Sono passati 5 anni da quando gli studi hanno dichiarato che la terapia ormonale sostitutiva è pericolosa per le donne. Il medico analizza i cambiamenti odierni e vi dice cosa dovete sapere per prendere ora la decisione sulla TOS.
Era l'estate del 2002 quando le notizie sulla terapia ormonale sostitutiva (TOS) ci scossero nel profondo.
In quella che è sembrata una bomba sganciata su tutto il genere femminile, il governo federale degli Stati Uniti ha interrotto anticipatamente la sperimentazione ormonale della Women's Health Initiative C, uno studio progettato per valutare i rischi e i benefici della terapia ormonale sostitutiva sulla prevenzione delle malattie.
Il motivo: non solo la terapia ormonale sostitutiva non si era rivelata la fonte protettiva di giovinezza che i medici e le donne credevano da tempo, ma stavano aumentando le prove che la sua assunzione poteva essere dannosa.
"È stato come un colpo improvviso al plesso solare, con un messaggio forte e chiaro: se tenete alla vostra vita, non mettetevi nella stessa stanza con un flacone di ormoni", dice Steven Goldstein, medico, professore di medicina al NYU Medical Center e membro del consiglio della North American Menopause Society.
L'aumento del rischio di cancro al seno, malattie cardiache, ictus e coaguli di sangue sono solo alcuni dei problemi documentati dai ricercatori nelle donne che fanno uso di TOS.
Sebbene lo studio abbia anche rilevato che la terapia ormonale riduce il rischio di fratture e forse di cancro al colon, a livello culturale e medico questo non sembra avere importanza. Nel momento in cui gli estrogeni hanno colpito, le donne hanno iniziato a rifiutare in massa l'uso degli ormoni.
All'epoca, i risultati del WHI sembravano essere l'ultima parola sulla TOS. Ma a distanza di cinque anni, il quadro della terapia ormonale sostitutiva sta cambiando ancora una volta.
"Abbiamo avuto il tempo e le risorse per analizzare attentamente i dati e forse raccoglierne un po' di più, e quello che abbiamo scoperto ci rassicura almeno sul fatto che per alcune donne che hanno i sintomi della menopausa, la terapia ormonale sostitutiva non è l'infausta prescrizione che pensavamo quando i dati sono usciti per la prima volta", afferma Cynthia Stuenkel, MD, professore di medicina presso l'Università della California a San Diego.
È chiaro che almeno alcuni dei problemi della TOS portati alla luce nel 2002 sono ancora presenti oggi.
Lo studio WISDOM (Women's International Study of Long Duration Oestrogen after Menopause), recentemente pubblicato sul BMJ, ha duplicato molti degli stessi risultati descritti dal WHI, in particolare per quanto riguarda l'aumento del rischio di malattie cardiache nelle donne anziane che hanno iniziato o ripreso la terapia ormonale molto tempo dopo la menopausa.
Allo stesso tempo, però, nei cinque anni successivi al WHI, è emerso un altro dato altrettanto importante: La differenza apparentemente enorme che possono fare alcune candeline di compleanno quando si tratta dell'impatto della TOS sul cuore di una donna.
Perché l'età conta
Poiché lo studio WHI comprendeva donne di età compresa tra i 50 e i 79 anni, i risultati iniziali erano una tabulazione combinata di tutti i gruppi di età. Ma Goldstein afferma che quando i dati sono stati rianalizzati per concentrarsi solo sulle più giovani, è emerso un rapporto rischio/beneficio della TOS completamente diverso.
"Abbiamo scoperto che se una donna ha un'età compresa tra i 50 e i 55 anni quando inizia a prendere gli ormoni, o se inizia la terapia ormonale sostitutiva meno di 10 anni dopo l'inizio della menopausa, ha meno malattie cardiache e meno decessi per qualsiasi causa, rispetto al gruppo placebo", afferma Goldstein.
Questi risultati sono stati pubblicati nell'aprile 2007 sul Journal of the American Medical Association C e poi nuovamente rafforzati da una ricerca simile pubblicata nel giugno successivo sul New England Journal of Medicine.
In questo caso i ricercatori si sono concentrati su donne più giovani che avevano subito un'isterectomia e assumevano solo estrogeni. I risultati suggeriscono che in queste donne la TOS potrebbe avere effetti protettivi anche sul cuore.
"Le donne cinquantenni nello studio con soli estrogeni tendevano ad avere meno calcio coronarico se ricevevano estrogeni rispetto al placebo. E il calcio coronarico è... un forte predittore del rischio futuro di malattia coronarica, quindi questi risultati supportano la teoria che gli estrogeni possano rallentare le prime fasi dell'arteriosclerosi", afferma il ricercatore JoAnn Manson, MD, DrPH, capo della medicina preventiva del Brigham and Women's Hospital e professore di medicina e salute delle donne alla Harvard Medical School di Boston.
Purtroppo, secondo Goldstein, nessuno dei due messaggi sembra essere stato trasmesso alle donne o ai loro medici, e di conseguenza molte donne soffrono inutilmente, temendo di usare gli ormoni per sedare i sintomi della menopausa al fine di proteggere il loro cuore. "Abbiamo prove inconfutabili che dimostrano che se sono passati meno di 10 anni dall'inizio della menopausa, l'uso della TOS a breve termine non rischia di nuocere e può aiutare; non bisogna avere paura".
