Miscelare i "cocktail" di farmaci per le malattie mentali è ancora più arte che scienza.
Malattie mentali: Un farmaco è meglio di due?
Miscelare i "cocktail" di farmaci per le malattie mentali è ancora più arte che scienza.
Di Daniel J. DeNoon Dall'archivio del medico
Li chiamano cocktail di farmaci. Stanno diventando di moda per malattie mentali come il disturbo bipolare e la schizofrenia. Ma mescolare i farmaci è ancora più arte che scienza.
Se avete una grave malattia mentale, è sempre più probabile che veniate trattati con più farmaci. I medici la chiamano polifarmacia. La polifarmacia è comune per patologie come le malattie cardiache, il cancro e l'infezione da HIV. L'idea di base è quella di attaccare la malattia mentale su più fronti, utilizzando farmaci diversi con azioni diverse.
Questo è il lato positivo. Può offrire ai pazienti affetti da malattie mentali enormi benefici quando i medici hanno un piano attento e razionale per provare più farmaci. Ma c'è anche un rovescio della medaglia, afferma Andrew C. Furman, direttore dei servizi clinici di psichiatria del Grady Memorial Hospital di Atlanta e professore associato di psichiatria alla Emory University.
"Purtroppo, nella maggior parte dei casi, i medici si limitano a fare tutto il possibile per curare una malattia mentale nella speranza che qualcosa migliori", spiega Furman.
Questo accade troppo spesso, concorda Alan J. Gelenberg, MD, primario di psichiatria all'Università dell'Arizona e caporedattore del Journal of Clinical Psychiatry.
"Ciò che spesso accade negli studi più frequentati, sia privati che pubblici, è che i farmaci vengono somministrati senza un'adeguata informazione", spiega Gelenberg. "I pazienti possono ritrovarsi con regimi che includono più farmaci senza un razionale per usarli tutti. Non è raro guardare una cartella clinica e dire: 'Non riesco a capire perché un paziente stia assumendo questo regime combinato'".
Questa può essere una cattiva notizia per i pazienti affetti da malattie mentali, afferma Beth Murphy, MD, PhD, ricercatrice di farmaci psichiatrici presso il McLean Hospital di Belmont, Massachusetts, e docente di psichiatria clinica all'Università di Harvard.
"La cattiva notizia è che costa di più. E più farmaci si assumono, più è probabile che si abbia una risposta avversa", spiega Murphy. "Inoltre, aumenta la possibilità che i farmaci interagiscano tra loro".
Malattie mentali: Molto da imparare sui farmaci
Quando prescrivono farmaci per le malattie fisiche, i medici di solito sanno esattamente come ogni farmaco agisce sull'organismo. Inoltre, hanno un'idea precisa di come questo aiuti a trattare la malattia. I farmaci per le malattie mentali agiscono sul cervello, la parte del corpo di gran lunga più complessa e meno compresa. Ciò rende la prescrizione di farmaci per le malattie mentali molto diversa da quella di farmaci per le malattie cardiache, afferma Gelenberg.
"Sicuramente l'aumento della politerapia psichiatrica non deriva da una migliore comprensione della malattia", dice Gelenberg al medico. "La psichiatria non è uguale alla cardiologia per quanto riguarda la comprensione dei meccanismi esatti della malattia".
"Essendo questo il decennio del cervello, c'è stato un aumento delle conoscenze. Ma anche con questi incredibili progressi, la comprensione del cervello non è allo stesso livello di quella del cuore", spiega Murphy al medico. "Non abbiamo una comprensione sufficiente per sapere esattamente a quali farmaci risponderà un determinato individuo. Abbiamo aumentato la nostra comprensione della biochimica alla base di queste malattie, ma non sappiamo tutto quello che vorremmo sapere".
Il trattamento con più farmaci sta diventando lo stato dell'arte per il disturbo bipolare, osserva Mark A. Frye, MD, direttore del programma di ricerca sul disturbo bipolare dell'UCLA e professore associato di psichiatria alla David Geffen School of Medicine dell'UCLA. Ma sottolinea la parola "arte".
