Scoprite cosa sono le HMO, perché sono un tipo di piano assicurativo molto diffuso, cosa potete o non potete fare quando avete una HMO, i costi e quando avete bisogno di un fornitore in rete.
Se siete membri di una HMO, la vostra compagnia assicurativa accetta di pagare per la vostra assistenza sanitaria quando utilizzate una specifica rete di medici, ospedali e fornitori di assistenza sanitaria. Molte HMO sono economiche e si concentrano sul benessere, sulla prevenzione e sull'assistenza integrata.
Nozioni di base sulle HMO
Con una HMO, che è un tipo di organizzazione di assistenza gestita, si utilizza una rete di medici, ospedali e altri fornitori di assistenza sanitaria che la compagnia assicurativa ha pre-approvato per i servizi e i pagamenti. Si tratta dei cosiddetti fornitori in rete.
La vostra HMO stipula accordi con questi fornitori. La HMO sceglie quanto è disposta a pagare per i diversi servizi. I fornitori in rete accettano di accettare queste tariffe per i loro servizi.
Con una HMO, il paziente sceglie un medico di base che coordina le sue cure. Per rivolgersi a uno specialista è necessario ottenere un rinvio dal proprio medico di base.
Cosa è coperto e cosa no
In genere, la HMO copre le cure di cui avete bisogno se vi rivolgete a un fornitore in rete.
Potreste non essere coperti se vi rivolgete a un fornitore fuori rete o se ricevete un servizio non approvato. Tuttavia, la HMO potrebbe fare un'eccezione se si tratta di un'emergenza o se non è possibile farsi curare da uno specialista in rete.
Se avete bisogno di uno specialista, dovete ottenere un rinvio dal vostro medico di base o l'approvazione della vostra HMO. Questo non include i servizi regolari come le mammografie o i controlli annuali.
Se l'HMO non approva un servizio sanitario, voi o il vostro medico potete appellarvi alla decisione.
Quanto si paga
I membri di un'assicurazione HMO pagano un premio mensile. Se l'assicurazione viene stipulata tramite il datore di lavoro, di solito il premio viene prelevato direttamente dalla busta paga.
È possibile che si paghi un copayment, o un importo fisso, quando ci si fa curare. Alcuni piani prevedono anche una franchigia annuale, ovvero un importo da pagare autonomamente prima che l'HMO inizi a coprire le cure.
Perché le HMO sono meno costose
Le HMO mantengono bassi i costi stipulando accordi con i fornitori in rete che prevedono il pagamento di un determinato importo.
L'HMO può pagare i fornitori in rete su base individuale. Di solito si tratta di un importo fisso mensile per ogni paziente, in modo da non dover pagare per ogni visita.
Le HMO decidono anche quali trattamenti o procedure coprire. Possono non coprire quelle che non sono economicamente vantaggiose. L'HMO può richiedere di provare test o trattamenti meno costosi.
Le HMO sono più economiche di molti altri piani perché mantengono basse le spese.
Pro e contro delle HMO
Ecco alcuni vantaggi delle HMO rispetto ad altri piani di assicurazione sanitaria.
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Convenienti per il budget
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Premi mensili più bassi
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Riduzione delle spese vive
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Riduzione dei costi di prescrizione - se il piano prevede la copertura dei farmaci da prescrizione
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Meno pratiche burocratiche
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Un unico medico coordina e gestisce le cure
Gli svantaggi delle HMO, rispetto ad altri piani di assicurazione sanitaria, comprendono:
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Il ricorso a fornitori in rete è limitato, a meno che non si tratti di un'emergenza.
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Se si ricorre a un fornitore esterno alla rete, è possibile che il costo sia interamente a carico del paziente.
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Per consultare uno specialista, è necessario un rinvio da parte del medico di base.
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Per alcuni servizi è necessaria l'approvazione preventiva dell'HMO.
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Se il vostro medico è fuori rete, potreste dover passare a un altro.
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La HMO può richiedere di provare test o trattamenti meno costosi prima di coprire quelli più costosi.
Altri piani da considerare
I piani assicurativi variano, quindi una HMO può essere diversa da un'altra. Anche gli Stati possono avere standard diversi, quindi i singoli assicuratori possono offrire diversi tipi di piani con nomi diversi.
Altri tipi di piani che si possono prendere in considerazione quando si sceglie l'assicurazione sanitaria sono:
Organizzazione di fornitori preferenziali (PPO). Come un HMO, avete una rete di fornitori preconcordati per i servizi. A differenza di un HMO, è possibile ricevere cure da fornitori esterni alla rete e non è necessario un referral. Tuttavia, i fornitori esterni alla rete pagano di più. In genere, in una PPO non è necessario un referral per consultare uno specialista.
Punto di assistenza (POS). È simile a una HMO, ma per alcuni servizi è possibile andare fuori rete. Come per le HMO, è necessario un referral per consultare uno specialista. Se si riceve un'assistenza in rete, si paga meno. Per i fornitori esterni alla rete, pagherete di più.
Organizzazione di fornitori esclusivi (EPO). Questi piani sono simili alle HMO perché non coprono le cure mediche fuori rete. Tuttavia, a differenza delle HMO, è possibile rivolgersi a uno specialista senza bisogno di un referral.
