Le scoperte tecnologiche stanno cambiando il corso del trattamento dell'insufficienza cardiaca, ma rimangono dubbi su quante persone ne beneficeranno nel prossimo futuro.
I dispositivi impiantabili vengono utilizzati da decenni per trattare le malattie cardiache. Il primo pacemaker è stato impiantato oltre 40 anni fa e i defibrillatori impiantabili sono stati utilizzati per la prima volta all'inizio degli anni Ottanta. Ma negli ultimi anni si è assistito a un'impennata sia dei tipi di dispositivi sperimentati per il trattamento delle insufficienze cardiache, sia dell'ottimismo degli esperti sulla loro utilità.
"Molti dei grandi progressi fatti negli ultimi anni nel trattamento dell'insufficienza cardiaca sono stati ottenuti grazie ai dispositivi", afferma Marvin A. Konstam, medico, primario di cardiologia e direttore dello sviluppo cardiovascolare del Tufts-New England Medical Center. "È un momento entusiasmante".
Eric Rose, MD, è d'accordo. "Le cose sono cambiate radicalmente negli ultimi cinque anni", afferma Rose, presidente del dipartimento di chirurgia del Columbia University College of Physicians and Surgeons. "Per esempio, il sogno di utilizzare le macchine per il supporto a lungo termine dei pazienti con insufficienza cardiaca in fase terminale è ora una realtà".
Ma Rose, che ha guidato uno studio su uno di questi impianti utilizzati nel trattamento dell'insufficienza cardiaca - il dispositivo di assistenza ventricolare sinistra - è moderato nel suo entusiasmo. "È una realtà, ma dovrei dire che è una realtà con risultati mediocri a questo punto", dice al dottore. "È comunque un miglioramento rispetto a Dio-che-male, che è la prognosi precedente".
Sebbene i progressi dei dispositivi siano impressionanti, tutti gli esperti concordano sul fatto che siamo solo nelle prime fasi del loro sviluppo. Resta da vedere quanto ampiamente e rapidamente questi impianti salvavita saranno disponibili per il trattamento di routine delle insufficienze cardiache.
Poiché l'insufficienza cardiaca non è una malattia specifica in sé, ma piuttosto una condizione che deriva da altre malattie, sono stati sviluppati diversi approcci per trattare la condizione. Alcuni derivano dal noto pacemaker, altri da dispositivi concepiti come soluzione provvisoria prima del trapianto di cuore.
Defibrillatori cardiaci impiantabili (ICD)
L'ICD viene utilizzato per il trattamento dei disturbi cardiaci quando la persona è considerata ad alto rischio di morte per un'anomalia del ritmo cardiaco, chiamata morte cardiaca improvvisa. Si tratta di un piccolo dispositivo che viene impiantato nel torace e monitora costantemente il ritmo cardiaco. Se l'ICD rileva una pericolosa anomalia del ritmo cardiaco, eroga una scossa elettrica interna al cuore - l'equivalente di una scossa con le racchette all'esterno del corpo - che si spera ripristini un ritmo cardiaco normale.
Dato che la morte cardiaca improvvisa causata da ritmi cardiaci fatali e anomali provoca circa il 50% di tutti i decessi legati al cuore, gli ICD hanno un enorme potenziale. Uno studio recente ha rilevato che gli ICD riducono di oltre il 50% la morte cardiaca improvvisa nelle persone a rischio, come quelle con un precedente infarto o insufficienza cardiaca.
Naturalmente, l'uso di un ICD per il trattamento dell'insufficienza cardiaca presenta un potenziale svantaggio: Se l'esperienza di essere scossi da una scatola nel petto non sembra piacevole, è vero. Mentre alcuni riferiscono un lieve disagio, altri lo trovano estremamente doloroso e ansiogeno. Ciò è particolarmente fastidioso nelle persone che hanno frequenti episodi di questa anomalia del ritmo cardiaco potenzialmente fatale.
