Sebbene la ricerca recente abbia registrato delle battute d'arresto, i farmaci rimangono il trattamento più comunemente efficace per l'insufficienza cardiaca.
Il ricorso ai farmaci per l'insufficienza cardiaca
Sebbene la ricerca recente abbia registrato delle battute d'arresto, i farmaci rimangono il trattamento più comunemente efficace per l'insufficienza cardiaca.
Di R. Morgan Griffin Revisione medica a cura di Michael W. Smith,?MD Dall'archivio del medico
L'insufficienza cardiaca rimane una malattia grave e incurabile, ma il trattamento dell'insufficienza cardiaca con i farmaci ha avuto un enorme successo. "Credo che i farmaci utilizzati abbiano avuto un enorme impatto sulle persone affette da insufficienza cardiaca", afferma Marvin A. Konstam, medico, primario di cardiologia e direttore dello sviluppo cardiovascolare del Tufts-New England Medical Center. "È un aspetto che non dovremmo perdere di vista".
La ricerca sul trattamento dell'insufficienza cardiaca con i farmaci ha subito alcune battute d'arresto negli ultimi anni, in quanto i farmaci considerati di grande potenziale non si sono dimostrati efficaci come si sperava. Anche i dispositivi impiantabili, come i defibrillatori, i LVAD e i pacer biventricolari, stanno suscitando grande entusiasmo come nuovi modi per trattare la patologia.
Ma data la novità e il costo dei dispositivi impiantabili, è probabile che nel prossimo futuro il trattamento dell'insufficienza cardiaca per la maggior parte delle persone consisterà solo in farmaci, secondo Michael R. Bristow, MD, PhD, dell'University of Colorado Health Sciences Center. La buona notizia è che i farmaci standard per il trattamento dell'insufficienza cardiaca sono efficaci e nuovi sono in fase di sviluppo.
Trattamenti standard
Il trattamento farmacologico dell'insufficienza cardiaca dipende dalle condizioni della persona, sia che soffra della più comune insufficienza cardiaca sistolica - in cui il cuore ha difficoltà a pompare - sia della più rara insufficienza cardiaca diastolica - in cui il cuore è rigido e ha difficoltà a espandersi per riempirsi di sangue.
Entrambe le condizioni sono favorite dagli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori), che nell'ultimo decennio sono diventati il cardine del trattamento dell'insufficienza cardiaca. Il successo degli ACE inibitori nel ridurre la malattia e la morte per insufficienza cardiaca ha dimostrato il ruolo significativo degli ormoni nel peggioramento dell'insufficienza cardiaca e ha cambiato l'obiettivo del trattamento dell'insufficienza cardiaca.
Alcune delle risposte naturali dell'organismo a un cuore in crisi causano in realtà un peggioramento della condizione. Una di queste è il rilascio di ormoni che restringono i vasi sanguigni, rendendo più difficile per il cuore indebolito pompare il sangue. Gli ACE-inibitori e altri farmaci simili bloccano gli effetti di questi ormoni e allargano i vasi, alleggerendo il carico di lavoro del cuore.
I beta-bloccanti sono un altro trattamento importante per l'insufficienza cardiaca. Oltre ad abbassare la pressione sanguigna e a ridurre la frequenza cardiaca, questi farmaci riducono anche gli effetti degli ormoni che derivano dall'insufficienza cardiaca. I beta-bloccanti sono farmaci estremamente utili, che consentono di ridurre di quasi il 50% il rischio di morte nelle persone affette da insufficienza cardiaca.
Un altro farmaco comunemente utilizzato nel trattamento dell'insufficienza cardiaca è il diuretico, che aiuta a rimuovere acqua e sodio dal sangue. Un altro farmaco, la digossina, viene talvolta utilizzato per rallentare i battiti cardiaci irregolari e aumentare la forza delle contrazioni del cuore. A seconda delle condizioni del paziente, potrebbero essere necessari altri farmaci.
Un possibile sostituto per le persone che non tollerano gli ACE-inibitori sono i bloccanti del recettore dell'angiotensina II (ARB) che, come gli ACE-inibitori, agiscono sull'equilibrio ormonale. Jay N. Cohn, MD, professore della divisione cardiovascolare della University of Minnesota Medical School, ha condotto un importante studio sull'ARB Diovan. Egli dice al medico che non vede gli ARB solo come un sostituto degli ACE-inibitori, ma come un farmaco che può essere usato in combinazione con essi quando non si usano i beta-bloccanti. Tuttavia, gli esperti concordano sul fatto che gli ACE-inibitori, gli ARB e i beta-bloccanti non dovrebbero essere assunti insieme.
