I costi elevati dell'assistenza ad alto rischio spingono molti ginecologi ad abbandonare la pratica ostetrica.
Ginecologi sotto processo
Perché una serie di cause legali sta minando la fiducia delle donne.
Dagli archivi dei medici
8 maggio 2000 -- "Non sto incolpando qualcuno per aver perso il bambino. So che le cose brutte succedono e non è colpa di nessuno", dice Linda, 39 anni, madre di due figli. "Ma sono devastata dal fatto che mi sia stato detto che non posso averne un altro, e questo è colpa di qualcuno".
Il bambino di Linda è morto durante la gravidanza, un tragico epilogo all'attesa di un nuovo figlio. Ma un anno di complicazioni dovute a un intervento per rimuovere il feto morto hanno portato a un'isterectomia e quindi alla perdita della sua fertilità.
Dopo lunghe notti di angoscia condivise con il marito, lo scorso gennaio la coppia ha deciso a malincuore di intentare una causa contro l'équipe medica che si era occupata della sua gravidanza; purtroppo, tra gli imputati c'è il medico che aveva fatto nascere i suoi due precedenti figli e nel quale aveva riposto "enorme fiducia e sicurezza".
Fare causa a un medico di fiducia è un incubo per le pazienti che già soffrono profondamente quando qualcosa va storto durante il parto. Tuttavia, i rischi intrinseci per la salute di un neonato o per la fertilità di una donna hanno reso nel corso degli anni gli ostetrici-ginecologi (ob-gyns) i medici più vulnerabili alle cause legali, causando negli anni '80 un esodo dalla specialità. Ora l'ultimo sondaggio dell'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) mostra che ancora una volta i medici vengono allontanati dalla pratica ostetrica a causa degli alti costi delle cure ad alto rischio.
"La natura non è uniformemente gentile", afferma Albert L. Strunk, MD, JD, ex ginecologo e avvocato, ora vicepresidente dell'ACOG per le attività di fellowship. "Il 6% di tutte le nascite comporta difetti congeniti; il 3% comporta un difetto congenito grave. È una cifra che si applica anno dopo anno, indipendentemente dalle circostanze attenuanti".
Tuttavia, a partire dagli anni '80, il numero di cause e di richieste di risarcimento contro gli ostetrici è stato notevolmente sproporzionato rispetto al loro numero nella professione medica. Un rapporto dell'agosto 1999 della Risk Management Foundation dell'Harvard Medical Institutions ha rilevato che, sebbene gli ostetrici rappresentino solo il 5% dei medici coperti dal loro piano assicurativo, essi hanno generato il 14% di tutte le richieste di risarcimento e sono stati responsabili del 23% delle perdite del piano.
"Ogni volta che un genitore non ha un figlio perfetto, vuole un risarcimento", afferma Michelle A. Bourque, JD, avvocato difensore dell'American Bar Association di New Orleans. Il pesante impatto emotivo di un danno alle capacità riproduttive di una donna, come nel caso di Linda, aumenta anche la probabilità che una donna faccia causa. L'indagine dell'ACOG, a cui hanno risposto 1.428 ginecologi, ha mostrato che il 76,5% è stato citato in giudizio almeno una volta nella sua carriera, rispetto al 73% del 1996. E la maggior parte degli ostetrici viene citata in giudizio più di una volta. "Gli ostetrici possono aspettarsi una media di 2,53 cause per negligenza medica nel corso della loro carriera", afferma l'indagine dell'ACOG, pubblicata a gennaio, una cifra che è aumentata dal 1996, passando da 2,31.
"È ampiamente riconosciuto che i ginecologi, insieme ai neurochirurghi e agli ortopedici, sono citati in giudizio più frequentemente a causa della loro clientela ad alto rischio", afferma Bourque. "Gli ostetrici sono particolarmente suscettibili a causa dell'intenso significato emotivo della nascita".
L'incubo dei medici
Oltre a essere citati in giudizio con maggiore frequenza, gli ostetrici pagano le richieste di risarcimento più alte. In un rapporto del 1998 che riassume 13 anni di dati, la Physician Insurers Association of America, un'associazione di categoria di Rockville, ha rilevato che il 26% delle richieste di risarcimento si è concluso con sentenze pari o superiori a 250.000 dollari. Pagamenti così elevati fanno inevitabilmente lievitare il costo dell'assicurazione contro la negligenza medica. Secondo Strunk, la media nazionale dei premi annuali degli ostetrici è di 30.000 dollari, anche se in alcune aree può raggiungere la cifra impressionante di 140.000 dollari. In confronto, i premi per i medici di medicina interna possono variare da 3.782 dollari in Arkansas a 28.548 dollari nelle contee di Nassau e Suffolk di New York, secondo la newsletter mensile Medical Liability Monitor.
