Alcuni anni fa, l'uso della terapia ormonale sostitutiva sembrava un pasticcio medico. Per decenni è stato detto alle donne che la terapia ormonale sostitutiva (di solito una combinazione di estrogeni e progestinici) faceva bene durante e dopo la menopausa. Poi, i risultati dello studio Women's Health Initiative del 2002 sembravano dimostrare il contrario: la terapia ormonale sostitutiva comportava rischi per la vita.
Alcuni anni fa, l'uso della terapia ormonale sostitutiva (TOS) sembrava un pasticcio medico. Per decenni è stato detto alle donne che la terapia ormonale sostitutiva (di solito una combinazione di estrogeni e progestinici) faceva bene durante e dopo la "menopausa". Poi i risultati dello studio Women's Health Initiative del 2002 sembravano dimostrare il contrario: la terapia ormonale sostitutiva comportava rischi mortali come infarti, ictus e cancro.
"Le donne si sono sentite tradite", afferma Isaac Schiff, medico, primario di ostetricia e ginecologia al Massachusetts General Hospital di Boston. "Chiamavano i loro medici dicendo: "Come avete potuto mettermi sotto questo farmaco che causa infarti, ictus e cancro?"".
Quasi da un giorno all'altro, la pratica medica standard è cambiata. I medici hanno smesso di prescrivere la terapia ormonale sostitutiva e il 65% delle donne che assumevano la TOS ha smesso, secondo Schiff.
Ma alcuni esperti sostengono che la terapia ormonale sostitutiva potrebbe tornare in auge. La TOS è sempre rimasta un trattamento importante per i sintomi della menopausa, come le vampate di calore. Ora alcuni studi recenti dimostrano che la terapia ormonale sostitutiva può avere benefici protettivi per le donne in menopausa precoce.
"Penso che in passato abbiamo avuto un atteggiamento troppo positivo nei confronti della terapia ormonale e poi troppo negativo", afferma Schiff, che presiede anche la Task Force sulla terapia ormonale dell'American College of Obstetricians and Gynecologists. "Ora stiamo cercando di trovare una via di mezzo".
Terapia ormonale sostitutiva: Le nuove prove
"Siamo sicuramente in una zona grigia di incertezza sulla terapia ormonale", afferma Jacques Rossouw, medico, responsabile del progetto federale Women's Health Initiative (WHI). "Ma quando si è incerti, bisogna privilegiare la sicurezza".
Sebbene Rossouw ammetta che i nuovi studi mostrano qualche beneficio preventivo per le donne più giovani, afferma che ogni potenziale beneficio è molto limitato. Inoltre, osserva, non ci sono prove che i benefici durerebbero se le donne continuassero ad assumere ormoni con l'avanzare dell'età.
Tuttavia, un numero crescente di ricercatori sostiene che la terapia ormonale sostitutiva dovrebbe essere utilizzata come trattamento preventivo per periodi limitati, in quanto potrebbe aiutare a prevenire le malattie nelle donne più giovani intorno all'età della menopausa.
"Abbiamo le prove che la terapia ormonale può prevenire le malattie cardiache, le fratture dell'anca e l'osteoporosi e che riduce il rischio di sviluppare il diabete del 30% nelle donne più giovani", afferma Shelley R. Salpeter, MD, professore clinico di medicina presso la Stanford University's School of Medicine.
In uno studio recente, Salpeter e i suoi colleghi hanno scoperto che la terapia ormonale sostitutiva riduceva il numero di attacchi cardiaci e di decessi per cause cardiache del 32% nelle donne di 60 anni o più giovani (o nelle donne che erano entrate in menopausa da meno di 10 anni). Nelle donne più anziane, la terapia ormonale sostitutiva sembrava aumentare gli eventi cardiaci nel primo anno, per poi iniziare a ridurli dopo due anni.
Il calo del 32% è significativo, ma forse non così drammatico come sembra. In numeri concreti, Salpeter stima che tra le donne di età compresa tra i 50 e i 59 anni che non assumono la terapia ormonale sostitutiva, circa 7 su 4.800 avranno un evento cardiaco in un anno. Con la TOS, 3 su 4.800 avranno un evento cardiaco.