"Alcuni studi hanno dimostrato che dopo aver ricevuto due shock, l'ansia delle persone sale alle stelle", afferma Susan J. Bennett, DNS, RN, docente presso la scuola infermieristica dell'Indiana University e specialista nel trattamento di questa patologia. "Ma l'altra cosa che accade è che alcuni pazienti che ricevono la scossa sono grati perché sanno che il dispositivo funziona e che ha salvato loro la vita".
Gli ICD possono essere impiantati da soli, ma vengono anche combinati con altri dispositivi, come la terapia di risincronizzazione cardiaca, per il trattamento dell'insufficienza cardiaca.
Terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)
La terapia di resincronizzazione cardiaca è un trattamento nuovo e promettente. "La terapia di resincronizzazione è la più grande storia nella terapia con dispositivi per l'insufficienza cardiaca", afferma Konstam, che è anche presidente della Heart Failure Society of America.
In alcuni pazienti con insufficienza cardiaca, i segnali elettrici che coordinano il pompaggio delle diverse camere cardiache diventano irregolari, rendendo il cuore incapace di pompare il sangue in modo efficiente. Inoltre, un cuore già indebolito spreca energia lottando contro se stesso.
I dispositivi CRT erogano impulsi elettrici sia al ventricolo destro che a quello sinistro, le due grandi camere di pompaggio del cuore, ripristinando la coordinazione tra i due lati del cuore e migliorandone la funzionalità.
Michael R. Bristow, MD, PhD, dell'University of Colorado Health Sciences Center di Denver, è stato coinvolto in uno dei più grandi studi sulla CRT mai condotti. I risultati sono stati pubblicati nel numero di maggio 2004 del New England Journal of Medicine. I partecipanti, tutti con insufficienza cardiaca avanzata, sono stati divisi in tre gruppi: Il primo gruppo ha ricevuto il miglior trattamento farmacologico - un beta-bloccante, un ACE-inibitore e un diuretico - mentre il secondo e il terzo gruppo hanno ricevuto il trattamento farmacologico più un dispositivo CRT o un dispositivo CRT con defibrillatore (i due dispositivi sono ora riuniti in un unico apparecchio). I ricercatori hanno scoperto che, rispetto al solo trattamento farmacologico aggressivo, l'aggiunta della CRT al trattamento ha ridotto il rischio di morte del 24%. La combinazione della CRT con un defibrillatore (i due dispositivi sono ora riuniti in un unico apparecchio) ha ridotto i decessi del 36%.
"La CRT fa sentire meglio il paziente, lo tiene lontano dall'ospedale e gli offre una migliore qualità di vita", spiega Bristow al medico.
Dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (LVAD)
In passato, le persone con insufficienza cardiaca in fase terminale dovevano affidarsi alla speranza di un trapianto. I dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) erano stati originariamente progettati come terapia "ponte", per aiutare le persone con un ventricolo sinistro debole - la principale camera di pompaggio del cuore - a sopravvivere in attesa di un trapianto di cuore.
I LVAD sono dispositivi impiantati simili a pompe che aiutano il cuore indebolito a far circolare il sangue. Mentre in origine i LVAD erano collegati a grandi pannelli di controllo negli ospedali, i dispositivi più recenti sono più piccoli e contenuti, consentendo ai pazienti di lasciare l'ospedale e tornare a casa con un piccolo dispositivo esterno e un pacco batterie. I LVAD sono generalmente utilizzati nelle persone che non possono essere sottoposte a trapianto di cuore, di solito a causa dell'età.
Sebbene il trapianto sia un trattamento molto efficace contro l'insufficienza cardiaca, le possibilità di ottenerlo sono limitate dalla disponibilità di donatori. Solo circa 2.500 persone negli Stati Uniti ricevono un trapianto di cuore ogni anno, mentre molte altre rimangono in lista d'attesa; l'insufficienza cardiaca causa 50.000 decessi all'anno e contribuisce ad altri 250.000 decessi. Un dispositivo meccanico come un LVAD che non si affida ai donatori potrebbe fare un'enorme differenza nel trattamento dell'insufficienza cardiaca.
