Il paziente e il suo team di cura hanno a disposizione diverse opzioni per il trattamento dell'insufficienza cardiaca. Tutto inizia con un cambiamento dello stile di vita.
Quando parliamo di insufficienza cardiaca, la prima cosa che faccio con le persone è porre una serie di domande sulla dieta e su altre potenziali condizioni che possono causare l'insufficienza cardiaca. La più comune è probabilmente l'ipertensione arteriosa. Poi ci sono le malattie coronariche. Il diabete. Alcuni virus possono influenzare il cuore. L'obesità ha probabilmente un ruolo importante. L'apnea notturna è molto comune.
Abbiamo dati importanti sul fatto che queste comorbidità - condizioni che sono presenti con un'altra condizione - influenzano i tassi di sopravvivenza delle persone con insufficienza cardiaca. Se si cura l'obesità, l'apnea notturna, l'ipertensione arteriosa, è probabile che si viva più a lungo.
Quindi dobbiamo passare in rassegna tutte le cose "normali" che possono causare l'insufficienza cardiaca. Esistono anche alcune condizioni che chiamiamo cardiomiopatie restrittive, ovvero accumuli di materiali all'interno del cuore. Queste sono molto più rare. (Una cardiomiopatia è semplicemente una malattia del cuore).
Una volta determinate le cause, potremo avere un'idea più precisa del trattamento.
Percorsi diversi
Il trattamento viene suddiviso in categorie. La prima è la categoria della modifica dello stile di vita. Poi c'è la categoria dei farmaci. In particolare, usiamo il termine "terapia medica orientativa" per descrivere i farmaci che hanno chiaramente dimostrato di migliorare la sopravvivenza, di far vivere più a lungo le persone e di ridurre le probabilità di ospedalizzazione. In effetti, i medici sono tenuti a rispettare uno standard nella prescrizione di questi farmaci, per un motivo preciso: funzionano.
Poi ci sono terapie più avanzate per prevenire le aritmie, o ritmi cardiaci irregolari. Si tratta di dispositivi come i defibrillatori e i pacemaker. E abbiamo dispositivi più recenti, non disponibili 20 anni fa, che possono far migliorare le persone con un cuore debole, se hanno un particolare tipo di malattia cardiaca chiamata cardiomiopatia del fascio sinistro.
Abbiamo anche trattamenti avanzati che includono:
-
Trapianto di cuore
-
Dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (LVAD)
-
Terapia farmacologica per via endovenosa; alcuni farmaci somministrati per via endovenosa che sembrano migliorare i sintomi.
A volte si tratta di una terapia ponte verso il trapianto, altre volte di una terapia di destinazione (quando non si è candidati al trapianto). Potremmo inserire uno di questi dispositivi o somministrare un'infusione domiciliare per via endovenosa per mantenere il benessere.
Ma tutto inizia dallo stile di vita.
Un cambiamento nel modo di vivere
La dieta è importantissima. Naturalmente, la quantità di sale che si mangia è il fattore principale. Abbiamo una sorta di limite generale di 1.500 milligrammi di sodio che vogliamo sia rispettato. Riducendo il sale si riduce la quantità di liquidi che rimangono all'interno del corpo, si abbassa la pressione sanguigna e si facilita il pompaggio del sangue da parte del cuore.
Poi, naturalmente, c'è l'esercizio fisico.
Si pensa: "Come funziona l'esercizio fisico?". Se pensiamo all'insufficienza cardiaca, si tratta di uno squilibrio tra domanda e offerta. Il cuore non riesce a pompare abbastanza sangue per le sue esigenze. Ma se riuscite a rendere il vostro corpo più efficiente, potete farcela con meno.
Non è diverso da quando abbiamo rimpicciolito le auto. Non si può mettere un motore a 4 cilindri in una vecchia e grande Cadillac e aspettarsi che abbia abbastanza potenza. Se avete un cuore che pompa con la metà della potenza, è come far funzionare un motore a 4 cilindri in una grande auto degli anni '60. Non funziona bene. Non funziona così bene. Quindi, se lavoriamo per fare più attività, possiamo renderlo più efficiente e fare molti progressi.
Dopo aver parlato degli aspetti iniziali dello stile di vita, passeremo a esaminare le attività quotidiane da svolgere:
-
Controllare il proprio peso
-
Cercare i segni e i sintomi di gonfiore alle gambe
-
Alzarsi ogni giorno
-
Urinare
-
Salire sulla bilancia e controllare il peso. Molte persone usano il loro peso e i loro sintomi per decidere se assumere o meno un diuretico supplementare. Non me ne parlano nemmeno più. Ed è fantastico.