Alcuni sono meno sicuri dell'uso degli ARB. "A mio parere, gli ARB non dovrebbero essere sostituiti di routine agli ACE-inibitori", afferma Konstam. "Sebbene siano legati da un effetto comune, sono classi di farmaci diverse. Anche se sembra che possano essere efficaci, per ora dovrebbero essere considerati come trattamento di seconda linea per l'insufficienza cardiaca".
Bloccanti dell'aldosterone
Alcune delle scoperte più significative nel campo dei farmaci per il trattamento dell'insufficienza cardiaca sono arrivate dai bloccanti dell'aldosterone, come l'Aldactone (spironolattone) e, più recentemente, l'Inspra. Come gli ACE-inibitori, questi farmaci agiscono sugli ormoni presenti nel sangue, in questo caso l'aldosterone, che possono causare ritenzione di sale e acqua e altri effetti negativi.
Mentre Aldactone può avere alcuni effetti collaterali spiacevoli, come impotenza e ginecomastia (gonfiore del seno negli uomini), Inspra non li provoca. Entrambi i farmaci possono causare un aumento dei livelli di potassio, quindi i pazienti devono essere monitorati. Una differenza significativa tra i due farmaci è il prezzo: L'Aldactone, che esiste da decenni come farmaco per l'ipertensione, è molto più economico dell'Inspra, approvato nel settembre 2002.
Bertram Pitt, MD, che ha condotto studi importanti su entrambi i farmaci per il trattamento dell'insufficienza cardiaca, ritiene che l'Aldactone sia ancora il farmaco migliore per chi non è preoccupato degli effetti collaterali. Ma per alcuni gli effetti collaterali sono un problema importante.
Sebbene la riduzione degli effetti collaterali sia importante, il significato maggiore dello studio, secondo Pitt, è che dimostra l'importanza del blocco dell'aldosterone. L'ultimo studio che ha testato Inspra è il secondo che dimostra che il blocco dell'aldosterone fa la differenza, spiega Pitt. "Prima c'erano molte persone indecise, e credo che questo studio porterà a ulteriori indagini cliniche".
Sono necessari ulteriori studi su Inspra, poiché questo farmaco è stato studiato in gran parte su persone che avevano sofferto di un recente attacco cardiaco e non di insufficienza cardiaca. Secondo Konstam, tuttavia, i risultati sono entusiasmanti per le persone con insufficienza cardiaca. "Negli ultimi 10 anni di terapia farmacologica, ci sono state tre grandi storie", afferma Konstam. "I primi sono stati gli ACE-inibitori, poi i beta-bloccanti a metà degli anni '90 e ora i [bloccanti] dell'aldosterone".
Trattamento aggressivo dell'insufficienza cardiaca
Gli esperti sottolineano costantemente l'importanza di trattare l'insufficienza cardiaca in modo aggressivo.
Se si considerano gli studi sull'insufficienza cardiaca condotti negli ultimi 15 anni, combinando ACE-inibitori e beta-bloccanti con i dispositivi utilizzati per il trattamento dell'insufficienza cardiaca, il tasso di mortalità è sceso del 68%, afferma Bristow. "È un progresso spettacolare".
"Ma questo è un progresso solo negli studi clinici", dice Bristow al medico. "Il problema è che questi trattamenti efficaci non arrivano alla comunità. Continuano a esserci solo il 50%-60% dei pazienti che dovrebbero assumere ACE-inibitori e che li assumono, e il 30%-40% delle persone che dovrebbero usare beta-bloccanti".
Parte del problema è che i beta-bloccanti possono causare effetti collaterali e il dosaggio giusto può essere difficile. Di conseguenza, i medici possono essere riluttanti a prescriverli.
"Gli effetti collaterali dei beta-bloccanti possono essere problematici, in quanto possono peggiorare la situazione", afferma Susan Bennett, RN, DNS, docente di infermieristica dell'Indiana University.
Tuttavia, gli esperti sono generalmente d'accordo sul fatto che il trattamento dell'insufficienza cardiaca è diventato più aggressivo negli ultimi anni, in quanto il messaggio è arrivato ai medici. "Certo, c'è sempre spazio per i miglioramenti", afferma Konstam. "Ma vedo tendenze positive nella velocità con cui i medici rispondono alle nuove informazioni terapeutiche".
L'armadietto dei medicinali che si riempie
Un potenziale problema del successo dei farmaci per il trattamento dell'insufficienza cardiaca è l'aumento del numero di farmaci da assumere. Quando vengono sviluppati nuovi farmaci, in genere non vengono confrontati in studi testa a testa con i vecchi farmaci. Di conseguenza, i vecchi farmaci non vengono sostituiti; al contrario, i nuovi farmaci vengono spesso aggiunti al trattamento dell'insufficienza cardiaca esistente. Questo può portare a ingerire molte pillole. Maggiore è il numero di pillole, ovviamente, più difficile diventa attenersi a un regime farmacologico.
