Nuove tendenze nel trattamento dell'infertilità

Gli esperti descrivono gli ultimi progressi nelle tecniche di trattamento dell'infertilità.

Nuove tendenze nel trattamento dell'infertilità

Gli esperti descrivono gli ultimi progressi nelle tecniche di trattamento dell'infertilità.

Revisione medica a cura di Louise Chang, MD Dall'archivio del medico

Per una coppia su otto negli Stati Uniti afflitta da problemi di fertilità, rimanere incinta è un sogno sfuggente e frustrante.

Ma se si rivolgono a un medico prima del tempo, le prospettive non sono mai state così rosee. I trattamenti per l'infertilità sono migliorati, le opzioni si sono ampliate e i medici sono più esperti nelle tecniche. Le valutazioni vengono effettuate prima rispetto agli anni passati e la tendenza è quella di trattare in modo più aggressivo, soprattutto se la futura mamma è più anziana.

"I tassi di successo sono migliorati notevolmente negli ultimi 10 anni", afferma Mousa Shamonki, MD, direttore della fecondazione in vitro (FIV) e endocrinologo riproduttivo presso la David Geffen School of Medicine dell'Università della California, Los Angeles. I tassi medi di successo delle nascite nelle cliniche della fertilità sono circa raddoppiati nell'ultimo decennio.

Secondo i dati del CDC, nel 2003 negli Stati Uniti sono nati più di 48.000 bambini grazie alla tecnologia di riproduzione assistita (ART). Si tratta di un aumento di oltre 2.000 unità rispetto al 2002 e di 7.000 unità rispetto al 2001.

Prima è meglio è

"Spesso le coppie [che non riescono a concepire] si sentono dire dai familiari: 'Rilassati e prenditi una vacanza, rimarrai incinta'", afferma Eric Surrey, MD, ex presidente della Society for Assisted Reproductive Technology (SART) e specialista della fertilità a Denver.

Questo non funzionerà per le coppie con problemi di fertilità alla base, dice. E a un certo punto, cercare un aiuto medico è più saggio che insistere da soli. Se una donna ha meno di 39 anni e sta tentando di concepire da un anno senza successo, è il momento giusto per cercare un aiuto medico, dice Surrey. Se ha più di 39 anni, la valutazione dovrebbe essere effettuata dopo sei mesi di tentativi di concepimento senza successo.

Opzioni terapeutiche

A volte l'infertilità può essere trattata con farmaci o con la riparazione chirurgica degli organi riproduttivi. Un altro trattamento standard per la fertilità consiste nell'effettuare da uno a tre cicli di stimolazione ovarica e inseminazione intrauterina, afferma Guy Ringler, MD, endocrinologo riproduttivo presso il Santa Monica -- UCLA Medical Center.

Si tratta di stimolare le ovaie per aumentare la produzione di ovuli somministrando farmaci come il Clomid e inserendo poi un sottile catetere nella cavità uterina per collocarvi lo sperma.

Il trattamento, dice, "aumenterà il tasso di gravidanza da circa il 3% al mese a circa il 12%-15% nelle donne sotto i 40 anni e a circa il 5%-7% in quelle sopra i 40 anni".

Ma molte coppie dicono: "Voglio essere più aggressivo"", afferma Ringler. "Il più delle volte lo dicono per l'età, ma anche per il tasso di successo [delle tecniche più aggressive]". Molti chiedono di andare avanti prima dello scadere dei tre mesi.

Se si passa alla fecondazione in vitro o FIV, le possibilità di gravidanza aumentano notevolmente. Nella FIV, gli ovuli della donna vengono rimossi chirurgicamente dalle ovaie, mescolati con spermatozoi esterni al corpo e lasciati fecondare prima che l'embrione venga trasferito nell'utero. "Con la FIV, se la donna ha meno di 40 anni, il tasso di gravidanza è di circa il 40% al primo tentativo", spiega Ringler. Nelle donne oltre i 40 anni, il tasso di successo dipende molto dall'età.

