente la beve comunque, dice. I sistemi fognari sono distrutti e le acque reflue grezze vengono rilasciate nei fiumi e nei torrenti.
C'è una buona notizia che potrebbe ridurre la diffusione delle malattie infettive. A differenza delle conseguenze della Seconda Guerra Mondiale o dei conflitti in corso in Medio Oriente, Africa e Asia meridionale, i rifugiati della guerra in Ucraina vengono accolti in singole abitazioni in Polonia, Germania e altri Paesi e non vengono tenuti in grandi campi per sfollati.
Infezioni respiratorie
Anche se non è in cima alla lista delle preoccupazioni come la tubercolosi o l'HIV, la COVID-19 rimane un grosso problema per gli esperti di malattie infettive.
Lo scorso autunno, l'Ucraina si è classificata subito dopo gli Stati Uniti e la Russia per quanto riguarda i decessi dovuti alla COVID e tra i primi 10 per quanto riguarda le infezioni. Nonostante questi numeri sconfortanti, solo il 35% delle persone aveva completato la serie iniziale di vaccinazioni.
Le stesse condizioni che alimentano la tubercolosi e l'affollamento della COVID, soprattutto in ambienti poco ventilati, potrebbero portare a un'epidemia di morbillo. Una si è verificata in Ucraina tra il 2017 e il 2020, con oltre 115.000 casi.
Anche se il tasso di immunizzazione per il morbillo ha raggiunto circa l'80%, il CDC considera l'Ucraina ad alto rischio di un'altra grande epidemia, poiché il morbillo è altamente contagioso.
Secondo il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC), l'Ucraina ha registrato il secondo maggior numero di casi di tubercolosi in Europa (28.539). È anche uno dei primi 10 Paesi a livello globale con il più alto carico di tubercolosi multiresistente (27%). Il Paese ha anche il secondo più alto tasso di infezione da tubercolosi e HIV (26%) anche prima della guerra.
Gli esperti affermano che la guerra è un terreno di coltura perfetto per la tubercolosi, poiché la fame e il sovraffollamento in spazi poco ventilati ne favoriscono la diffusione.
Prima della guerra, la COVID aveva già causato gravi interruzioni nella diagnosi e nel trattamento della tubercolosi in Ucraina e l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha suggerito che la pandemia ha ritardato gli sforzi per porre fine alla tubercolosi di oltre un decennio.
La tubercolosi resistente ai farmaci è stata una delle maggiori preoccupazioni. Nel loro rapporto sulla tubercolosi in Ucraina, gli esperti britannici Tom Wingfield, MBChB, PhD, della Liverpool School of Tropical Medicine, e Jessica Potter MBBCh, PhD, della Queen Mary University of London, hanno sottolineato che "la resistenza ai farmaci prospera grazie a sistemi sanitari frammentati e alla sporadica fornitura di medicinali".
Frederick Altice, medico, epidemiologo e specialista in dipendenze di Yale, ha osservato che "l'interruzione dei farmaci per la tubercolosi non solo provoca una potenziale recidiva della malattia, ma anche una malattia tubercolare multiresistente" e i pazienti potrebbero infettarsi di nuovo.
Wingfield ha espresso il timore che le persone non si rivolgano alle cure perché le considerano inaccessibili, anche se si dice impressionato dagli sforzi del governo polacco per garantire l'assistenza.
Soprattutto per quanto riguarda la triade HIV, tubercolosi e uso di oppioidi, Wingfield e Potter hanno sottolineato che questi problemi riflettono i determinanti sociali della salute, "le esperienze e le condizioni in cui le persone vivono". Queste condizioni mediche sono tutte abbastanza curabili con il supporto, e una volta trattate non rappresentano un rischio per gli altri.
HIV e uso di oppioidi
Prima della guerra, si stima che circa 260.000 persone vivessero con l'HIV in Ucraina. Il tasso di nuove diagnosi di HIV nel 2017 è stato il secondo più alto al mondo, 37 su 100.000, superato solo dalla Russia, con 71 su 100.000.
"Quando la Crimea è stata conquistata dai russi nel 2014, c'è stata una crisi immediata tra i consumatori di droghe iniettabili che erano in programmi di trattamento delle droghe, perché in Russia è illegale usare la buprenorfina o il metadone, dice Yales Vermund. Quindi, questi programmi sono stati immediatamente chiusi e tutti i tossicodipendenti che avevano un lavoro e mantenevano le loro famiglie si sono ritirati dalle loro dipendenze e hanno cercato un sostituto, cioè l'eroina illegale".
Altice afferma che degli 800 pazienti della regione che hanno dovuto smettere di fumare, "il 10% è morto entro 6 mesi". Dipendenti da droghe di strada inaffidabili, alcuni sono andati in overdose o si sono suicidati perché non riuscivano a farsi curare. Hanno vissuto terribili crisi di astinenza e stress".