"Questo può essere un vero problema", afferma Bennett. "Molti di questi pazienti sono anziani, non si sentono bene e potrebbero non essere in grado di vedere bene. Seguire un regime farmacologico complicato può essere difficile per loro".
"Siamo di fronte a un'epoca in cui i pazienti assumeranno più farmaci e forse avranno anche dei dispositivi", spiega Cohn al medico. "Stiamo rendendo la terapia molto complicata".
Pitt concorda sul fatto che ulteriori farmaci possano complicare il trattamento dell'insufficienza cardiaca, ma ritiene che la complessità sia il prezzo del progresso. "Se posso dimostrare che con un altro farmaco aggiungo un beneficio a [morte e malattia], non mi scuserò per questo", afferma. Osserva inoltre che i cocktail di farmaci sono diventati comuni nel trattamento di altre malattie, come il cancro.
Colpire il muro?
La ricerca sui farmaci ha subito alcune battute d'arresto negli ultimi anni. "Una delle cose che è successa chiaramente negli ultimi anni è che abbiamo colpito il muro della terapia farmacologica", dice Bristow. "Le ultime sei sperimentazioni di farmaci promettenti sono state negative".
Konstam è d'accordo. Negli ultimi anni abbiamo avuto alcune delusioni da alcuni farmaci che promettevano molto bene per il trattamento dell'insufficienza cardiaca, afferma.
Sebbene l'ormone sintetico Natrecor - che imita gli effetti del peptide natriuretico, un ormone che dilata i vasi sanguigni - abbia ricevuto una certa attenzione, la sua utilità non è chiara.
"Non credo che il Natrecor rappresenti una svolta nella gestione", afferma Cohn. "Conosco molti medici che non capiscono perché sia migliore dei farmaci tradizionali, meno costosi, che abbiamo attualmente a disposizione e che fanno la stessa cosa". Per ora, il Natrecor viene somministrato solo per via endovenosa in ospedale.
I farmaci hanno avuto un tale successo nel trattamento dell'insufficienza cardiaca che alcuni esperti temono che i tentativi di migliorarlo ulteriormente saranno difficili. "Penso che lo sviluppo degli ACE-inibitori, degli ARB e dei beta-bloccanti, quando vengono utilizzati e combinati, abbia ridotto drasticamente il rischio di morte", afferma Cohn. "Penso che i tentativi di abbassarlo ulteriormente saranno difficili".
Il futuro del trattamento delle droghe
Ma il significato di questi fallimenti è oggetto di dibattito tra gli esperti di insufficienza cardiaca.
"Credo che la nostra visione sia molto corta", afferma Pitt. "Molte persone... dicevano che avevamo esaurito il potenziale del blocco neuroormonale e che gli ACE-inibitori e i beta-bloccanti erano il massimo che potevamo ottenere. Non era vero".
Pitt vede un potenziale in altri farmaci usati per influenzare i livelli ormonali, tra cui le statine, utilizzate per trattare il colesterolo alto. Anche alcuni farmaci ormonali che hanno avuto risultati deludenti nelle sperimentazioni sono oggetto di ulteriori studi.
Altri studi farmacologici si stanno concentrando sulle possibilità di trattare più efficacemente la disfunzione diastolica, che spesso viene messa in ombra dalla più comune disfunzione sistolica. I ricercatori e i medici hanno iniziato solo di recente a comprendere veramente la disfunzione diastolica, che si verifica quando il cuore perde la capacità di rilassarsi e riempirsi di sangue.
"Ci sono diversi approcci che sono nelle prime fasi di sperimentazione e dobbiamo solo aspettare e vedere", dice Pitt. "Ma sospetto che nei prossimi anni troveremo farmaci sempre più efficaci".
Nonostante le battute d'arresto, ci sono ancora ottime ragioni per essere ottimisti sull'efficacia dei farmaci nel trattamento dell'insufficienza cardiaca.
"Se si guarda al quadro generale degli ultimi 12 anni, abbiamo fatto enormi progressi nel trattamento dell'insufficienza cardiaca", afferma Konstam. "All'epoca non sapevamo se avremmo potuto migliorare l'esito della malattia. Oggi, nel mio studio ci sono molti pazienti che, pur non essendo guariti, sono guariti dal punto di vista funzionale. Non potevamo nemmeno immaginarlo fino a pochi anni fa".
Pubblicato originariamente nel maggio 2003. Aggiornato dal punto di vista medico il 30 settembre 2004.