Eric A. Rose, MD, presidente del dipartimento di chirurgia del Columbia University College of Physicians and Surgeons e chirurgo capo del Columbia Presbyterian Medical Center, ha testato l'efficacia del LVAD in persone con insufficienza cardiaca in fase terminale: 68 sono state sottoposte all'impianto di LVAD e 61 a cure mediche standard. Dopo due anni, i LVAD si sono dimostrati straordinariamente efficaci, riducendo i decessi del 47%.
Potenzialmente, uno degli aspetti più promettenti dei LVAD è che possono effettivamente far riposare il cuore, permettendogli di recuperare; in questi casi, il dispositivo può essere rimosso.
"Per molti versi non è inaspettato", afferma John Watson, medico, responsabile del progetto per lo studio sul LVAD. "Uno dei modi originali di trattare l'insufficienza cardiaca era il riposo a letto, e alcune persone si sono riprese. È come ingessare un osso e dare al cuore il tempo di guarire".
Tuttavia, Rose è cauta. "Penso che l'effetto sia stato sopravvalutato", afferma. "Ho visto persone che sono riuscite a rimuovere il LVAD con successo, ma ne ho viste altre che in seguito hanno avuto un nuovo cedimento del cuore. Penso che il successo sia l'eccezione piuttosto che la regola e che tutto dipenda dal meccanismo che ha portato all'insufficienza cardiaca".
Rose ritiene che la tecnologia dei LVAD per il trattamento dell'insufficienza cardiaca migliorerà e diventerà più diffusa con il tempo.
"Penso che l'uso del LVAD sarà analogo a quello della dialisi renale", afferma Rose. "Quando la dialisi è stata introdotta negli anni '60, era vista solo come un ponte verso il trapianto di rene. Ma con lo sviluppo della tecnologia, si è arrivati al punto che le persone possono vivere in dialisi per decenni".
Impianti per tutti?
Secondo molti, il più grande ostacolo alla diffusione dei dispositivi per il trattamento dell'insufficienza cardiaca è il loro costo. Il trattamento farmacologico è sicuramente più economico e, a breve termine, la maggior parte delle persone affette da insufficienza cardiaca sarà probabilmente trattata con farmaci e non con dispositivi. Tuttavia, secondo gli esperti, i costi dei dispositivi probabilmente diminuiranno.
"Se si dispone di qualcosa di così efficace in un mercato così ampio, con più di un'azienda che produce i dispositivi", afferma Bristow, "i costi scenderanno".
Molti esperti osservano che le scoperte mediche sono sempre seguite da preoccupazioni sui costi. "La gente ha detto la stessa cosa a proposito degli interventi di bypass coronarico, dei pacemaker e dei defibrillatori", afferma Watson, direttore del programma di medicina clinica e molecolare della Divisione di malattie cardiache e vascolari del National Heart, Lung and Blood Institute. "In base all'analisi del rapporto costo-efficacia, i pacemaker e i defibrillatori impiantabili dimostrano di far risparmiare denaro nel lungo periodo".
Come società, potremmo anche avere una visione distorta quando si tratta di valutare i costi medici. "Abbiamo un modo inappropriato di considerare i prezzi di questi dispositivi", afferma Jay N. Cohn, medico, della divisione cardiovascolare del dipartimento di medicina della University of Minnesota Medical School. "Sì, un LVAD può costare molto, ma salvare una singola vita con un airbag costa 25 milioni di dollari. Sono i soldi delle tasse che tutti noi paghiamo per mettere gli airbag in ogni nuova auto e nessuno alza un sopracciglio".
Rose è d'accordo e sostiene che i costi elevati dipendono dai termini di paragone che utilizziamo. "Se si confronta l'impianto di un LVAD con la somministrazione di un vaccino contro il morbillo, il LVAD sarà molto meno conveniente", afferma. "Ma ci sono altre procedure ormai accettate, come la radiochirurgia per i tumori cerebrali, che sono ancora più costose".
