I farmaci con obbligo di prescrizione sono spesso prescritti per usi diversi da quelli approvati dalla FDA. Scoprite perché.
Uso di farmaci fuori etichetta: Cosa c'è da sapere
I farmaci con obbligo di prescrizione sono spesso prescritti per usi diversi da quelli approvati dalla FDA. Scoprite perché.
Di Kelli Miller Dall'archivio dei medici
La prossima volta che il vostro medico vi prescrive un farmaco, tenetelo presente: Il farmaco potrebbe non essere approvato per la vostra specifica condizione o fascia d'età.
Ma probabilmente non dovreste chiamare l'ordine dei medici. Questa pratica, chiamata "prescrizione off-label", è del tutto legale e molto comune. Più di una prescrizione ambulatoriale su cinque negli Stati Uniti riguarda terapie off-label.
"Off-label" significa che il farmaco viene utilizzato in un modo non specificato nell'etichetta o nel foglietto illustrativo approvato dalla FDA. Ogni farmaco da prescrizione commercializzato negli Stati Uniti ha un'etichetta individuale approvata dalla FDA. L'etichetta è una relazione scritta che fornisce istruzioni dettagliate sugli usi e le dosi approvate, basate sui risultati degli studi clinici che il produttore del farmaco ha presentato all'FDA.
Molte persone potrebbero essere sorprese di sapere che la FDA regolamenta l'approvazione dei farmaci, non la loro prescrizione, e... i medici sono liberi di prescrivere un farmaco per qualsiasi [motivo che ritengono appropriato dal punto di vista medico], afferma G. Caleb Alexander, MD, MS, sostenitore dell'etica medica e assistente professore di medicina presso l'University of Chicago Medical Center. "L'uso off-label è così comune che praticamente ogni farmaco viene usato off-label in alcune circostanze".
Ignoranza dell'uso off-label
Nonostante l'importanza dell'uso di farmaci off-label, gli esperti affermano che pochi pazienti sono consapevoli di ricevere un farmaco off-label. E i medici non sono tenuti a dire al paziente che un farmaco è usato off-label.
Michelle Murphy, abitante della periferia di Atlanta, è rimasta sbalordita quando ha scoperto che il nadololo, il farmaco beta-bloccante che assumeva ogni giorno da diversi anni per prevenire l'emicrania, non era in realtà approvato per quell'uso.
"È come se fossimo delle cavie, rassicurate sul fatto che tutto andrà bene perché negli studi ha funzionato per aiutare le persone che lo stavano assumendo, ma non esattamente per quello per cui lo stiamo assumendo noi", dice Murphy.
Benefici dell'uso di farmaci fuori etichetta
La prescrizione off-label non è necessariamente negativa. Può essere vantaggiosa, soprattutto quando i pazienti hanno esaurito tutte le altre opzioni approvate, come nel caso di malattie rare o del cancro.
Secondo l'American Cancer Society, il trattamento del cancro spesso comporta l'uso di alcuni farmaci chemioterapici off-label, perché un farmaco chemioterapico approvato per un tipo di cancro può in realtà colpire molti tipi diversi di tumori. L'uso off-label di un farmaco o di una combinazione di farmaci rappresenta spesso lo standard di cura.
I beta-bloccanti sono un altro esempio di prescrizione off-label vantaggiosa. Questi farmaci sono approvati dalla FDA per il trattamento dell'ipertensione, ma sono ampiamente riconosciuti dai cardiologi come standard di cura per i pazienti con insufficienza cardiaca. Infatti, alcuni betabloccanti sono ora formalmente approvati per il trattamento dell'insufficienza cardiaca. Non è raro che gli usi off-label vengano approvati dall'FDA.
Altri farmaci comunemente prescritti off-label sono gli antidepressivi triciclici per il dolore cronico e gli antipsicotici per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD). "Basta nominare un farmaco e si possono trovare usi off-label", afferma Alexander.
Una pratica rischiosa?
L'uso di farmaci off-label è oggetto di dibattito. I medici sottolineano che la prescrizione off-label ha il suo posto nella pratica medica, ma ammettono anche che l'uso di un farmaco off-label può aumentare il rischio di cause legali nel caso in cui un paziente abbia effetti collaterali indesiderati o negativi.
"La prescrizione off-label può esporre i pazienti a trattamenti rischiosi e inefficaci", scrivono i professori di etica medica Rebecca Dresser e Joel Frader, MD, nel numero dell'autunno 2009 di The Journal of Law, Medicine & Ethics.
Il Fen-Phen è uno dei migliori esempi di uso off-label con esito negativo. La FDA ha approvato i farmaci fenfluramina cloridrato e fentermina cloridrato come trattamenti individuali a breve termine per l'obesità. Ma i medici hanno iniziato a prescrivere i due farmaci insieme dopo che un articolo che descriveva i drammatici effetti di perdita di peso del cocktail è apparso su una rivista medica e su numerose pubblicazioni tradizionali.
Questa combinazione di farmaci off-label ha avuto risultati devastanti: Molti pazienti si sono ritrovati con gravi danni alle valvole cardiache, potenzialmente mortali, un risultato che ha dato il via a una causa legale multimiliardaria. Nel 1997, la FDA ha ordinato il ritiro del Fen-Phen dal mercato.
