I FANS possono aiutare ad alleviare il dolore dell'artrite reumatoide, ma prima di assumerli è bene conoscere i potenziali rischi che questi farmaci comportano.
"Ci sono molte cose quotidiane che non posso fare", dice. "Non riesco ad aprire pacchi o barattoli e nemmeno a sollevare mezzo gallone di latte. Alcuni giorni riesco a malapena a girare l'accensione della mia auto".
Nonostante il dolore e i disagi, non prende alcun farmaco per alleviare le sue sofferenze.
Il suo medico ha provato a prescriverle alcuni farmaci antinfiammatori, "ma sono sempre stata diffidente nei confronti dei farmaci", dice. "E quando sono arrivate le notizie sul rischio di infarti e ictus, ho deciso di stare lontana dai farmaci".
La Dawson si trova in una situazione comune, condivisa da molti americani. Soffre di forti dolori cronici, ma teme gli effetti collaterali dei comuni antidolorifici chiamati farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
Due farmaci antinfiammatori - Bextra e Vioxx - sono stati ritirati dal mercato a causa dei rischi cardiaci e di altri effetti collaterali. Un farmaco simile ma leggermente diverso, il Celebrex, è disponibile su prescrizione medica, con avvertenze sui potenziali rischi.
Ma anche l'uso a lungo termine di farmaci antinfiammatori da banco come l'ibuprofene e il naprossene (Advil, Aleve e Motrin) può comportare alcuni degli stessi rischi.
Cosa fare se anche voi, come April Dawson, soffrite di dolori significativi a causa dell'artrite? Innanzitutto, è importante comprendere i compromessi che si fanno con tutti i farmaci. I farmaci possono causare effetti collaterali, ma possono anche alleviare la sofferenza. È importante parlare con il proprio medico dei potenziali benefici rispetto ai rischi nel proprio caso specifico. In secondo luogo, è fondamentale essere monitorati dal medico se si assumono regolarmente farmaci per più di un paio di settimane. Un monitoraggio accurato può individuare precocemente gli effetti collaterali.
"Non c'è una risposta semplice", afferma la cardiologa Nieca Goldberg, medico, portavoce dell'American Heart Association e primario del reparto di assistenza cardiaca femminile del Lennox Hill Hospital di New York. Il grado di rischio dei FANS varia notevolmente da persona a persona e dipende da fattori quali le condizioni mediche e i farmaci assunti.
"Il dolore è un problema serio e deve essere trattato", afferma Goldberg. "Ma bisogna farlo nel modo più sicuro possibile".
Capire i FANS
Non c'è dubbio che i rischi dei FANS possano essere gravi, se non addirittura mortali.
Secondo l'American Gastroenterological Association (AGA), ogni anno gli effetti collaterali dei FANS ricoverano oltre 100.000 persone e ne uccidono 16.500 negli Stati Uniti, soprattutto a causa di ulcere gastriche sanguinanti.
Ma è importante contestualizzare questi numeri. L'AGA afferma inoltre che ogni giorno più di 30 milioni di americani fanno uso di FANS per il dolore causato da mal di testa, artrite e altre patologie. E mentre alcuni esperti sottolineano i pericoli, altri sottolineano che la convivenza con il dolore cronico è di per sé terribile.
"Il dolore non è solo un fastidio", afferma il reumatologo John Klippel, Presidente e CEO dell'Arthritis Foundation di Atlanta, GA. "Può essere devastante. Può distruggere la vita delle persone. I FANS possono essere un valido trattamento".
Prima di decidere quale sia il farmaco giusto per voi, è utile capire i FANS. I FANS sono una classe comune di antidolorifici. Comprendono tutti i farmaci antinfiammatori non steroidei, anche l'aspirina, che aiuta a proteggere il cuore. I FANS da banco più comuni sono:
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Aspirina (Bayer, Ecotrin e St. Joseph)
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Ibuprofene (Advil, Motrin IB, Nuprin)
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Ketoprofene (Actron, Ordus KT)
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Naprossene sodico (Aleve)
Altri FANS disponibili su prescrizione medica sono Daypro, Indocin, Lodine, Naprosyn, Relafen e Voltaren.