Gli ostetrici hanno iniziato ad abbandonare la professione in numero significativo negli anni '70 e '80, quando l'assicurazione di responsabilità civile è diventata non disponibile o inaccessibile. Oggi, le pressioni sui medici che prestano assistenza ostetrica sono leggermente diverse. La diminuzione dei rimborsi da parte delle HMO, sommata agli elevati premi per la responsabilità civile, ha fatto lievitare i costi dell'assistenza a tal punto che molti medici ritengono di non potersi più permettere di esercitare.
"Siamo in una situazione di crisi", afferma Susan Wilson, medico, ginecologa di San Francisco, che di recente ha limitato la sua attività alla ginecologia. "I rimborsi delle HMO sono così bassi che non coprono il costo dell'assistenza. A volte, quello che l'assicurazione pagherà per un trattamento, come un'iniezione di Rhogam, non copre il costo del farmaco e delle attrezzature. Quindi cosa fare? Pagate voi stessi? Non fornisci le cure?".
Altri medici ritengono di pagare un costo psicologico e monetario altrettanto elevato per fornire cure ostetriche ad alto rischio. "La quantità di ansia, di incubi e di notti insonni causate dalle cause legali è la cosa peggiore", dice un ginecologo in pensione che desidera rimanere anonimo. Ha lasciato il suo studio privato dopo 35 anni quando si è reso conto che lavorava tre mesi all'anno solo per coprire il costo del premio dell'assicurazione contro la malasanità di 60.000 dollari.
"Non vengo pagata un centesimo in più per i casi ad alto rischio", dice Laurie Green, ginecologa di San Francisco. E "a causa del costo dell'attività e della minaccia di cause legali", dice, "abbiamo difficoltà a reclutare nuovi medici".
Le pressioni combinate che circondano l'assistenza ostetrica continuano ad avere il loro peso. L'indagine dell'ACOG mostra che, a causa del rischio di malasanità, il 17,1% degli ostetrici ha ridotto la quantità di cure ostetriche ad alto rischio, l'8,9% non pratica più l'ostetricia e il 6,2% sta diminuendo il numero di parti.
L'equità non si applica
La natura arbitraria delle cause per negligenza medica, in cui un medico eccellente può essere distrutto da una causa mentre un medico incompetente sfugge all'osservazione, aumenta le frustrazioni dei medici. Un articolo pubblicato sul Journal of Family Practice di gennaio ha osservato che il modo di porsi del medico al letto del paziente può essere un fattore determinante nella decisione di intentare una causa. I medici con scarse capacità relazionali, anche quando commettevano meno errori, avevano maggiori probabilità di essere citati in giudizio rispetto a quelli che comunicavano meglio con i pazienti. La percezione di una mancanza di rispetto o di attenzione è stata la lamentela più comune dei pazienti degli ostetrici citati in giudizio più di frequente, secondo uno studio della Florida citato nel documento.
Nel caso di Linda, il rifiuto dell'équipe medica di assumersi le proprie responsabilità ha giocato un ruolo importante nella sua decisione. "Mi sono convinta che una causa fosse l'unico modo accettabile per mandare un messaggio che non si è soddisfatti della situazione", dice Lind. "C'era un'arroganza da parte dei medici nel non essere disposti ad ammettere di aver commesso un errore".
Sebbene l'angoscia di Linda sia legittima, purtroppo gli ostetrici stanno rispondendo ai costi psicologici e finanziari delle cause legali abbandonando la pratica ostetrica e i parti, secondo l'indagine dell'ACOG. Ed è questo che preoccupa Strunk.
"L'impatto degli anni '80 è stato che porzioni del Paese sono rimaste senza ginecologi", afferma. "Penso che le pressioni attuali avranno lo stesso impatto generale", afferma. Il che potrebbe significare un minor numero di medici che si occupano di gravidanze ad alto rischio e di far nascere i bambini.
I lavori di Jennifer Howze sono apparsi su The Wall Street Journal Europe, The New York Observer, Self e Travel and Leisure. Vive a New York City.