Terapia ormonale sostitutiva: Perché l'età può essere importante
Lo studio di Salpeter indica un aspetto cruciale: L'età in cui una donna inizia la TOS può fare una grande differenza.
Salpeter sostiene che quando una persona inizia la terapia ormonale sostitutiva, il rischio di coaguli di sangue aumenta leggermente. Nelle donne sane intorno ai 50 anni - e vicine all'età della menopausa - è molto improbabile che questo aumento causi problemi. Secondo l'autrice, il rischio maggiore si attenua dopo un paio d'anni, anche se altri esperti non sono d'accordo.
Ma le donne di 60 anni possono avere maggiori probabilità di avere già una malattia cardiaca precoce o un indurimento delle arterie (arteriosclerosi). In questi casi, il rischio di coaguli di sangue diventa più serio. Quindi, se una donna inizia la terapia ormonale sostitutiva a 60 anni, i rischi iniziali sono più pericolosi, afferma Salpeter.
Questo è ciò che secondo Salpeter ha influenzato i risultati dello studio Women's Health Initiative. L'età media delle donne partecipanti allo studio era di 63 anni, con un range di età compreso tra 50 e 79 anni. Lei e altri critici sostengono che i ricercatori stavano esaminando molte donne che potevano essere già malate.
"Sono rimasta sorpresa quando ho sentito i risultati del WHI", afferma Lynne T. Shuster, direttore della Women's Health Clinic presso la Mayo Clinic di Rochester, Minnesota. "Ma una volta visti i dettagli, non mi sono più stupita. Hanno somministrato a donne anziane e con possibile arteriosclerosi sottostante una pillola che aumentava il rischio di coagulazione del sangue. Ovviamente aumentava il rischio di problemi cardiaci".
Shuster e Salpeter sostengono che questi risultati non hanno alcuna attinenza con il fatto che donne più giovani e sane di 50 anni possano beneficiare della TOS.
"In sostanza, [i ricercatori del WHI] stavano esaminando il gruppo di persone sbagliato", dice Salpeter al medico.
Rossouw difende il disegno dello studio WHI. "Stavamo testando specificamente l'ipotesi che la terapia ormonale avrebbe aiutato a proteggere le donne anziane dalle malattie", dice Rossouw al medico, "I risultati sono stati assolutamente chiari: non lo fanno".
I rischi della TOS in prospettiva
Secondo i medici, i resoconti dei media sui risultati del WHI potrebbero aver alimentato nelle persone timori eccessivi sui rischi della terapia ormonale sostitutiva.
Per esempio, i risultati della Women's Health Initiative hanno mostrato che la terapia ormonale sostitutiva combinata sembra aumentare il rischio di cancro al seno del 33%, afferma Schiff. Si tratta di un aumento serio. Tuttavia, il rischio per ogni donna non è così alto come sembra, dice Schiff.
"Secondo il WHI, senza la terapia ormonale, 3 donne su 1.200 di età compresa tra i 55 e i 59 anni svilupperanno un tumore al seno quest'anno", afferma Schiff. "Con la terapia ormonale, 4 su 1.200 lo svilupperanno. Si tratta di un aumento del 33%, ma il rischio assoluto è ancora molto, molto basso".
Shuster sottolinea che anche altri comportamenti, come bere due bicchieri di vino a sera, aumentano il rischio di cancro al seno in misura simile.
Le donne che assumono solo estrogeni - un trattamento disponibile solo per le persone che hanno subito un'isterectomia - sembrano avere un rischio inferiore di sviluppare il cancro al seno rispetto alle donne che assumono progestinici ed estrogeni insieme. In un articolo del 2006 su JAMA, i ricercatori della Women's Health Initiative hanno rilevato che dopo circa sette anni di trattamento con estrogeni non sembra esserci un aumento del rischio di cancro al seno.
Tuttavia, la terapia con soli estrogeni può presentare rischi a lungo termine. Uno studio del maggio 2006 pubblicato negli Archives of Internal Medicine ha rilevato che l'uso di una terapia a base di soli estrogeni per 20 anni o più mostra un aumento del rischio di sviluppare un tumore al seno.