Gli inibitori della Cox-2 sono una forma più recente di FANS su prescrizione. Due di essi, Bextra e Vioxx, non sono più in commercio a causa dei loro effetti collaterali. Il terzo, Celebrex, è ancora disponibile.
Come funzionano gli antidolorifici antinfiammatori
Anche se i dettagli sono diversi, tutti questi farmaci funzionano più o meno allo stesso modo. Bloccano gli effetti delle sostanze chimiche che aumentano la sensazione di dolore. A differenza di molti altri antidolorifici, aiutano anche a ridurre il gonfiore, il che può ridurre ulteriormente il dolore. A volte il gonfiore è una delle cause principali del dolore.
Ma il problema dei FANS, o di qualsiasi altro farmaco sistemico, è che possono influenzare l'intero organismo, non solo la parte che fa male.
"Se si usa un farmaco per alleviare un problema, come un'articolazione dolorante", spiega Goldberg, "è probabile che provochi una reazione diversa anche in un altro punto".
Antidolorifici antinfiammatori: I rischi
Per la maggior parte delle persone, l'assunzione di un FANS da banco per un occasionale mal di testa o mal di schiena è molto sicura. "I rischi maggiori sono per le persone che soffrono di dolore cronico e assumono FANS a lungo termine", afferma Goldberg.
L'effetto collaterale più comune di tutti i FANS è il danno al tratto gastrointestinale, che comprende esofago, stomaco e intestino tenue. Più della metà di tutte le ulcere sanguinanti sono causate dai FANS, afferma il gastroenterologo Byron Cryer, MD, portavoce dell'American Gastroenterological Association.
"L'emorragia gastrointestinale è un problema serio", afferma Cryer. "Ma abbiamo visto in molti sondaggi che le persone sottovalutano questo rischio". Secondo l'American College of Gastroenterology, la maggior parte delle ulcere causate dai FANS guarisce una volta interrotta l'assunzione del farmaco.
I ricercatori hanno sviluppato gli inibitori della Cox-2, come Celebrex, Vioxx e Bextra, per ovviare a questo problema, spiega Klippel. Contrariamente a quanto si pensa, gli inibitori della Cox-2 non sono antidolorifici più potenti dei FANS standard. Il loro vantaggio è che è molto meno probabile che causino problemi gastrointestinali.
Tuttavia, dopo la loro introduzione nel 1999, ulteriori studi hanno rivelato che gli inibitori della Cox-2 avevano un vero e proprio svantaggio: un aumento del rischio di attacchi cardiaci e ictus. I rischi cardiaci di due inibitori della Cox-2, Bextra e Vioxx, sono stati considerati abbastanza significativi da ritirarli dal mercato. Bextra presentava anche il rischio di gravi reazioni cutanee. Celebrex è ancora in vendita, ma ora reca una forte avvertenza della FDA sui rischi di infarto e ictus.
Questi rischi cardiaci possono essere comuni anche a molti FANS da banco se usati a lungo termine, anche se probabilmente in misura minore, spiega Klippel. Ad eccezione dell'aspirina, tutti i FANS da banco devono ora recare un'avvertenza sui rischi di infarto e ictus e su altri effetti collaterali.
I FANS presentano anche altri pericoli. In alcune persone possono causare pressione alta e danni ai reni. Possono anche causare reazioni allergiche potenzialmente gravi. Sia i FANS da prescrizione che quelli da banco recano ora avvertenze sulle reazioni cutanee.
I benefici degli antidolorifici antinfiammatori
Alcuni esperti ritengono che i rischi dei FANS abbiano ingiustamente messo in ombra i loro benefici.
