Il medico spiega l'ipertensione portale, comprese le cause, i sintomi, la diagnosi e il trattamento.
Cosa causa l'ipertensione portale?
La causa più comune di ipertensione portale è la cirrosi epatica. La cirrosi è una cicatrice che accompagna la guarigione di una lesione epatica causata da epatite, alcol o altre cause meno comuni di danno epatico. Nella cirrosi, il tessuto cicatriziale blocca il flusso di sangue attraverso il fegato.
Altre cause di ipertensione portale sono i coaguli di sangue nella vena porta, l'ostruzione delle vene che portano il sangue dal fegato al cuore, un'infezione parassitaria chiamata schistosomiasi e l'iperplasia nodulare focale, una malattia che si manifesta nelle persone infettate dall'HIV, il virus che può portare all'AIDS. A volte la causa è sconosciuta.
Quali sono i sintomi dell'ipertensione portale?
L'insorgenza dell'ipertensione portale può non essere sempre associata a sintomi specifici che identificano ciò che sta accadendo nel fegato. Tuttavia, se si soffre di una malattia epatica che porta alla cirrosi, la possibilità di sviluppare l'ipertensione portale è elevata.
I principali sintomi e complicazioni dell'ipertensione portale comprendono:
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Emorragia gastrointestinale caratterizzata da feci nere e catramose o sangue nelle feci, o vomito di sangue dovuto alla rottura spontanea e all'emorragia dalle varici
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Ascite (accumulo di liquido nell'addome)
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Encefalopatia o confusione e dimenticanza causate da una scarsa funzionalità epatica
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Riduzione dei livelli di piastrine, le cellule del sangue che aiutano a formare i coaguli, o di globuli bianchi, le cellule che combattono le infezioni
Come viene diagnosticata l'ipertensione portale?
Di solito, i medici formulano la diagnosi di ipertensione portale in base alla presenza di ascite o di vene dilatate o varici, osservate durante un esame fisico dell'addome o dell'ano. Possono essere utilizzati anche vari esami di laboratorio, radiografie ed esami endoscopici.
Come viene trattata l'ipertensione portale?
Purtroppo, la maggior parte delle cause dell'ipertensione portale non può essere trattata. Il trattamento si concentra invece sulla prevenzione o sulla gestione delle complicanze, in particolare del sanguinamento delle varici. La dieta, i farmaci, la terapia endoscopica, la chirurgia e le procedure radiologiche hanno tutti un ruolo nel trattamento o nella prevenzione delle complicanze. Altri trattamenti dipendono dalla gravità dei sintomi e dal buon funzionamento del fegato.
Il trattamento può comprendere:?
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Terapia endoscopica. Di solito è la prima linea di trattamento per l'emorragia da varici e consiste nel bendaggio o nella scleroterapia. Il bendaggio è una procedura in cui il gastroenterologo utilizza degli elastici per bloccare il vaso sanguigno e arrestare l'emorragia. La scleroterapia, utilizzata occasionalmente quando non è possibile ricorrere al bendaggio, è una procedura in cui una soluzione coagulante viene iniettata nelle varici sanguinanti per arrestare l'emorragia.
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Farmaci. I beta-bloccanti non selettivi (nadololo o propranololo) possono essere prescritti da soli o in combinazione con la terapia endoscopica per ridurre la pressione nelle varici e ridurre ulteriormente il rischio di sanguinamento. I betabloccanti non selettivi vengono prescritti anche per prevenire una prima emorragia da varici in un paziente con varici ritenute a rischio di emorragia. Anche il bendaggio delle varici esofagee è stato utilizzato a questo scopo, soprattutto nei pazienti che non possono assumere beta-bloccanti. Il farmaco lattulosio può aiutare a trattare la confusione e altre alterazioni mentali associate all'encefalopatia. I diuretici possono essere prescritti per l'accumulo di liquidi.
Quali cambiamenti nello stile di vita si dovrebbero apportare per l'ipertensione portale?
Il mantenimento di buone abitudini alimentari e di uno stile di vita sano può aiutare a evitare l'ipertensione portale. Tra le cose che si possono fare per migliorare la funzionalità del fegato vi sono le seguenti:
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Non fare uso di alcolici o droghe da strada.
