Copertura assicurativa per le malattie croniche

Il medico spiega la copertura assicurativa Marketplace per le malattie croniche.

Vi state chiedendo in che modo la riforma sanitaria influisce su ciò che è coperto e su ciò che pagherete? Ecco alcune risposte.

La mia assicurazione sanitaria contribuirà a pagare la gestione di una patologia cronica?

Molto probabilmente sì. Tutti i piani venduti nel Marketplace, sul mercato individuale o attraverso i piccoli datori di lavoro devono coprire un elenco di prestazioni sanitarie essenziali, una regola che fa parte dell'Affordable Care Act. Fanno eccezione i piani di copertura e i piani sanitari a breve termine. I piani che godono di una protezione sono i piani sanitari esistenti prima della firma dell'Affordable Care Act, il 23 marzo 2010, e che non hanno subito modifiche sostanziali. I piani sanitari a breve termine sono quelli che forniscono una copertura per meno di 12 mesi. I piani sanitari dei grandi datori di lavoro non sono tenuti a coprire le prestazioni sanitarie essenziali, ma la maggior parte lo fa.

Una prestazione essenziale è la gestione di una condizione cronica, come l'asma o il diabete. La maggior parte dei piani contribuisce al pagamento di:

• Visite mediche in ufficio

• Esami di laboratorio

• Farmaci prescritti

• Cure preventive

• Servizi di salute comportamentale

• Riabilitazione, compresa la terapia fisica e la terapia occupazionale

• Assistenza ospedaliera

Ogni piano che copre le prestazioni essenziali coprirà le stesse cose?

Non necessariamente. Ogni Stato può decidere cosa coprire. Per ogni prestazione, gli Stati decidono quali servizi specifici e quali livelli di assistenza saranno coperti dai piani. Ogni piano sanitario in vendita sul Marketplace dello Stato deve coprire almeno ciò che lo Stato ha scelto.

Ecco alcuni modi in cui le prestazioni possono variare da uno Stato all'altro:

• Quali farmaci sono coperti dal piano in una specifica classe di farmaci. Un piano può coprire molti farmaci per abbassare l'ipertensione, mentre un altro contribuirà a pagarne solo alcuni.

• Solo alcuni piani coprono la chirurgia bariatrica, il trattamento dell'infertilità o l'agopuntura.

Osservate attentamente il riepilogo delle prestazioni di qualsiasi piano sanitario a cui pensate di iscrivervi.

Quanto coprirà il mio piano sanitario per le visite mediche e le altre cure?

Dipende dal piano scelto e dalla sua struttura specifica.

Il piano sanitario deve limitare l'importo richiesto per le prestazioni. Tutti i piani (ad eccezione di quelli che godono di un regime di grandfathering) sono tenuti a limitare i massimali di spesa a 8.150 dollari per una persona singola e a 16.300 dollari per una famiglia nel 2020?

Quanto coprirà l'assicurazione sanitaria la mia spesa per i farmaci da prescrizione?

La copertura dei farmaci da prescrizione varia a seconda del tipo di piano. Per sapere esattamente cosa copre un piano, consultate il riepilogo delle prestazioni e della copertura e l'elenco dei farmaci inclusi.

Tenete presente che i piani possono applicare una franchigia separata per i farmaci da prescrizione, oltre a quella prevista per le altre cure mediche.

La maggior parte delle persone dovrà pagare meno per i farmaci generici che per quelli di marca.

Probabilmente non si pagherà lo stesso importo per tutti i farmaci di marca. Molti piani coprono i farmaci per livelli. Più alto è il numero del livello, più il farmaco costerà. Ad esempio, un farmaco di livello 3 costa di più di un farmaco di livello 1.

Prendetevi il tempo necessario per consultare il formulario dei farmaci - un elenco dei farmaci da prescrizione coperti da un piano sanitario - per ogni piano che state prendendo in considerazione, in modo da poter anticipare i costi dei farmaci.

Quanto saranno coperte le spese per i farmaci se sono iscritto a Medicare?

Se avete un piano Medicare Parte D che vi aiuta a coprire il costo dei farmaci da prescrizione, l'Affordable Care Act vi aiuta a ridurre le spese per i farmaci quando vi trovate nel cosiddetto "buco della ciambella".

Il buco della ciambella è una lacuna nella copertura che inizia quando si raggiunge il limite di spesa per i farmaci previsto dal piano. Nel 2020, una volta che voi e il vostro piano avrete speso 4.020 dollari per i farmaci coperti, sarete nel buco della copertura. A quel punto, dovrete pagare l'intero costo dei farmaci.

Se vi trovate nel buco della ciambella nel 2020, non pagherete più del 25% del costo dei farmaci coperti dalla Parte D di Medicare.

C'è un limite a quanto il mio piano sanitario pagherà per la cura della mia malattia cronica?

No. Sia che abbiate acquistato l'assicurazione per conto vostro o che l'abbiate ottenuta tramite il vostro lavoro, le compagnie assicurative non possono più fissare limiti annuali o a vita su quanto pagheranno per le prestazioni essenziali coperte.

La mia assicurazione mi aiuterà a pagare il programma di autogestione delle malattie croniche?

I programmi di autogestione sono coperti dai piani venduti sul Marketplace, nel mercato individuale e attraverso i piccoli datori di lavoro. Fanno parte delle prestazioni sanitarie essenziali che l'Affordable Care Act richiede ai piani sanitari. Anche molti piani sanitari di grandi aziende contribuiscono a pagare questi programmi.

Come posso sapere esattamente quanto coprono i trattamenti per le malattie croniche previsti dal mio piano?

Per sapere con certezza quanto copre un piano, è possibile consultare il riepilogo delle prestazioni e delle coperture del piano. Questo riepilogo comprende:

• Quanto si dovrà pagare per le prestazioni mediche più comuni

• Quali servizi non sono coperti dal vostro piano

• Dettagli sulla copertura dei farmaci da prescrizione

• Se i vostri medici partecipano alla rete del piano

In che altro modo la riforma sanitaria mi aiuta se ho una condizione cronica?

La legge prevede anche queste protezioni:

• Il paziente ha il diritto di ricorrere in appello se un piano nega la copertura delle sue cure, compreso il diritto di ricorrere a qualcuno al di fuori del suo piano sanitario.

• L'assicurazione non può essere negata o annullata perché si è malati o a causa di una condizione preesistente.

• Non è possibile che vi venga addebitato un premio più alto se siete malati o se avete una patologia cronica.