HIV: Prevenzione delle infezioni opportunistiche

L'HIV indebolisce il sistema immunitario e rende vulnerabili alle malattie. Esistono molti modi per proteggersi, tra cui l'ART, i vaccini e altri farmaci.

Il rischio è maggiore se i livelli di cellule T CD4 sono molto bassi. Si tratta di globuli bianchi che combattono le infezioni. Più grave è l'infezione da HIV, più bassi sono i livelli di CD4 e più debole è la risposta immunitaria agli invasori. Se le cellule CD4 scendono sotto i 200, significa che l'infezione da HIV è progredita fino alla fase più grave, chiamata AIDS.

Fortunatamente, con l'avvento della terapia antiretrovirale (ART) per l'HIV negli anni '90, le infezioni opportunistiche sono diminuite notevolmente. L'ART fa un ottimo lavoro per far risalire i livelli di CD4. Ma alcune persone possono non rispondere bene all'ART e hanno bisogno di un'ulteriore protezione dalle infezioni. Inoltre, alcuni germi e virus trovano il modo di causare infezioni anche quando la conta dei CD4 è elevata.

Le cose più importanti da fare per prevenire le infezioni opportunistiche sono:

• Iniziare ad assumere la terapia antiretrovirale il prima possibile dopo la diagnosi di HIV.

• Assumere i farmaci ART ogni giorno

• Seguire gli esami di laboratorio per assicurarsi che l'HIV rimanga non rilevabile

Il medico può consigliare anche trattamenti aggiuntivi per proteggersi dalle infezioni opportunistiche.

Terapia antiretrovirale (ART)

È la prima linea di trattamento per l'HIV e il primo modo per prevenire le infezioni opportunistiche. Le infezioni possono verificarsi anche nelle persone che assumono la terapia antiretrovirale, ma soprattutto nelle persone che non la assumono.

Se la diagnosi di HIV è precoce, quando la conta dei CD4 è ancora alta, e si inizia subito la ART, è possibile che non si sviluppi mai un'infezione opportunistica.

Se la diagnosi di HIV viene fatta più tardi, quando la malattia ha già indebolito il sistema immunitario, e ci si reca dal medico con un'infezione opportunistica, si dovrà iniziare subito a prendere i farmaci per combattere l'infezione opportunistica. Il momento in cui iniziare il regime ART, tuttavia, dipende dall'infezione opportunistica che avete.

È possibile iniziare la ART subito o entro 2 settimane dalla maggior parte delle infezioni opportunistiche, tra cui:

• Polmonite da Pneumocystis (PCP)

• Polmonite batterica

• Toxoplasmosi

• Tubercolosi nei polmoni

• Mycobacterium avium complex (MAC)

• Infezioni fungine gravi

• Infezioni intestinali, come la Salmonella

• Infezione da lievito o mughetto

• Citomegalovirus (CMV)

• Virus dell'epatite B (HBV)

• Virus dell'herpes (HSV)

• Virus JC (JCV)

• Virus Varicella zoster (VZV), o varicella

Nell'HIV avanzato, la combinazione di ART e trattamento dell'infezione opportunistica può causare effetti collaterali pericolosi. Pertanto, potrebbe essere necessario attendere da 2 a 4 settimane per iniziare la ART se si hanno:

• Meningite, un'infiammazione delle membrane che circondano il cervello o il midollo spinale, che può verificarsi a seguito di un'infezione, ad esempio da tubercolosi, toxoplasmosi o dal fungo criptococco.

• Qualsiasi parassita che infetta il sistema nervoso centrale, come ad esempio il T. cruzi

• Bartonella (che causa la malattia da graffio di gatto) nell'occhio o nel sistema nervoso centrale

Oltre a proteggervi rendendo il vostro sistema immunitario più forte, alcuni farmaci ART agiscono in modo specifico contro altri virus. Il farmaco ART tenofovir, ad esempio, agisce anche contro il virus dell'epatite B (HBV). Se avete sia l'HIV che l'HBV, il vostro regime ART può includere il tenofovir.

L'ART è il modo più efficace per proteggersi, ma non è una cura. Anche dopo anni di ART, dopo che i livelli di CD4 sono risaliti, il sistema immunitario rimane influenzato dall'HIV. Ecco perché è importante conoscere altri modi per prevenire le infezioni opportunistiche.