"Parliamo molto dei rischi di questi farmaci", afferma Klippel. "Credo che si debba parlare anche dei benefici. Ogni farmaco ha dei rischi. Ma l'attenzione agli effetti collaterali dei FANS ha fatto perdere la fiducia in una categoria di farmaci molto valida".
In effetti, la maggior parte degli antidolorifici sono FANS. Anche altri tipi di antidolorifici hanno i loro svantaggi:
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Il Tylenol non è un FANS, ma non riduce l'infiammazione, un problema comune a molte persone con artrite o articolazioni doloranti.
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I narcotici su prescrizione, come OxyContin, Percocet e Vicodin, sono potenti antidolorifici, ma possono creare dipendenza.
Quasi tutti i medici concordano sul fatto che è meglio trattare il dolore piuttosto che soffrirne. In effetti, il trattamento del dolore è il primo passo fondamentale verso la guarigione da molte patologie.
"Se una persona malata ha bisogno di riabilitazione o di esercizio fisico, deve essere fisicamente a suo agio per poterlo affrontare", afferma Goldberg. A volte gli antidolorifici, come i FANS, sono necessari per la guarigione.
L'aspirina, il farmaco delle meraviglie, ha i benefici più noti. Ovviamente allevia il dolore e riduce il gonfiore. E a basse dosi può ridurre i rischi cardiaci. Ma comporta rischi gastrointestinali per chiunque la assuma regolarmente, soprattutto alle dosi necessarie per trattare l'artrite. Per questo motivo, Klippel ritiene che agli inibitori della Cox-2 non sia stata data la giusta importanza.
"In tutta onestà", afferma Klippel, "penso che i rischi degli inibitori della Cox-2 siano stati distorti". "Non sto assolutamente sminuendo i gravi rischi di malattie cardiovascolari. È solo che i benefici di questi farmaci non vengono considerati".
Cryer sottolinea che nello studio che ha dimostrato che il Celebrex più che raddoppia il rischio di attacchi cardiaci - lo studio APC del 2004 del National Cancer Institute - i ricercatori hanno utilizzato 400 mg al giorno, cioè il doppio della dose normale.
"Non è chiaro se il Celebrex a dosi normali sia effettivamente più pericoloso di altri FANS", spiega il medico.
Gli esperti affermano che le persone devono considerare i rischi dei FANS nel contesto della loro salute personale. Per esempio:
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Se si ha una storia di ulcere, si beve molto, si è anziani o si assumono steroidi per l'asma o l'artrite reumatoide, un FANS standard come l'aspirina o l'ibuprofene può comportare un rischio maggiore di problemi gastrointestinali.
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Se soffre di malattie cardiache o ha avuto un ictus, Celebrex e altri FANS da prescrizione possono aumentare il rischio di avere ulteriori problemi.
Klippel afferma che le persone hanno reazioni individuali a questi farmaci. "Qualsiasi reumatologo vi dirà che alcune persone rispondono meglio a determinati FANS", spiega Klippel. "Non sappiamo perché, ma è un dato di fatto".
Ordinamento dei consigli contrastanti
Cercare di distinguere i benefici e i rischi dei FANS può essere sconcertante per un paziente. Può capitare di vedere notizie che spaventano, mentre il medico dice di non preoccuparsi. È particolarmente difficile se una persona ha più condizioni mediche.
"Ci comportiamo come se le malattie cardiache, i problemi gastrointestinali e il dolore cronico fossero tutte condizioni completamente indipendenti", dice Cryer. "Ma ci sono molte sovrapposizioni, soprattutto nelle persone anziane".
Se vi rivolgete a diversi esperti, potreste ricevere molti consigli contraddittori. I cardiologi che curano i problemi cardiaci tendono a concentrarsi sui rischi dei FANS. I reumatologi che curano l'artrite tendono a concentrarsi sui benefici.
"Non abbiamo la stessa prospettiva dei cardiologi e degli altri specialisti", dice il reumatologo Klippel.