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Non assumere farmaci da banco o da prescrizione o fitoterapici senza aver prima consultato il medico o l'infermiere. (Alcuni farmaci possono peggiorare la malattia epatica).
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Seguire le indicazioni dietetiche fornite dal medico curante, compresa una dieta a basso contenuto di sodio (sale). Probabilmente vi verrà richiesto di non consumare più di 2 grammi di sodio al giorno. Se il sintomo è la confusione, può essere necessario ridurre l'apporto di proteine. Un dietologo può creare un piano alimentare per il paziente.
Altre opzioni terapeutiche per l'ipertensione portale
Se la terapia endoscopica, la terapia farmacologica e/o le modifiche alla dieta non riescono a controllare l'emorragia da varici o l'ascite (accumulo di liquidi nella pancia), può essere necessario uno dei seguenti interventi per ridurre la pressione nelle vene. Le procedure di decompressione comprendono:
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Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS):
Questa procedura prevede il posizionamento di uno stent (un dispositivo tubolare) al centro del fegato. Lo stent collega la vena epatica con la vena porta, reindirizzando il flusso sanguigno nel fegato e aiutando ad alleviare la pressione nelle vene anomale.
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Shunt splenorenale distale (DSRS):
Meno comune al giorno d'oggi, questa procedura collega la vena della milza alla vena del rene sinistro per ridurre la pressione nelle varici e controllare il sanguinamento.
Quali esami possono essere eseguiti prima delle procedure TIPS e DSRS?
Prima di sottoporsi a una delle due procedure per l'ipertensione portale, possono essere eseguiti i seguenti esami per determinare l'entità e la gravità della condizione:
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Valutazione dell'anamnesi
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Esame fisico
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Esami del sangue
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Angiogramma (un esame a raggi X che fotografa il flusso sanguigno all'interno di una particolare arteria)
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Ultrasuoni
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Endoscopia
Prima della procedura TIPS o DSRS, il medico può chiedere di sottoporsi ad altri esami, tra cui un elettrocardiogramma (ECG) (un esame che registra l'attività elettrica del cuore), una radiografia del torace o altri esami del sangue. Se il medico ritiene che siano necessari ulteriori emoderivati (come il plasma), questi verranno ordinati in questo momento.
Cosa succede durante la procedura TIPS?
Durante la procedura TIPS, un radiologo crea un tunnel attraverso il fegato con un ago, collegando la vena porta a una delle vene epatiche (vene collegate al fegato). Uno stent metallico viene inserito in questo tunnel per mantenerlo aperto.
La procedura reindirizza il flusso sanguigno nel fegato e riduce la pressione nelle vene anomale, non solo nello stomaco e nell'esofago, ma anche nell'intestino e nel fegato.
Non si tratta di un intervento chirurgico. Il radiologo esegue la procedura all'interno dei vasi sotto guida radiografica. La procedura dura da una a tre ore, ma si deve prevedere una permanenza in ospedale per una notte dopo l'intervento.
Qual è il successo della procedura TIPS?
La procedura TIPS controlla immediatamente il sanguinamento in oltre il 90% dei pazienti con ipertensione portale. Tuttavia, in circa il 20% dei pazienti, lo shunt può restringersi, causando una nuova emorragia delle varici in un momento successivo.
Quali sono le complicazioni associate alla TIPS?
Il restringimento o l'ostruzione dello shunt possono verificarsi entro il primo anno dalla procedura TIPS. Gli esami ecografici di follow-up vengono eseguiti frequentemente dopo la procedura TIPS per rilevare queste complicazioni. I segni di un'ostruzione includono un aumento dell'ascite (accumulo di liquido nell'addome) e una nuova emorragia. Questa condizione può essere trattata da un radiologo che riespande lo shunt con un palloncino o ripete la procedura per posizionare un nuovo stent.