Tuttavia, i costi sono un serio ostacolo al momento, e molto dipende dal tipo di copertura offerta dalle compagnie assicurative. Con lo sviluppo di un numero sempre maggiore di dispositivi, gli esperti stanno lavorando per escogitare modi migliori per capire chi ne trarrà i maggiori benefici.
Il futuro del trattamento con dispositivi
Bristow afferma che la CRT è solo la prima ondata di nuovi dispositivi progettati per diversi aspetti del trattamento dell'insufficienza cardiaca.
"Stanno lavorando su tutto ciò che si può immaginare", dice. Cita dispositivi che impediscono fisicamente al cuore di ingrandirsi - un processo che porta al peggioramento dell'insufficienza cardiaca - e altri che correggono le perdite delle valvole cardiache.
Dispositivi come gli LVAD possono offrire un'idea del futuro trattamento delle malattie cardiache in fase terminale. Anche se le storie sui cuori completamente artificiali tendono ad attirare i titoli dei giornali, tali dispositivi hanno un uso limitato in questo momento. "Il problema del cuore artificiale totale è che, per quanto siano diventati eleganti, devono ancora essere assolutamente impeccabili", afferma Rose.
I LVAD, che utilizzano la tecnologia per integrare la funzione naturale del cuore, potrebbero essere un approccio più realistico nel prossimo futuro. "È il modo migliore per migliorare la qualità della vita di queste persone", spiega Watson al medico. "Anche se ne parliamo spesso, le nostre possibilità di realizzare una persona bionica sono ancora piuttosto remote".
Sebbene a volte i dispositivi vengano paragonati in modo sfavorevole ai farmaci a causa dei loro costi, molti esperti ritengono che si tratti di un confronto fuorviante. Invece, i dispositivi e i farmaci saranno sviluppati per lavorare insieme per il trattamento dell'insufficienza cardiaca. Ad esempio, Bristow è stato coinvolto nella CRT non per un interesse intrinseco nei dispositivi meccanici, ma perché pensava che la CRT avesse il potenziale per migliorare il trattamento dell'insufficienza cardiaca con i farmaci chiamati beta-bloccanti.
Watson è d'accordo e ritiene che il trattamento dell'insufficienza cardiaca con farmaci e dispositivi sarà importante. "Finora, però, non credo che ci sia stato uno sforzo abbastanza concertato per studiare la combinazione di farmaci e dispositivi", afferma. "La maggior parte degli studi tende a considerare l'uno o l'altro".
I dispositivi potrebbero rivelarsi strumenti utili per implementare nuovi promettenti trattamenti per l'insufficienza cardiaca, come l'impianto di cellule o la terapia genica. "Quello che facciamo ora si chiama ponte passivo verso il recupero, in cui inseriamo il LVAD e speriamo che qualsiasi cosa non vada nel cuore si risolva naturalmente da sola", dice Rose. "Penso che in futuro vedremo un ponte attivo verso la guarigione in cui, oltre a inserire il dispositivo, somministreremo cellule, geni o farmaci nuovi o vecchi per aiutare a riparare il cuore". Una volta che la terapia funziona, il dispositivo potrebbe essere rimosso".
Nell'uso della terapia con dispositivi, due cose sono certe: Il prossimo decennio porterà una serie di nuovi dispositivi per il trattamento dell'insufficienza cardiaca e questi saranno notevolmente più piccoli e più raffinati di quelli attualmente disponibili.
"Penso che siamo davvero entrati nell'era dei dispositivi per l'insufficienza cardiaca", afferma Bristow. "E credo che nei prossimi cinque-dieci anni ci saranno rapidi progressi su più fronti".
Pubblicato originariamente nell'aprile 2003.
Aggiornato dal punto di vista medico il 30 settembre 2004.