La cardiologa Nieca Goldberg, MD, è d'accordo. "Le donne possono rilassarsi un po': quando sono più giovani e hanno bisogno di assumere una terapia ormonale a causa dei loro sintomi, questo potrebbe non essere dannoso per il loro cuore", dice.
Le persone a rischio di ictus, tuttavia, potrebbero non condividere lo stesso senso di sollievo. Nello stesso studio del JAMA dell'aprile 2007, i ricercatori hanno riscontrato che il rischio di ictus aumenta di circa il 32% nelle utilizzatrici di TOS, e che l'età o gli anni trascorsi dalla menopausa non contano.
TOS e cancro al seno
Mentre l'impatto della TOS sul cuore può sembrare meno minaccioso oggi rispetto al 2002, i legami con il cancro al seno sono meno chiari e, secondo alcuni, meno incoraggianti.
Molti esperti sostengono che non si tratta solo di coincidenze quando, negli anni successivi all'annuncio del WHI, le donne hanno smesso in massa di assumere ormoni e l'incidenza del cancro al seno è successivamente diminuita.
"Il calo dell'uso di ormoni potrebbe non essere stato l'unico motivo per cui si sono verificati meno tumori al seno, ma sono certamente convinta che abbia avuto un ruolo significativo", afferma Julia Smith, direttore del Lynne Cohen Breast Cancer Preventive Care Program presso il NYU Medical Center di New York City.
Ma la Smith sostiene che la storia che collega l'uso di ormoni e il cancro al seno va ben oltre il semplice collegamento di alcuni punti incriminati. Si tratta di una relazione complessa che non è ancora del tutto spiegata o spiegabile.
"Quello che abbiamo imparato dopo il WHI è che per la maggior parte delle donne che assumono ormoni a breve termine - per due o tre anni per alleviare i sintomi - non ci sarà un aumento del cancro al seno a breve termine, ma questo non significa necessariamente che queste donne non vedranno un aumento del cancro al seno a lungo termine", dice Smith.
Stuenkel dice che anche Madre Natura convalida questa linea di pensiero.
"Gli studi di popolazione sulle donne che entrano in menopausa all'età di 55 anni invece che di 50, mostrano un aumento generale del rischio di cancro al seno, quindi la durata della stimolazione ormonale è sicuramente importante", afferma Stuenkel. In effetti, il WHI ha dimostrato che il rischio di cancro al seno aumenta chiaramente quanto più a lungo una donna assume la TOS.
Allo stesso tempo, però, Goldstein fa notare che almeno una rianalisi dei risultati del WHI, pubblicata su JAMA nel 2006, ha rilevato che le donne sottoposte a isterectomia e che hanno utilizzato una terapia a base di soli estrogeni per una media di sette anni non hanno registrato alcun aumento del tasso di cancro al seno.
"Anzi, il rischio di almeno un tipo di cancro al seno si è ridotto in queste donne", afferma Goldstein.
Ma Stuenkel ricorda che anche la durata dell'uso degli ormoni potrebbe cambiare il quadro. L'autrice fa riferimento ai risultati dell'Harvard Nurses' Health Study, pubblicati negli Archives of Internal Medicine nel 2006, secondo i quali le donne che assumevano estrogeni hanno registrato un aumento del cancro al seno solo dopo 20 anni di utilizzo.
"Non ho creduto all'idea che gli estrogeni da soli riducano il cancro al seno, e per me la durata dell'esposizione è ancora una questione chiave C quando si parla di TOS, non credo che ci sarà un pranzo gratis per nessuna donna", dice Stuenkel.
Dove siamo oggi
Sebbene gli studi siano ancora in corso e la rianalisi dei dati originali continui a plasmare le nostre opinioni, gli esperti affermano che ci sono alcune lezioni apprese finora che non sono destinate a cambiare.
Tra queste: Che la terapia ormonale sostitutiva non è una panacea per la prevenzione delle malattie, anche nelle situazioni in cui è risultata utile, come la riduzione delle fratture dell'anca.
Inoltre, se la terapia ormonale sostitutiva deve essere utilizzata per sedare i sintomi della menopausa, la dose più bassa possibile per la durata più breve possibile è ora lo standard di cura.
Oggi l'accento è posto sull'importanza di trattare ogni donna individualmente, con decisioni sull'uso degli ormoni prese rigorosamente caso per caso.
"Sono finiti i tempi in cui ogni medico prescriveva di routine la TOS a tutte le donne sopra i 50 anni; oggi la decisione di intraprendere una terapia ormonale, anche a breve termine, deve prendere in considerazione una serie di fattori individuali di salute e di stile di vita", afferma Smith.
Tra le cose più importanti da discutere con il medico, dice Smith, c'è la storia personale e familiare di malattie cardiache, ictus, coaguli di sangue, cancro al seno e malattie della mammella, e la storia riproduttiva. Altrettanto importanti sono le scelte personali di vita, come il fumo, l'uso di alcolici, la dieta, il peso attuale e la pressione sanguigna.
"Credo che una delle lezioni più preziose del WHI sia che ogni donna ha bisogno e merita di avere un'assistenza personalizzata, non solo per i sintomi della menopausa, ma per tutti i problemi di salute", osserva Stuenkel.
E questa, dice, è una lezione che non dovremmo dimenticare presto.
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