E con la ricaduta, il tasso di HIV è salito alle stelle. "Il 50% dei pazienti con metadone ha contratto l'HIV", dice Altice. "Se smettono di prendere il metadone, smetteranno anche di prendere i farmaci per l'HIV. La loro vita diventerà caotica e molto destabilizzata".
Questa esperienza potrebbe presto ripetersi. In Ucraina c'erano due fabbriche di metadone, a Odessa e a Kharkiv, che ora sono state chiuse a causa della guerra.
Nonostante gli sforzi per importare il metadone e molti altri farmaci, i problemi della catena di approvvigionamento sono "devastanti", afferma Altice.
Con la mancanza di farmaci e di siringhe sterili, le persone condivideranno le siringhe e saranno disperate", afferma Altice. Quindi, quando il livello di disperazione aumenta, aumenta anche l'ambiente a rischio, in modo che le persone abbiano minori opportunità di proteggersi", e prevede un'esplosione dell'HIV.
Altice afferma che con l'immigrazione in Polonia e in Occidente, molti rifugiati ucraini "si affidano alla gentilezza degli estranei". È probabile che abbiano "paura di rivelare il loro stato di sieropositività o di trattamento della tubercolosi", temendo di essere considerati come moderni lebbrosi, anche se probabilmente non sono infettivi.
Sia Altice che Potter affermano che i governi della Polonia e degli altri Paesi di accoglienza devono fornire ai rifugiati "la rassicurazione che le loro informazioni sanitarie non saranno condivise con altri".
Potter afferma che occorre prestare un'attenzione straordinaria, in modo che le informazioni condivise non vengano utilizzate per la deportazione.
Quando i rifugiati sono ospitati da persone che vivono in zone rurali, a volte sorgono problemi di trasporto, che creano grossi ostacoli all'accesso alle cure e ai trattamenti. In particolare, i rifugiati affetti da tubercolosi, HIV e tossicodipendenza che vengono collocati in zone rurali possono avere difficoltà a raggiungere i siti dove sono disponibili i trattamenti per le loro malattie complesse, compresi gli specialisti e i farmaci.
La microbiologa di origine ucraina Olena Rzhepishevska, PhD, dell'Università Ume? dell'Università di Ume? in Svezia, afferma che una rete di ricercatori europei sulla tubercolosi ha sviluppato un database in cui i pazienti affetti da tubercolosi possono essere collocati in modo specifico con ospiti comprensivi e disponibili al di fuori dell'Ucraina. Attraverso questa rete possono ricevere alloggio e farmaci.
Infezioni di origine idrica
Oltre alle comuni malattie diarroiche come l'Escherichia coli, che possono essere causate da scarse condizioni igienico-sanitarie, la poliomielite è una preoccupazione significativa.
Nell'autunno del 2021, l'Ucraina ha registrato un'epidemia di poliomielite di origine vaccinale, con due casi di paralisi e altri 20 casi. Poiché la poliomielite paralizza solo una persona su 200 tra quelle infette, è probabile che molti altri casi non siano stati rilevati. Una campagna di vaccinazione era appena iniziata quando è iniziata la guerra.
Infezioni da ferita e resistenza antimicrobica
L'ECDC riporta anche alti tassi di resistenza agli antimicrobici in Ucraina, in particolare per quanto riguarda batteri comuni come l'E. coli.
Per questo motivo, raccomanda ai rifugiati che devono essere ricoverati in ospedale di essere isolati al momento del ricovero e di essere sottoposti a screening per la presenza di patogeni resistenti ai farmaci. Queste infezioni spesso complicano le ferite traumatiche di guerra.
La prevenzione
Molti di questi potenziali problemi derivanti dalla guerra in Ucraina e dallo sfollamento di milioni di cittadini possono essere evitati.
Si sta cercando di immunizzare i rifugiati. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha fatto della collaborazione con i Paesi che accolgono i rifugiati una priorità, in particolare vaccinando i bambini contro il morbillo, la rosolia e la COVID. Anche l'Unione Europea ha acquistato vaccini contro la polio e la tubercolosi.
Ma la Russia ha condotto una campagna attiva contro i vaccini COVID in Ucraina, sostenendo al contempo i vaccini in Russia.
Il perdurare della guerra in Ucraina ha esacerbato le sfide mediche che i cittadini ucraini devono affrontare in patria e come rifugiati in fuga verso i Paesi vicini. Il miglioramento della comunicazione tra le agenzie e i governi e la costruzione di un rapporto di fiducia con i rifugiati potrebbero contribuire a limitare la diffusione di malattie infettive prevenibili a causa della guerra.