I tassi di successo della FIV oltre i 40 anni sono legati all'età, concorda Steven J. Ory, MD, endocrinologo riproduttivo a Margate, Fla. e presidente dell'American Society for Reproductive Medicine. Per le donne tra i 40 e i 42 anni, il tasso di successo della FIV è di circa il 15%, afferma. Ma è inferiore al 5% per le donne di età superiore ai 42 anni. Tuttavia, afferma, procedere rapidamente alla fecondazione in vitro è una delle maggiori tendenze attuali, indipendentemente dall'età della donna.

Uova di donatrici

Gli ovuli di una donatrice sono un'altra opzione, soprattutto per le donne più anziane, dice Ringler. Sebbene molte donne si oppongano all'idea di usare gli ovuli di un'altra donna, "devono affrontare il loro personale percorso di accettazione", afferma Ringler. Il desiderio di avere un bambino spesso vince sulla genetica. "Se una donna ha più di 43 anni, gli ovuli di una donatrice sono l'approccio più realistico".

Ory è d'accordo. "Non abbiamo nessuna paziente di età superiore ai 45 anni che abbia usato con successo i propri ovuli", dice delle donne che si rivolgono alla sua clinica in Florida.

Per l'infertilità dovuta a problemi di "fattore maschile", una tecnica chiamata iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) ha fatto una grande differenza, dice Shamonki. Un singolo spermatozoo viene iniettato in un ovulo. "L'uso di routine della ICSI, generalmente utilizzata per l'infertilità da fattore maschile, ha migliorato i risultati", afferma Shamonki. Il fattore maschile è l'unica causa di infertilità, secondo le sue stime, in circa il 20% dei casi ed è una causa combinata fino al 40% delle coppie infertili.

È importante effettuare una valutazione di base e approfondita della fertilità prima di sottoporsi a qualsiasi trattamento, soprattutto quelli aggressivi, avverte Ringler. In caso contrario, si rischia di sottoporsi a trattamenti costosi e dispendiosi in termini di tempo quando il problema potrebbe essere relativamente minore e curabile con un intervento minore.

Con l'aumento dei tassi di gravidanza, aggiunge Surrey, "siamo stati in grado di fare progressi significativi nel numero di embrioni trasferiti", riducendone il numero quando possibile.

Trasferimento di un minor numero di embrioni

La tendenza a trasferire un minor numero di embrioni è stata ribadita nelle linee guida aggiornate pubblicate in occasione della riunione annuale del 2006 della Società Americana di Medicina Riproduttiva (ASRM). Secondo le linee guida aggiornate, pubblicate congiuntamente dall'ASRM e dalla SART, si raccomanda di non trasferire più di due embrioni nelle donne di età inferiore ai 35 anni e di prendere in considerazione il trasferimento di un singolo embrione. Le linee guida precedenti raccomandavano uno o due embrioni in queste donne. Il numero di embrioni raccomandato per le donne più anziane varia a seconda dell'età e del numero di giorni di ritardo nella fecondazione dell'embrione.

Per esempio, per le donne di età superiore ai 40 anni, si raccomanda il trasferimento di non più di cinque embrioni a due o tre giorni dalla fecondazione e di non più di tre a cinque o sei giorni dalla fecondazione.

Evitare gravidanze multiple, idealmente, è un obiettivo del trattamento dell'infertilità, dice Surrey, perché le nascite multiple aumentano le probabilità di travaglio e parto pretermine, e questo può significare problemi di salute per il bambino. "Per la paziente, l'idea di una gravidanza gemellare è positiva, ma dal punto di vista della salute c'è un rischio maggiore", afferma Surrey.

Tecniche orientali

Nelle cliniche per l'infertilità di tutto il Paese si sta diffondendo la volontà di prendere in considerazione, o in alcuni casi di abbracciare, tecniche alternative o complementari. "Di solito indirizziamo i pazienti a terapie complementari, soprattutto quando quello che stiamo facendo non funziona", dice Ringler.

Tra le tecniche complementari più frequentemente sperimentate per ottenere una gravidanza ci sono l'agopuntura e la fitoterapia cinese, ma l'agopuntura è più accettata dagli endocrinologi riproduttivi tradizionali. "Ci sono studi che dimostrano che l'agopuntura prima del trasferimento embrionale può aumentare il tasso di gravidanza", afferma Ringler.