"Abbiamo pochi dati di sperimentazione clinica su cui basarci, quindi è ancora più un'arte che una scienza", dice Frye al medico. "Questo è un doloroso contrasto con altre aree della medicina in cui i medici hanno dati di studi clinici su larga scala che li guidano. Questo sta accadendo solo ora in psichiatria".
Malattie mentali: Un delicato equilibrio
Se non sanno esattamente cosa stanno facendo - e non ci sono grandi studi clinici che li guidino - perché prescrivere più farmaci per la malattia mentale?
"Questo fa parte di una tendenza a non accettare nulla di meno del benessere", dice Murphy. "Anni fa, se un paziente psichiatrico non finiva in ospedale, era sufficiente. Ora, grazie ai progressi nella comprensione della malattia mentale e del benessere mentale, l'obiettivo è la salute. Quindi spesso i trattamenti multipli sono un tentativo di raggiungere questo obiettivo".
Nel paziente giusto al momento giusto, un farmaco per la malattia mentale può potenziare l'azione di un altro, suggerisce Frye.
"C'è una tendenza a massimizzare i risultati, a usare farmaci che si potenziano a vicenda", dice. "Possiamo dimostrare clinicamente che spesso quando c'è [potenziamento], si ottengono dosi più basse di entrambi i farmaci e una migliore aderenza e minori effetti collaterali".
Secondo Gelenberg, è necessario un equilibrio.
"Parlo di un equilibrio tra la cautela e la necessità di essere aggressivi nella terapia", afferma.
L'esempio del disturbo bipolare
Il disturbo bipolare è forse il miglior esempio di malattia mentale in cui diversi farmaci possono essere efficaci. Questi pazienti passano dalla depressione profonda alla mania o all'euforia.
"Le persone affette da disturbo bipolare hanno bisogno di cose diverse in momenti diversi", afferma Murphy. "A un certo punto potrebbero aver bisogno di un antidepressivo, mentre in altri momenti potrebbero aver bisogno di un aiuto supplementare per mantenere i cicli del sonno. Quindi penso che la politerapia oggi sia un regime più fluido e reattivo rispetto al passato".
Questo è ben lontano dal semplice accumulare un farmaco per malattie mentali sull'altro.
"La maggior parte degli psichiatri del mondo bipolare inizia con un farmaco, poi vede come va, quindi aggiunge un secondo o un terzo farmaco a seconda delle necessità", dice Frye. "Dovremmo iniziare il trattamento con due o tre farmaci? Penso che sia una domanda teorica importante. In genere ora inizio con un solo farmaco per i pazienti bipolari, ma la situazione potrebbe cambiare. Se uno studio clinico dimostrasse che i nuovi pazienti bipolari che iniziano per la prima volta la terapia con due farmaci piuttosto che con uno, cambierei la mia pratica. Per ora, i medici iniziano con un solo farmaco e poi proseguono".
Malattie mentali: Cosa devono sapere i pazienti
Regola n. 1: non smettere di prendere i farmaci. Se il medico vi ha prescritto più farmaci per le malattie mentali e non siete sicuri del perché, chiedete. L'interruzione improvvisa di uno dei farmaci potrebbe compromettere seriamente il trattamento.
"Non sospendete i farmaci", avverte Furman. "Ma è sempre ragionevole discutere con l'operatore della salute mentale di ciò che si sta assumendo e rivalutare i farmaci da prendere. Non si deve assolutamente sospendere alcun farmaco senza averne parlato con il medico. Potreste assumere tre o quattro farmaci per ottime ragioni".
Regola n. 2: trovare un medico qualificato per il trattamento delle malattie mentali con cui parlare. Poi, parlate.
"Il paziente deve chiedere: "Perché stiamo aggiungendo questo farmaco? Dovremmo sottrarre un altro farmaco? È la dose migliore? È davvero necessario?". Gelenberg consiglia.
"Un'accurata segnalazione dei sintomi consentirà allo psichiatra di adattare il regime medico alle sue esigenze", afferma Murphy. "Il consumatore ha l'onere di essere consapevole di cose come i cicli del sonno, di notare quando passano un paio di notti di fila in cui sembra che non si abbia bisogno di dormire, e di portare questo tipo di informazioni al proprio medico".