Sebbene alcune terapie off-label possano essere benefiche e persino salvavita per alcuni pazienti, nella maggior parte dei casi le prove scientifiche che ne dimostrano l'efficacia sono scarse o inesistenti. In un recente commento pubblicato negli Archives of Internal Medicine, tre scienziati del dipartimento di bioetica del National Institutes of Health (NIH) Clinical Center affermano che "l'uso off-label è stato identificato come un aspetto della prescrizione problematica di farmaci", in parte a causa dell'inadeguatezza dei dati relativi alla sicurezza e all'efficacia dei farmaci per l'uso off-label.
Un problema per i medici
Alcuni medici possono anche essere confusi sullo stato di approvazione di un farmaco. Un numero sorprendente di medici pensa che un farmaco sia approvato dalla FDA per qualcosa che non lo è, hanno riferito recentemente Alexander e colleghi in Pharmacoepidemiology and Drug Safety.
"Non si tratta di un problema banale", afferma Alexander. "I nostri risultati suggeriscono che alcune prescrizioni off-label potrebbero essere guidate da convinzioni errate sull'approvazione della FDA e sul livello di evidenza a sostegno dell'uso di farmaci off-label".
Secondo Alexander, sono urgenti strategie e strumenti migliori per informare i medici sugli usi comuni off-label che comportano i danni maggiori. Le incomprensioni sull'uso approvato di un farmaco o sugli effetti collaterali possono aumentare il rischio di errori terapeutici e di esiti pericolosi per il paziente.
Per esempio, la ricerca di Alexander ha mostrato che quasi un medico su cinque che ha prescritto il farmaco quetiapina (Seroquel) per la demenza con agitazione credeva erroneamente che fosse approvato per questo uso. Ma il farmaco reca un'avvertenza "black box" - l'avvertenza più severa della FDA - che dichiara che l'uso di farmaci antipsicotici è associato a un aumento del rischio di morte nei pazienti anziani con demenza.
I farmaci psichiatrici sono tra i più comuni ad essere prescritti off-label e il loro uso nei bambini è particolarmente preoccupante. Molti farmaci prescritti ai bambini sono usati off-label perché i farmaci sono meno comunemente testati in questo gruppo di età. Nel marzo 2009, i ricercatori hanno riportato su Academic Pediatrics che il 62% delle visite pediatriche ambulatoriali è risultato in una prescrizione off-label. I bambini di età inferiore ai 6 anni avevano la maggiore probabilità di ricevere una prescrizione di farmaci off-label.
Chi ha il controllo?
L'uso di farmaci off-label può talvolta evocare connotazioni negative e può diminuire le aspettative del pubblico che i farmaci vengano sottoposti ai rigorosi test richiesti dalla FDA, dicono gli esperti. Murphy dice che si sentirebbe più a suo agio sapendo che il farmaco che assume è stato specificamente testato per la sua particolare condizione.
Il problema principale, secondo Alexander, è come regolamentare al meglio l'uso di farmaci off-label senza soffocare indebitamente l'innovazione clinica. Alcuni hanno chiesto una maggiore enfasi sulla prescrizione basata sull'evidenza, con regole più severe che disciplinino l'uso di farmaci off-label. Ma altri temono che un irrigidimento delle regole possa ostacolare l'accesso precoce dei pazienti alle nuove terapie.
Off-Label, costi più alti?
Una maggiore promozione degli usi off-label dei farmaci potrebbe spingere i pazienti a mettere mano al portafogli per coprire i costi delle prescrizioni. Le compagnie di assicurazione sanitaria controllano attentamente i farmaci utilizzati off-label. Sebbene Medicare abbia recentemente modificato le sue regole per consentire una più ampia copertura degli usi off-label dei farmaci antitumorali, le assicurazioni non sempre pagano per un prodotto non approvato o non provato.
"È probabile che questa tendenza continui, dato che le decisioni di copertura prendono di mira gli sprechi", spiegano via e-mail Emily Largent, BSN, Frank Miller, PhD, e Steven Pearson, MSc. Largent, Miller e Pearson lavorano per il dipartimento di bioetica del NIH Clinical Center.
Domande da porre al medico
I medici non sono tenuti a rivelare ai pazienti l'uso di farmaci off-label e i medici, tra cui Alexander, affermano che sarebbe poco pratico farlo. È quindi importante che i pazienti comprendano la differenza tra la prescrizione on e off-label. Largent, Miller e Pearson raccomandano di porre al medico le seguenti domande ogni volta che viene prescritta una ricetta:
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Il farmaco è usato on- o off-label?
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Quali sono le prove alla base della decisione di prescrivermi questo farmaco?
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Quanto è sicuro che io possa trarre beneficio da questo farmaco?
Se il farmaco viene usato off-label, è bene verificare con la propria compagnia assicurativa che sia coperto. Potreste anche considerare di chiedere al vostro medico se ci sono studi clinici che studiano l'uso off-label a cui potreste partecipare. Sono in corso numerosi studi clinici per verificare la sicurezza e l'efficacia degli usi off-label dei farmaci.