L'agopuntura ha ottenuto giudizi contrastanti negli studi presentati alla riunione dell'ASRM del 2006. In uno studio su oltre 1.400 cicli, tre sedute di agopuntura prima e dopo il trasferimento embrionale hanno migliorato il tasso di fecondazione, soprattutto nelle donne di età superiore ai 35 anni che hanno utilizzato il trasferimento di embrioni freschi (piuttosto che congelati) e nelle donne tra i 35 e i 39 anni che hanno utilizzato il trasferimento di embrioni congelati.

Un altro studio su 258 donne ha dimostrato che l'agopuntura con aghi (rispetto al laser, al rilassamento o a nessuna) ha aumentato il tasso di gravidanza del 10%. Ma un altro studio ha dimostrato che per 83 donne, che si sono sottoposte o meno all'agopuntura, l'antica tecnica non ha fatto alcuna differenza nella possibilità di rimanere incinte.

Secondo Ringler, l'agopuntura e altri trattamenti complementari possono anche alleviare lo stress della donna, il che è sempre utile per ottenere una gravidanza. Anche se gli studi sul valore dell'agopuntura sono contrastanti, Ringler afferma che non sono noti effetti nocivi. Un'avvertenza: "È importante che ci sia un dialogo tra l'endocrinologo riproduttivo e l'operatore orientale se si intende seguire un regime di trattamento complementare", dice Ringler.

Come stimolare al meglio gli ovuli

Per anni i medici hanno utilizzato il farmaco Clomid per stimolare il corpo della donna a produrre più ovuli. Recentemente, alcuni medici si sono rivolti a un farmaco approvato per il trattamento del cancro al seno, Femara, per indurre l'ovulazione.

Poi, in uno studio presentato nel 2005 alla riunione della Società americana di medicina riproduttiva, i ricercatori hanno avuto notizie allarmanti. Hanno scoperto che quasi il 5% di 150 bambini nati dopo l'uso di Femara presentava difetti alla nascita, rispetto a meno del 2% di 36.000 bambini nati senza che le madri avessero ricevuto un trattamento di fertilità.

Subito Health Canada e il produttore del farmaco in Canada, Novartis Pharmaceuticals Canada, hanno messo in guardia i medici dall'uso del Femara nei trattamenti di fertilità.

Più recentemente, i ricercatori che hanno pubblicato i loro risultati nel numero di giugno 2006 della rivista Fertility and Sterility non hanno riscontrato alcuna differenza nei tassi di difetti alla nascita quando hanno seguito 911 neonati le cui madri avevano assunto Clomid o Femara durante i trattamenti di fertilità.

Tuttavia, i risultati del primo studio hanno smorzato l'interesse della maggior parte degli specialisti della fertilità negli Stati Uniti per l'uso di Femara, afferma Ory, almeno fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati.

Con tutte le nuove possibilità, quali sono le probabilità di portare a casa un bambino? Secondo il CDC, il 37% delle procedure di ovodonazione fresca (non congelata) iniziate nel 2003 ha prodotto nascite vive in donne di età inferiore ai 35 anni. La percentuale di nascite vive diminuisce con l'avanzare dell'età. Ma tra le donne di qualsiasi età che hanno utilizzato ovuli di donatrici, il 50% ha avuto un figlio, secondo il CDC.

Pagare il conto

Per una coppia infertile, ottenere una gravidanza può essere costoso. Secondo l'American Society for Reproductive Medicine, i trattamenti di FIV costano fino a 12.000 dollari per ciclo. La stimolazione ovarica e la IUI costano da 500 a 1.000 dollari per ciclo, secondo le stime di Ringler.

Il fatto che i trattamenti di fertilità siano parzialmente coperti dall'assicurazione dipende da dove si vive e da quale piano assicurativo si è coperti, secondo l'American Society for Reproductive Medicine. Attualmente, 15 Stati hanno leggi sul trattamento dell'infertilità e sull'assicurazione, secondo Resolve: The National Infertility Association. Ma le specifiche variano. La cosa migliore è chiamare l'ufficio del commissario assicurativo del vostro Stato per chiedere informazioni.