Trovare i farmaci giusti
Esistono molti tipi di farmaci che i medici utilizzano per trattare l'insufficienza cardiaca, tra cui:
-
inibitori dell'ACE (enzima di conversione dell'angiotensina)
-
ARB (bloccanti del recettore dell'angiotensina)
-
Betabloccanti
-
Agonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA)
-
Inibitori SGLT2
-
Diuretici
-
Vasodilatatori
-
Ivabradina
-
Vericiguat
-
Digossina
I diuretici aiutano l'organismo a liberarsi di sale e acqua. Probabilmente non servono a molto in termini di sopravvivenza. Servono a trattare i sintomi, a farvi sentire meglio. Ma spesso somministriamo altri farmaci per rendere il cuore più forte e non dobbiamo somministrare altrettanti diuretici.
Abbiamo tutta una serie di altri farmaci che hanno cambiato radicalmente la situazione. Quando ero studente di medicina 35 anni fa, non si sarebbe mai dato un betabloccante a una persona con insufficienza cardiaca. Mai. Si pensava che rendessero il cuore più debole. Ebbene, si è scoperto che il blocco dell'adrenalina, che è ciò che fa un betabloccante, migliora effettivamente la sopravvivenza. Rende il cuore più forte, perché bloccare l'adrenalina calma il cuore.
Alcuni anni fa è stato introdotto un farmaco, il carvedilolo, che ha cambiato la vita in caso di insufficienza cardiaca. Ricordo perfettamente che all'inizio degli anni '90, quando somministravo farmaci di questo tipo, pensavo: "Non ha alcun senso". Alla fine è diventato lo standard di cura.
Solo tre betabloccanti sono considerati una terapia di riferimento. Funzionano. È stato dimostrato che ciascuno di essi è in grado di migliorare la sopravvivenza, di far vivere più a lungo le persone, di farle sentire meglio e di ridurre il tasso di riospedalizzazione:
-
Carvedilolo (Coreg)
-
Metoprololo (Toprol)
-
Bisoprololo (Zebeta)
Gli ACE-inibitori e i loro fratelli ARB abbassano la pressione sanguigna e facilitano il pompaggio del sangue da parte del cuore. Questo si chiama "scaricare il cuore". Da circa 30 anni sappiamo che questi farmaci migliorano la sopravvivenza, fanno vivere le persone più a lungo e possono effettivamente ridurre le dimensioni del cuore e impedirne il peggioramento.
Questi farmaci hanno portato a un nuovo farmaco chiamato inibitore della neprilisina. Può abbassare la pressione sanguigna e migliorare il funzionamento del cuore. È piuttosto sorprendente.
Un altro paio di farmaci mostrano qualche beneficio. Ma questi sono i pilastri della terapia.
Ricordiamo inoltre che non tutti i farmaci sono uguali. Esiste un'altra serie di combinazioni di farmaci che si possono usare al posto degli ACE-inibitori, chiamati idralazina e nitrati. Questi sembrano andare bene per gli afroamericani. Spesso, a seconda della persona, personalizziamo la sua terapia medica.
Opzioni chirurgiche
Quando si parla di trattamento, se l'insufficienza cardiaca è dovuta a una valvola difettosa o a un'ostruzione, ovviamente lavoriamo anche su questo. In questo caso l'intervento chirurgico, ad esempio la sostituzione della valvola o l'angioplastica, può essere d'aiuto.
Possiamo inserire un pacemaker per controllare i ritmi cardiaci irregolari. Questo può essere d'aiuto. I defibrillatori impiantati, nella maggior parte dei casi, servono a prevenire la morte improvvisa. Monitorano i battiti cardiaci irregolari e possono fornire una scossa elettrica per risolverli. Ma non rendono il cuore più forte. Esiste un tipo di defibrillatore oggi disponibile, un defibrillatore pacemaker biventricolare (BiVICD, o defibrillatore cardiaco impiantabile biventricolare), utilizzato per un tipo specifico di insufficienza cardiaca, che può migliorare il tasso di morte improvvisa e talvolta aiutare il cuore a funzionare meglio.
Quando si passa alla fase successiva - i LVAD (dispositivi di assistenza ventricolare sinistra) - si tratta di un grosso problema. Bisogna entrare nel cuore, aprire il torace, ecc. Ma, ancora una volta, per le persone che stanno fallendo tutte le altre cose, questa è un'opzione, prima di un trapianto.
Speranza per chi soffre di insufficienza cardiaca
Negli ultimi 30 anni si è assistito a un cambiamento fondamentale nel modo di affrontare l'insufficienza cardiaca, soprattutto per quanto riguarda i betabloccanti. Vedere il cuore funzionare meglio ci lasciava a bocca aperta quando vedevamo una frazione di eiezione (una misura del funzionamento del cuore) del 5 o del 10%, qualcosa di veramente negativo. Poi si somministravano questi farmaci e dopo 6 mesi si verificava che era normale. È fantastico. E il cuore si riduce. Inizia grande e diventa più piccolo. Migliora.
Wow.
Ci sono molte cose belle che possiamo fare per far sentire meglio le persone e farle vivere più a lungo. E credo che questa sia la cosa più importante: che le persone non debbano perdere la speranza. È assolutamente incoraggiante.
