Far sì che le compagnie assicurative invertano la rotta e coprano le vostre cure: come vincere un ricorso contro un rifiuto.
Alleviare il dolore dei reclami assicurativi
Come reagire quando la richiesta di risarcimento viene negata.
Di Robert J. Davis, PhD Dal medico Archivi
È già abbastanza difficile essere ammalati, ma l'insulto più grande - letteralmente - è quando la compagnia assicurativa si rifiuta di pagare il conto. Non date per scontato che sia l'ultima parola. Informandosi, organizzandosi e insistendo, spesso si può ottenere che le compagnie assicurative invertano la rotta e coprano le cure.
Fase 1: leggete la vostra polizza e informatevi su cosa è coperto e cosa no. Esaminate le regole relative a franchigie, ticket e massimali. Se l'assicurazione è stata stipulata tramite il datore di lavoro, è possibile consultare l'amministratore della previdenza.
Fase 2: chiamare la compagnia assicurativa e parlare con un rappresentante del servizio clienti. Per quanto si possa essere tentati di dire la verità all'interlocutore, ricordate che un atteggiamento ostile potrebbe giocare a vostro sfavore. Mantenete invece la calma e preparatevi avendo a portata di mano tutti i documenti e le sezioni pertinenti della vostra polizza. Facendo riferimento a queste informazioni, esponete il vostro caso in modo chiaro e conciso.
Fase 3: se il rappresentante dell'assicurazione non sembra all'altezza o non vi dà una risposta soddisfacente, chiedete di parlare con un supervisore. Se questa persona non vi aiuta, chiedete il nome del suo capo. Se vi viene detto che qualcuno vi risponderà, chiedete quando. Annotate il nome della persona, l'interno e la data in cui avete parlato. Se non ricevete una risposta entro la data promessa, richiamate il rappresentante. Prendete appunti dettagliati su ogni conversazione, in modo da potervi fare riferimento nelle discussioni successive.
Fase 4: se non si ottiene la risposta desiderata attraverso le telefonate, il passo successivo è la presentazione di un reclamo scritto. Il reclamo deve contenere il vostro nome, l'indirizzo, il numero di polizza e il nome del medico, oltre a una descrizione di ciò che non è stato coperto e del motivo per cui avrebbe dovuto esserlo. Può essere utile una nota del medico a sostegno del vostro caso. Informatevi presso la vostra compagnia per sapere quali informazioni sono necessarie per un ricorso scritto e dove deve essere inviato. Informatevi sui nomi dei responsabili dei reclami e dei ricorsi dei pazienti e indirizzate le vostre lettere (o, se del caso, le e-mail) direttamente a loro. Conservate le copie di tutta la corrispondenza. Se non ricevete una risposta entro un mese o due, telefonate e chiedete quando potete aspettarvi una risposta.
Fase 5: Se non riuscite ad ottenere un appello scritto, non arrendetevi. Avete ancora altre opzioni: Spesso è possibile fare nuovamente ricorso e far esaminare il caso da un altro gruppo di rappresentanti della compagnia assicurativa. In caso di esito negativo, potreste avere diritto alla cosiddetta revisione esterna, offerta dalla maggior parte degli Stati. I requisiti variano da uno Stato all'altro. Per conoscere le procedure specifiche del vostro Stato, consultate "A Consumer Guide to Handling Disputes with Your Employer or Private Health Plan" (Guida del consumatore alla gestione delle controversie con il proprio datore di lavoro o con un piano sanitario privato), redatta da Consumers Union e dalla Kaiser Family Foundation. È disponibile online all'indirizzo www.kff.org/consumerguide.
Ricordate che le compagnie di assicurazione sanitaria spesso emettono dinieghi con l'aspettativa che non li contesterete o che, se lo farete, vi arrenderete rapidamente. Se siete persistenti e fate capire loro che intendete continuare a lottare, potete spesso sfiancarli e indurli a rinunciare, dando loro un assaggio della loro stessa medicina.
Robert Davis, PhD, è il rappresentante del lettore. Le sue opinioni e conclusioni sono sue.
