Piani di assicurazione dentale: Cosa è coperto e cosa no

Conoscete le clausole del vostro piano di assicurazione dentistica? Ecco un'introduzione a ciò che può essere coperto e a ciò che probabilmente non lo è.

Secondo l'Associazione nazionale dei piani odontoiatrici, molti americani (il 77%) godono di prestazioni odontoiatriche. La maggior parte delle persone ha una copertura privata, di solito fornita da un datore di lavoro o da un programma di gruppo. I grandi datori di lavoro hanno maggiori probabilità di offrire prestazioni odontoiatriche rispetto ai piccoli datori di lavoro e i lavoratori con salari elevati hanno maggiori probabilità di riceverle rispetto ai lavoratori con salari bassi.

Per sfruttare al meglio i vostri benefici, dovete sapere queste cose.

Assicurazione o prestazioni?

Quando si acquista un'assicurazione, è possibile che si parli di prestazioni odontoiatriche, che sono diverse dall'assicurazione.

Un piano assicurativo ha lo scopo di assorbire il rischio - il rischio di dover estrarre un dente, per esempio, o di dover fare un canale radicolare - e copre i costi di conseguenza.

Un piano previdenziale copre alcune cose per intero, ma altre solo in parte e altre ancora non le copre affatto. Il suo scopo è quello di essere utile, ma non è una soluzione unica.

Quando acquistate una copertura, assicuratevi di capire cosa copre il piano.

Categorie di piani dentistici

Sebbene le caratteristiche dei piani possano variare, i modelli più comuni possono essere raggruppati nelle seguenti categorie:

• I programmi di rimborso diretto pagano ai pazienti una percentuale predeterminata dell'importo totale speso per le cure dentistiche, indipendentemente dalla categoria di trattamento. Questo metodo in genere non esclude la copertura in base al tipo di trattamento necessario, consente ai pazienti di rivolgersi al dentista di loro scelta e li incoraggia a collaborare con il dentista per trovare soluzioni sane ed economicamente valide.

• I programmi "usuali, consueti e ragionevoli" (UCR) di solito consentono ai pazienti di andare dal dentista di loro scelta. Questi piani pagano una percentuale stabilita dell'onorario del dentista o il limite di onorario "ragionevole" o "consueto" fissato dall'amministratore del piano, a seconda di quale sia il più basso. Questi limiti sono il risultato di un contratto tra l'acquirente del piano e il terzo pagatore. Sebbene questi limiti siano definiti "consueti", possono o meno riflettere accuratamente le tariffe applicate dai dentisti della zona. Le modalità di determinazione del livello di onorario "abituale" da parte di un piano sono molto variabili e non sono regolamentate dal governo.

• I programmi di indennità stabiliscono un elenco di servizi coperti con un importo in dollari assegnato. Tale importo rappresenta la somma che il piano pagherà per i servizi coperti, indipendentemente dalla tariffa applicata dal dentista. La differenza tra il costo consentito e l'onorario del dentista viene addebitata al paziente.

• I programmi di capitalizzazione pagano ai dentisti convenzionati un importo fisso (di solito su base mensile) per famiglia o paziente iscritto. In cambio, i dentisti si impegnano a fornire gratuitamente determinati tipi di trattamento ai pazienti. (Il premio di capitazione pagato può essere molto diverso dall'importo che il piano fornisce per le cure dentistiche effettive del paziente.

Tipi di piani

I piani odontoiatrici sono per certi versi simili ai piani di assicurazione sanitaria, ma per altri versi diversi. In genere, sono disponibili le seguenti opzioni:

Organizzazione di fornitori preferenziali (PPO): Come nel caso di un'assicurazione sanitaria PPO, questi piani prevedono un elenco di dentisti che accettano il piano. Avete la possibilità di andare fuori rete, ma le spese vive saranno più elevate.

Organizzazione per il mantenimento della salute dentale (DHMO): Come un'assicurazione sanitaria HMO, questi piani forniscono una rete di dentisti che accettano il piano a fronte di una quota di partecipazione stabilita, o addirittura senza alcuna spesa. Tuttavia, potrebbe non essere possibile rivolgersi a un dentista fuori rete.

Piano dentistico di sconto o di riferimento: Si tratta di un piano che prevede uno sconto sui servizi odontoiatrici offerti da un gruppo selezionato di dentisti. A differenza dell'assicurazione sanitaria, il piano di sconto o di riferimento non paga nulla per le vostre cure. Piuttosto, i dentisti che vi aderiscono accettano di farvi uno sconto per le cure che ricevete.