Screening

Tutte le persone con HIV devono essere sottoposte a screening per alcune infezioni opportunistiche. Potreste aver bisogno di ulteriori screening se siete stati esposti a determinate infezioni (come la tubercolosi o le infezioni a trasmissione sessuale) o se vivete in aree in cui alcune infezioni sono più comuni.

Il medico può sottoporvi a screening per:

• Cancro cervicale e cancro anale, entrambi causati dal papillomavirus umano (HPV). Questi screening vengono effettuati mediante pap test della cervice o dell'ano.

• Sifilide. Questa infezione a trasmissione sessuale è comune nelle persone con HIV. A seconda del livello di attività sessuale, è possibile sottoporsi anche allo screening per la gonorrea e la clamidia.

• Epatite A, B e C. Sono tutte diffuse ma non sempre causano sintomi. I medici effettuano uno screening per tutte queste infezioni. Sono disponibili vaccini per prevenirne due, l'epatite A e l'epatite B.

• Tubercolosi. Un batterio chiamato Mycobacterium tuberculosis causa questa malattia. Può vivere per anni nell'organismo senza causare sintomi.

• Toxoplasma gondii. Questo parassita comune vive nelle feci di gatti infetti e negli alimenti contaminati. Può vivere nel vostro corpo senza essere individuato.

• Cryptococcus. Questo fungo si trova negli escrementi dei piccioni. I medici possono sottoporlo a screening in caso di malattia da HIV (AIDS) avanzata.

• Coccidioide. Questo fungo è originario di alcune zone del sud-ovest degli Stati Uniti e vive nel terreno.

• Trypanosoma cruzi. Questo parassita è più comune nelle zone rurali dell'America Latina. Provoca la malattia di Chagas.

Vaccini

È particolarmente importante per le persone affette da patologie croniche come l'HIV sottoporsi a tutti i vaccini raccomandati, compresi i vaccini COVID e il vaccino antinfluenzale annuale. Le malattie respiratorie, come la polmonite causata dal batterio pneumococco, sono particolarmente comuni e pericolose per le persone con HIV. La malattia pneumococcica può essere prevenuta con la vaccinazione. Tutte le persone con HIV, se non sono già immuni, dovrebbero essere vaccinate contro l'epatite A e l'epatite B. È ora disponibile un vaccino per prevenire l'herpes zoster, causato dallo stesso virus che provoca la varicella.

Fate attenzione ai vaccini vivi come l'MMR, la varicella (non è lo stesso vaccino contro l'herpes zoster) o il vaccino spray nasale per l'influenza. I vaccini vivi utilizzano una forma indebolita di un virus per conferire l'immunità. Quando si è affetti da HIV, il corpo rischia di contrarre un'infezione anche con la versione indebolita di un virus. Se la conta dei CD4 è sufficientemente alta, questi vaccini possono essere sicuri, ma è necessario parlarne prima con il medico.

L'HIV può indebolire la risposta dell'organismo ai vaccini, quindi la diagnosi precoce dell'HIV è fondamentale per poter essere vaccinati prima che la conta delle cellule CD4 si abbassi troppo.

Farmaci per prevenire le infezioni opportunistiche

Alcuni farmaci antibiotici possono essere utilizzati per prevenire alcune comuni infezioni opportunistiche nelle persone con HIV/AIDS.

Tuttavia, il medico valuterà i rischi e i benefici degli antibiotici per prevenire le infezioni nella vostra situazione. Gli antibiotici possono portare alla resistenza ai farmaci e possono alterare l'equilibrio dei microbi nell'intestino, aumentando il rischio di alcune infezioni gastrointestinali.

Antibiotici per prevenire la tubercolosi (TB). Le infezioni latenti (inattive) da TBC sono comuni e pericolose per le persone con diagnosi di HIV. Quando la conta dei CD4 diminuisce, un'infezione latente da TBC può riattivarsi.

Un'infezione latente da TBC viene diagnosticata con un test cutaneo alla tubercolina (TST, talvolta chiamato PPD) o con un esame del sangue. I medici spesso combinano gli antibiotici isoniazide e rifamicina in un cocktail di farmaci per impedire che la TB latente si trasformi in TB attiva. Il medico può iniziare questo trattamento anche se si è stati esposti a una persona con TB attiva, anche se non si è positivi al test per la TB latente.

