Quando e come si fa ricorso contro una richiesta di risarcimento respinta dalla propria compagnia di assicurazione? Il medico discute di questo difficile compito e fornisce suggerimenti utili.
Fase 1: rivedere la politica e la documentazione
Esaminate il riepilogo delle prestazioni contenuto nei documenti assicurativi. La documentazione deve specificare cosa è coperto. Deve anche elencare le limitazioni o le esclusioni, ossia le cose che l'assicurazione non copre.
Leggete poi la lettera o il modulo che il vostro piano assicurativo vi ha inviato quando ha negato la richiesta di rimborso. La lettera dovrebbe indicare i motivi per cui la richiesta è stata rifiutata. La lettera dovrebbe indicare come fare ricorso contro la decisione del piano sanitario e dove è possibile ottenere assistenza per iniziare la procedura.
Fase 2: sapere a chi rivolgersi per ottenere risposte
Alcuni dinieghi sono più facili da risolvere di altri. È importante sapere a chi chiedere aiuto.
Chiamate la vostra compagnia assicurativa
se non si sa perché la richiesta di rimborso è stata rifiutata o se si hanno altre domande in merito. Assicuratevi di chiedere se la richiesta è stata rifiutata a causa di un errore di fatturazione o di informazioni mancanti.
Se pensate di voler impugnare la decisione, chiedete al rappresentante di illustrarvi la procedura o di inviarvi una descrizione delle modalità di ricorso.
Conservare la documentazione.
Scrivete il nome della persona con cui avete parlato, la data e ciò che è stato fatto o deciso. Fate questo per ogni telefonata.
Chiamare l'ufficio del medico
se l'assicurazione dice che il medico ha omesso delle informazioni o non ha usato il codice giusto. Chiedete al personale del medico di correggere l'errore e di inviare nuovamente la documentazione alla vostra assicurazione.
Chiamate l'ufficio risorse umane del vostro datore di lavoro se avete una copertura dal vostro lavoro.
. Parlate con il responsabile delle prestazioni sanitarie. Potrebbero aiutarvi. Per esempio, chiedete se il vostro datore di lavoro può inviare una lettera o fare una telefonata per spiegare perché la vostra richiesta è valida. Questo potrebbe convincere la compagnia assicurativa a revocare la propria decisione e a pagare la richiesta.
Fase 3: conoscere la procedura di ricorso
Se la compagnia assicurativa rifiuta di pagare la richiesta di risarcimento, avete il diritto di presentare un ricorso. La legge prevede la possibilità di fare ricorso presso la propria compagnia assicurativa e di ottenere una revisione esterna da parte di un ente terzo indipendente.
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Il paziente deve seguire la procedura di appello prevista dal piano.
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Consultate il sito web del vostro piano o chiamate il servizio clienti. Avrete bisogno di istruzioni dettagliate su come presentare un ricorso e su come compilare i moduli specifici.
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Chiedere se c'è una scadenza per la presentazione del ricorso.
Se state presentando un ricorso, informate il vostro medico o l'ospedale. Chiedete che non vi inviino le fatture fino a quando non riceverete una risposta dalla vostra compagnia assicurativa. Inoltre, assicuratevi che non girino il vostro conto a un'agenzia di riscossione.
Fase 4: Presentare il reclamo
Chiamare l'ufficio del medico
se la richiesta di rimborso è stata negata per un trattamento già effettuato o per un trattamento di cui il medico dice che si ha bisogno. Chiedete allo studio medico di inviare una lettera alla vostra compagnia assicurativa che spieghi perché avete bisogno di un trattamento o ne avevate bisogno. Assicuratevi che sia inviata all'indirizzo indicato nella procedura di ricorso del vostro piano. Chiedete una copia della lettera da conservare nel vostro archivio.
La prima fase di un ricorso si chiama revisione interna.
Inizia quando si presenta un reclamo per impugnare una richiesta di rimborso negata. Il vostro reclamo sarà esaminato da dipendenti della compagnia assicurativa che non sono stati coinvolti nella decisione originale. Se vi trovate in una situazione medica urgente, potete richiedere un ricorso accelerato che richiede alla compagnia assicurativa di prendere una decisione entro 72 ore.
Dopo la revisione interna, la compagnia assicurativa vi chiamerà o vi invierà una lettera con la sua decisione. Se la compagnia di assicurazione annulla la decisione iniziale, le cure saranno coperte. Se invece conferma la decisione, il paziente ha ancora altre possibilità.
Se non siete soddisfatti del risultato, potete passare al livello successivo.
Chiedete un appello esterno. Persone che non lavorano per la vostra compagnia assicurativa - chiamate terze parti indipendenti - faranno una propria revisione.
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In genere, il paziente ha quattro mesi di tempo dal rifiuto dell'appello interno per presentare un appello esterno. Alcuni Stati e piani possono prevedere scadenze diverse.
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Se le condizioni di salute sono precarie, è possibile richiedere una revisione esterna prima che venga effettuata la revisione interna. È inoltre possibile richiedere una revisione accelerata se la decisione è necessaria in tempi brevi per motivi di salute. In caso di revisione accelerata, l'organizzazione di revisione esterna deve prendere una decisione sul ricorso entro 72 ore.
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È possibile inviare ulteriori informazioni a sostegno della propria richiesta.
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Alcuni piani richiedono più di una revisione interna prima di poter presentare una richiesta di revisione esterna.
È possibile ottenere assistenza per la presentazione di un ricorso.
Il vostro Stato potrebbe avere un programma di assistenza ai consumatori che può rispondere alle vostre domande e guidarvi attraverso la procedura. Informatevi su healthcare.gov.
Se la vostra assicurazione deriva dal vostro lavoro o da quello del vostro coniuge, contattate l'ufficio risorse umane o l'ufficio benefit per avere informazioni su come procedere.
Fase 5: evitare che il problema si ripeta
È meno probabile che una richiesta di risarcimento venga negata se si seguono i seguenti passaggi prima di ottenere prestazioni mediche:
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Sapere esattamente cosa è coperto dal vostro piano.
Prima di sottoporsi a un trattamento, controllare il riepilogo delle prestazioni o chiamare il proprio assicuratore.
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Seguire le regole del proprio piano sanitario.
Per alcuni tipi di cure, la vostra assicurazione potrebbe richiedere una pre-autorizzazione. Verificatelo prima di sottoporvi alle cure.
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Informarsi su eventuali limiti alle prestazioni.
Per esempio, il vostro piano prevede un numero massimo di visite mediche a domicilio in un anno? Leggete attentamente i documenti assicurativi.
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Scoprite se il vostro fornitore fa parte della rete del vostro piano.
A seconda del tipo di piano, il vostro assicuratore potrebbe non pagare nulla per le cure ricevute da fornitori che non aderiscono al vostro piano sanitario.