Capire i piani di assicurazione dentale

Predeterminazione dei costi

Alcuni piani assicurativi dentali incoraggiano il paziente o il suo dentista a presentare una proposta di trattamento all'amministratore del piano prima di iniziare. L'amministratore può determinare l'idoneità del paziente, il periodo di idoneità, i servizi coperti, il co-pagamento e il limite massimo. Alcuni piani richiedono una predeterminazione per le cure che superano un determinato importo in dollari. Questa procedura è nota anche come preautorizzazione, precertificazione, esame preliminare del trattamento o autorizzazione preventiva.

Limiti annuali delle prestazioni

Per contenere i costi, il vostro piano assicurativo dentistico può limitare le prestazioni in base al numero di procedure o all'importo in dollari in un determinato anno. Nella maggior parte dei casi, soprattutto se ci si sottopone regolarmente a cure preventive, queste limitazioni consentono una copertura adeguata. Sapendo cosa e quanto consente il piano, voi e il vostro dentista potete pianificare un trattamento che riduca al minimo le spese vive e massimizzi il risarcimento offerto dal vostro piano di previdenza.

Revisione tra pari per la risoluzione delle controversie

Molti piani assicurativi odontoiatrici prevedono un meccanismo di peer review attraverso il quale è possibile risolvere le controversie tra terzi, pazienti e dentisti, eliminando molte costose cause giudiziarie. La peer review mira a garantire l'equità, la considerazione del singolo caso e un esame approfondito della documentazione, delle procedure di trattamento e dei risultati. La maggior parte delle controversie può essere risolta in modo soddisfacente per tutte le parti.

Cosa coprono

In genere, le polizze dentistiche coprono una parte dei costi delle cure preventive, delle otturazioni, delle corone, dei canali radicolari e degli interventi di chirurgia orale, come le estrazioni dei denti. Possono anche coprire l'ortodonzia, la parodontologia (le strutture che sostengono e circondano il dente) e la protesi, come le protesi e i ponti. Di solito sono coperte due visite preventive all'anno. Ulteriori informazioni: L'assicurazione dentale copre il raddrizzamento dei denti?

Se si sottoscrive una polizza individuale, la parodontologia e la protesi dentaria potrebbero non essere disponibili nel primo anno di copertura. Inoltre, per qualsiasi tipo di polizza, l'ortodonzia richiede spesso una clausola aggiuntiva, che prevede il pagamento di una quota supplementare.

La maggior parte dei piani segue la struttura di copertura 100-80-50. Ciò significa che coprono le cure preventive al 100%, le procedure di base all'80% e le procedure più importanti al 50%, o con un ticket maggiore. Tuttavia, un piano odontoiatrico può decidere di non coprire affatto alcune procedure, come i sigillanti.

Limitazioni dei piani di assicurazione dentistica

Ogni piano ha un limite massimo di spesa durante l'anno, che per molti è piuttosto basso. Questo è il massimale annuale. Tutte le spese che superano tale importo sono a carico dell'assicurato. Circa la metà dei PPO dentali offre massimali annuali inferiori a 1.500 dollari. Se questo è il vostro piano, sarete responsabili di tutte le spese superiori a 1.500 dollari. Se avete bisogno di una corona, di un canale radicolare o di un intervento di chirurgia orale, potete raggiungere rapidamente il massimale.

In genere esiste un massimale a vita separato per le spese di ortodonzia.

Alcuni piani possono escludere completamente alcuni servizi o trattamenti per ridurre i costi. È bene sapere quali sono i servizi coperti e quelli esclusi dal piano.

La maggior parte dei piani assicurativi odontoiatrici prevede limitazioni ed esclusioni che hanno lo scopo di non far lievitare i costi dell'odontoiatria senza penalizzare il paziente. Tutti i piani escludono le procedure sperimentali e i servizi non eseguiti da un dentista o sotto la sua supervisione, ma potrebbero esserci esclusioni meno ovvie. A volte, la copertura odontoiatrica e l'assicurazione sanitaria possono sovrapporsi. Leggete e comprendete le condizioni del vostro piano assicurativo dentistico. Le esclusioni del piano odontoiatrico possono essere coperte dall'assicurazione medica.