Gli antibiotici a base di rifamicina possono interferire con la ART. Se siete già in trattamento con la ART e vi viene diagnosticata una TB latente o attiva, il medico può cambiare i farmaci della ART o usare un farmaco alternativo per trattare la vostra TB. Il medico potrebbe dover modificare il regime per assicurarsi che entrambi i trattamenti funzionino in modo sicuro ed efficace e monitorare il paziente per tenere d'occhio eventuali effetti collaterali tossici. Gli antibiotici a base di rifamicina possono anche portare alla resistenza ai farmaci abbastanza rapidamente, quindi di solito vengono assunti in combinazione con altri farmaci.

Trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX). Se la conta dei CD4 è inferiore a 200 cellule, il che significa che l'infezione da HIV è progredita fino all'AIDS, il medico può utilizzare il TMP-SMX per proteggersi da una polmonite fungina chiamata polmonite da pneumocisti (PCP). Il medico può anche consigliarvi di assumere TMP-SMX se avete una storia di mughetto, un'infezione fungina della bocca e della gola causata dal lievito candida albicans.

Il TMP-SMX protegge anche da molte altre malattie. Tra queste vi sono:

• Toxoplasmosi. È causata dal T. gondii, l'infezione del sistema nervoso centrale più comune nelle persone con AIDS. Questa infezione parassitaria può vivere inosservata e riattivarsi quando i livelli di CD4 si abbassano.

• Alcuni batteri respiratori comuni, compresi quelli che causano la polmonite.

• Cistoisosporiasi. È una malattia cronica debilitante causata dal parassita Cystoisospora belli. È rara e vive soprattutto nell'acqua contaminata delle aree tropicali, ma può causare gravi disturbi gastrointestinali nelle persone affette da HIV/AIDS.

Se si è già stati colpiti da PCP, può essere necessario assumere TMP-SMX a lungo termine per evitare che si ripresenti.

Alcune persone hanno una reazione negativa al TMP-SMX e hanno bisogno di un antibiotico alternativo. Il Dapsone è un buon antibiotico alternativo per le persone allergiche al TMP-SMX.

La terapia con TMP-SMX, o con un farmaco alternativo, durerà fino a quando i livelli di CD4 non torneranno a salire, per poi riprendere il farmaco se dovessero scendere di nuovo.

Antibiotici per prevenire la MAC. I germi del complesso Mycobacterium avium, o MAC, sono correlati al batterio che causa la tubercolosi. Questi germi si trovano comunemente nel suolo, negli alimenti e nell'acqua e sono pericolosi per le persone con un sistema immunitario debole.

Le malattie da MAC si manifestano fino al 40% delle persone con HIV in fase avanzata che non assumono la ART. La prevenzione della MAC è consigliata solo se la conta dei CD4 è molto bassa (meno di 50), se non si sta assumendo la ART o se la ART non funziona.

I farmaci antibiotici utilizzati per prevenire la MAC includono:

• Azitromicina

• Claritromicina

• Antibiotici Rifamicina

Il medico sceglierà con cura i regimi farmacologici. Il trattamento verrà effettuato fino a quando la conta dei CD4 non tornerà a salire.

Immunoglobuline. Se avete avuto la varicella e siete stati vaccinati, vi possono essere somministrati farmaci preventivi se avete contatti con qualcuno che ha la varicella. Il medico vi somministrerà un'immunoglobulina che vi proteggerà dopo l'esposizione, fornendovi direttamente gli anticorpi contro la varicella. Questo è diverso da un vaccino, che utilizza pezzi di germe per far sì che il corpo sviluppi da solo gli anticorpi.

Terapie per evitare il ritorno delle infezioni

I farmaci preventivi possono essere utilizzati in due modi fondamentali: per prevenire le prime infezioni (profilassi primaria) e per evitare che le infezioni ritornino (profilassi secondaria).

Nelle persone affette da AIDS, le infezioni fungine gravi (come la malattia criptococcica) o le infezioni virali (come il citomegalovirus) spesso si ripresentano, per cui potrebbe essere necessario assumere la profilassi secondaria per molto tempo dopo un'infezione iniziale. Ciò dipende dalla conta dei CD4 e dal tipo di infezione.

Anche il virus dell'herpes può ripresentarsi, per cui dopo un'infezione da herpes si può assumere una terapia soppressiva a lungo termine con un farmaco antivirale come l'aciclovir o il valaciclovir.