L'encefalopatia, o funzionamento anomalo del cervello, può verificarsi in caso di malattia epatica grave. L'encefalopatia epatica può peggiorare quando la TIPS riduce il flusso sanguigno al fegato, con il risultato che le sostanze tossiche raggiungono il cervello senza essere prima metabolizzate dal fegato. Questa condizione può essere trattata con farmaci, dieta o rendendo inaccessibile lo shunt.
Cosa succede durante la procedura DSRS?
La DSRS è una procedura chirurgica durante la quale la vena della milza (chiamata vena splenica) viene staccata dalla vena porta e collegata alla vena renale sinistra. Questo intervento riduce selettivamente la pressione nelle varici e controlla il sanguinamento associato all'ipertensione portale. Di solito viene eseguito solo in pazienti con una buona funzionalità epatica.
Prima dell'intervento, che dura circa quattro ore, viene somministrato un anestetico generale. La degenza in ospedale è prevista da sette a dieci giorni dopo l'intervento.
Qual è il successo dell'intervento di DSRS?
La procedura DSRS fornisce un buon controllo a lungo termine dell'emorragia in molte persone con ipertensione portale. La DSRS controlla l'emorragia in oltre il 90% dei pazienti, con il rischio più elevato di riemergere nel primo mese.
Quali sono le complicazioni associate all'intervento di DSRS?
L'ascite, un accumulo di liquidi nell'addome, può verificarsi con l'intervento di DSRS. Questo problema può essere trattato con diuretici e limitando il sodio nella dieta.
Cure successive alle procedure TIPS o DSRS
Le cure successive alla TIPS e alla DSRS possono variare a seconda del luogo in cui sono state eseguite le procedure. Ecco le linee guida di base:
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Dieci giorni dopo la dimissione dall'ospedale, incontrate il vostro chirurgo o epatologo (specialista del fegato) per valutare i vostri progressi. In questa occasione verranno probabilmente eseguiti degli esami di laboratorio.
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Sei settimane dopo la procedura TIPS (e di nuovo tre mesi dopo la procedura), viene spesso eseguita un'ecografia in modo che il medico possa controllare che lo shunt funzioni correttamente. Se l'ecografia indica la presenza di un problema, è possibile sottoporsi a un'angiografia (una radiografia dei vasi sanguigni). In questi casi è probabile che vengano eseguiti anche esami di laboratorio.
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Sei settimane dopo la procedura DSRS (e di nuovo tre mesi dopo la procedura), il chirurgo valuterà i vostri progressi. In questi periodi possono essere eseguiti esami di laboratorio.
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Sei mesi dopo la procedura TIPS o DSRS, può essere eseguita un'ecografia per verificare che lo shunt funzioni correttamente.
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Dodici mesi dopo l'intervento, spesso si esegue un'altra ecografia dello shunt. Inoltre, è possibile sottoporsi a un'angiografia, in modo che il medico possa controllare la pressione all'interno delle vene attraverso lo shunt.
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Se lo shunt funziona bene, ogni sei mesi, dopo il primo anno di visite di controllo, è possibile sottoporsi a un'ecografia, a esami di laboratorio e a una visita con il medico.
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Potrebbero essere necessarie visite di controllo più frequenti, a seconda delle condizioni del paziente.
Partecipare a tutti gli appuntamenti di follow-up previsti per garantire il corretto funzionamento dello shunt. Assicurarsi di seguire le raccomandazioni dietetiche fornite dal medico.
Partecipare a tutti gli appuntamenti di follow-up previsti per garantire il corretto funzionamento dello shunt. Assicurarsi di seguire le raccomandazioni dietetiche fornite dagli operatori sanitari.
Altri trattamenti per l'ipertensione portale
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Trapianto di fegato
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Viene effettuato nei casi di malattia epatica in fase terminale.
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Devascolarizzazione.
Procedura chirurgica che rimuove le varici sanguinanti; questa procedura viene eseguita quando una TIPS o uno shunt chirurgico non sono possibili o non hanno successo nel controllare l'emorragia.
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Paracentesi.
È una procedura in cui l'accumulo di liquido nell'addome (ascite) viene direttamente rimosso. I risultati sono generalmente temporanei e la procedura dovrà essere ripetuta a seconda delle necessità.