Il problema è che il corpo può diventare il campo di battaglia di queste schermaglie tra specialisti.
"Ho pazienti con insufficienza cardiaca che stanno bene per mesi", dice il cardiologo Goldberg, "e poi all'improvviso i loro sintomi peggiorano. La pressione sanguigna sale o le caviglie si gonfiano. E alla fine scopriamo che è perché il loro ortopedico ha prescritto un FANS".
"Per dare a queste persone il farmaco giusto è necessario un attento bilanciamento", afferma Goldberg.
Il punto cruciale: Coordinare il trattamento
Poiché gli specialisti hanno prospettive diverse sulla vostra salute, è importante che siano tutti sulla stessa lunghezza d'onda.
"Se siete confusi dai pareri contrastanti degli specialisti sui FANS, chiedete loro di parlare del vostro caso", afferma il reumatologo Scott Zashin, autore di Arthritis without Pain e assistente clinico presso la University of Texas Southwestern Medical School.
Potreste chiedere al vostro medico di base di coordinare i consigli di tutti i diversi specialisti. Se il vostro medico di base non ha tempo, tenete nel portafoglio un elenco di tutti i farmaci che assumete e mostratelo a tutti i medici a ogni appuntamento. Siete di fretta? Basta mettere i flaconi in una borsa e portarli con sé, dice Goldberg.
Una volta che i medici hanno compreso il quadro generale, possono collaborare per evitare o ridurre gli effetti collaterali dei FANS.
Per esempio, se avete un rischio elevato di problemi gastrointestinali, Cryer dice che potreste assumere un FANS insieme a un forte bloccante dell'acidità di stomaco, come Nexium, Prevacid o Prilosec, per ridurre il rischio di problemi gastrointestinali.
Se il medico ritiene che i FANS non siano sicuri per il paziente, è consigliabile prendere in considerazione il normale Tylenol (acetaminofene) o i narcotici da prescrizione come OxyContin, Percocet e Vicodin. Se usati con cautela sotto la supervisione di un medico, il rischio di dipendenza dagli antidolorifici narcotici è più basso di quanto la maggior parte delle persone creda, afferma Klippel.
Zashin suggerisce anche di esplorare altri modi per alleviare il dolore.
"I pazienti dovrebbero anche cercare tecniche per ridurre il dolore che non si basino sui farmaci", spiega il medico, "come il biofeedback, l'agopuntura, l'ipnosi e lo yoga". A seconda delle condizioni, anche la fisioterapia, l'esercizio fisico e la perdita di peso - se si è in sovrappeso - possono migliorare i sintomi.
Prendete in mano il vostro trattamento
L'importante è essere un paziente attivo. Non ignorate i rischi degli antidolorifici, ma non ignorate nemmeno il vostro dolore. Certamente, non cercate mai di trattare il dolore cronico da soli.
"Assumere un FANS a lungo termine è una decisione importante", spiega Zashin. "Quindi non siate reticenti nel discutere i pro e i contro con il vostro medico. Se vi viene prescritto un farmaco, chiedete perché il medico ha scelto quello e non un altro. Chiedete quali sono le vostre opzioni".
Voi e il vostro medico dovete collaborare. Entrambi dovete decidere quale farmaco presenta i minori rischi e fornisce i maggiori benefici per voi.
Ricordate che non è facile ottenere un sollievo efficace dal dolore. Se soffrite di dolore cronico, potreste voler ottenere un rinvio a uno specialista del dolore, dice Goldberg. È importante tenere presente che alcuni dolori non possono essere eliminati.
"A volte, essere assolutamente liberi dal dolore non è un obiettivo realistico", dice Zashin. "Ma se lavorate con il vostro medico, possiamo almeno cercare di arrivare al punto in cui il dolore non interferisce con la vostra vita quotidiana".
Pubblicato originariamente il 23 settembre 2005.
Aggiornato dal punto di vista medico nell'agosto 2006.