Chi ha bisogno della terapia ormonale sostitutiva?
Con la rivalutazione della terapia ormonale sostitutiva e l'arrivo di nuove prove, è difficile sapere chi dovrebbe sottoporsi alla terapia ormonale sostitutiva e per quanto tempo.
La Food and Drug Administration (FDA) statunitense raccomanda di utilizzare la TOS nelle donne che presentano gravi sintomi della menopausa.
"Gli estrogeni sono i migliori agenti per alleviare i sintomi della menopausa, come le vampate di calore, la secchezza vaginale e la perdita della sessualità", afferma Schiff. Sono anche un buon trattamento per i sintomi della menopausa che spesso non vengono riconosciuti: Difficoltà a dormire, rigidità, dolori articolari e cambiamenti d'umore.
Ma per la prevenzione delle malattie - riduzione del rischio di infarto, ictus e della maggior parte dei casi di osteoporosi - la FDA non raccomanda ancora la terapia ormonale sostitutiva.
"Abbiamo altri modi per ridurre il rischio di infarto e ictus", spiega Schiff ai medici, tra cui una dieta migliore, l'esercizio fisico e altri farmaci.
La terapia ormonale sostitutiva sarà mai utilizzata come prevenzione per queste gravi malattie? Solo il tempo e la ricerca potranno dirlo. Gli esperti restano divisi.
"Credo che nei prossimi anni gli studi sosterranno l'uso della terapia ormonale nelle donne più giovani [più vicine all'inizio della menopausa] per la prevenzione", afferma Shuster. "Ma non abbiamo ancora tutte le informazioni".
Per quanto tempo si dovrebbe usare la TOS?
Un'altra grande domanda è per quanto tempo la terapia ormonale sostitutiva possa essere utilizzata in modo sicuro. Un tempo si pensava che usarla per cinque anni o meno per alleviare i sintomi della menopausa non comportasse rischi. Ma lo studio WHI sembra dimostrare che non è così.
Ci sono ancora molte incognite. Molte donne oggi assumono dosi di ormoni inferiori a quelle utilizzate nello studio WHI. Inoltre, gli ormoni non vengono somministrati solo attraverso le pillole, ma anche in altre forme, come i cerotti cutanei. Non sappiamo ancora se queste concentrazioni più basse e queste forme diverse possano ridurre i rischi.
Per il momento, l'FDA raccomanda alle donne che assumono la terapia ormonale sostitutiva per i sintomi della menopausa di assumere la dose efficace più bassa e per il periodo di tempo più breve per alleviare i sintomi.
Il senso della terapia ormonale sostitutiva
Con tutti i messaggi contraddittori, è difficile per una donna sapere cosa fare. C'è anche molta rabbia per quello che è successo dopo i risultati della Women's Health Initiative.
"Dopo questo episodio ho perso molta fiducia nei miei medici", dice April Dawson, una donna di 63 anni del Connecticut che ha utilizzato la terapia ormonale sostitutiva per circa un anno. "E tutte le donne che conosco la pensano allo stesso modo.
"All'inizio non mi piaceva l'idea di assumere farmaci quando non avevo alcun sintomo", racconta la Dawson. "Ma mi sembra che i miei medici si siano coalizzati contro di me e mi abbiano spinto a prenderli".
Oggi i medici sono molto più propensi a dire alle donne che devono decidere da sole, valutando i pro e i contro della terapia ormonale sostitutiva, tenendo conto dei sintomi, della storia familiare, dello stile di vita e del rischio di malattie.
Se assumete la TOS, tenete presente che i rischi assoluti sono bassi. Tuttavia, è bene che vi rechiate regolarmente dal vostro medico. Chiedete se ci sono nuove informazioni che potrebbero farvi ripensare alla vostra decisione.
"La terapia ormonale è un campo che continua a cambiare rapidamente", afferma Shuster. "Il trattamento deve essere più personalizzato che mai. Le donne cercano la risposta giusta, ma per ora non ce l'abbiamo".