Tempistica

Gli esperti generalmente incoraggiano gli adulti a recarsi dal dentista due volte l'anno. Le polizze di assistenza odontoiatrica supportano questo aspetto, anche se la formulazione varia. È possibile che la polizza paghi una visita preventiva ogni 6 mesi (ma non a distanza ravvicinata), o due volte per anno solare, o due volte in un periodo di 12 mesi. Imparate a conoscere la vostra polizza per capire come funziona. Questo vi aiuterà a programmare gli appuntamenti.

Di solito ci sono limiti di tempo anche per altri servizi, come radiografie, otturazioni sullo stesso dente, corone e ponti sullo stesso dente o trattamenti al fluoro per i bambini. Ad esempio, la polizza può pagare una serie completa di radiografie solo una volta ogni 3 anni.

Condizioni preesistenti

È possibile che non si riesca a trovare un piano dentistico che copra le condizioni esistenti prima dell'iscrizione. In questo caso, dovrete pagare di tasca vostra i costi delle cure in corso.

Cosa fare prima di una procedura

Leggete attentamente la vostra polizza dentistica per verificare se la procedura è coperta. Chiamate la vostra compagnia assicurativa se avete domande.

Se avete bisogno di un intervento importante, potete chiedere al vostro dentista di presentare un preventivo prima del trattamento. Questo vi aiuterà a sapere quanto dovrete probabilmente pagare dopo l'eventuale partecipazione, la franchigia e il massimale della polizza.

È anche utile capire come il vostro piano odontoiatrico gestisce le emergenze. Molti prevedono disposizioni per le cure urgenti o per le cure dopo l'orario di lavoro, ma è possibile che si debba pagare una franchigia, un copay o una percentuale maggiore dei costi.

Cosa considerare

Se il vostro datore di lavoro offre una copertura dentale, si tratta di una scelta facile. Tendenzialmente è più conveniente che stipulare una polizza per conto proprio. Se state acquistando un piano personale e avete già un dentista, quest'ultimo potrebbe consigliarvi un piano basato sulla vostra storia dentale.

Nel confrontare i piani, cercate di scoprire le seguenti cose:

• se il vostro dentista e gli eventuali specialisti di cui avete bisogno sono in rete

• Costi totali del piano ogni anno, compresi premi, ticket e franchigie

• Massimale annuale

• Eventuale limite di spesa

• Limitazioni sulle condizioni preesistenti

• Copertura per apparecchi ortodontici, se necessari o previsti

• Copertura per le cure d'emergenza, comprese quelle in caso di assenza da casa

• È possibile scegliere il proprio dentista?

• Chi controlla le decisioni sulle cure: voi e il vostro dentista, o il piano odontoiatrico

• Se il piano copre i servizi diagnostici, preventivi e di emergenza, e in che misura

• Quali trattamenti di routine sono coperti?

• Quali sono le cure odontoiatriche principali coperte?

• La possibilità di recarsi dal dentista quando ne avete bisogno e di fissare un appuntamento in un orario comodo per voi.

• Chi ha diritto alla copertura del piano e quando la copertura entrerà in vigore

I pazienti e gli acquirenti di piani assicurativi odontoiatrici dovrebbero insistere per una revisione periodica dei livelli di premio per assicurarsi che i piani di pagamento dell'UCR o della tabella delle indennità siano equi. Questa analisi può aiutare a ottimizzare i livelli di prestazioni, assicurando che ogni dollaro speso sia utilizzato in modo saggio.

Se siete coperti da due piani di prestazioni odontoiatriche, informate l'amministratore o l'operatore del vostro piano principale del vostro stato di doppia copertura. In alcuni casi, è possibile che vi venga assicurata una copertura completa quando le prestazioni del piano si sovrappongono e che riceviate una prestazione da un piano in cui l'altro piano prevede un'esclusione.

La cosa migliore da fare è scegliere un piano che preveda limitazioni in termini di dollari o di prestazioni, piuttosto che uno che escluda categorie di prestazioni. In questo modo, potrete ottenere le cure più adatte a voi e collaborare con il dentista per sviluppare piani di cura che offrano il massimo e la migliore qualità.

Il dentista non può rispondere a domande specifiche sul vostro piano assicurativo odontoiatrico o prevedere quale sarà il livello di copertura per una particolare procedura. Ogni piano e la sua copertura variano a seconda dei contratti negoziati. Se avete domande sulla copertura, contattate l'ufficio prestazioni del vostro datore di lavoro, il vostro piano assicurativo o il terzo pagatore del vostro piano sanitario.