La maggior parte delle HMO utilizza premi e penalità finanziarie per gli operatori sanitari al fine di ottenere un trattamento economicamente efficiente.
Mantenere bassi i costi.
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5 giugno 2000 -- La maggior parte delle HMO utilizza premi e penalizzazioni finanziarie per gli operatori sanitari al fine di ottenere cure efficaci dal punto di vista dei costi. Esse sostengono che il contenimento dei costi è il principio alla base dell'assistenza gestita.
Ma la causa contro Health Alliance Medical Plans attualmente all'esame della Corte Suprema sostiene che tali incentivi creano un conflitto di interessi tra paziente e medico che può compromettere la qualità delle cure.
Secondo l'Associazione americana dei piani sanitari, l'80% dei medici statunitensi ha contratti con una o più HMO. Gli esperti affermano che gli incentivi finanziari offerti ai medici sono di ampia portata e spesso piuttosto complicati. Tuttavia, possono essere suddivisi in quattro tipi principali:
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Il metodo più comune è la "capitazione", in cui al medico viene corrisposto un compenso forfettario relativamente basso (20 dollari al mese, per esempio) per ogni paziente iscritto al piano sanitario. In teoria, la maggior parte dei pazienti non avrà bisogno di cure in un determinato mese, quindi la tariffa forfettaria per l'intero gruppo dovrebbe coprire adeguatamente i costi dei medici per la frazione che necessita di servizi effettivi. Tuttavia, i medici non possono far pagare di più al piano sanitario se un mese un numero di pazienti superiore alla media si ammala gravemente. I medici (o i gruppi di medici) si assumono quindi il rischio finanziario per le cure dei loro pazienti. Questo crea un incentivo economico a limitare i servizi forniti.
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Alcuni medici sono ricompensati per le loro prestazioni, compresa la riduzione dei costi, con pagamenti finanziari da un "pool di rischio". Un pool di rischio è una somma di denaro accantonata dal piano sanitario o dal pagamento del piano sanitario a un gruppo medico (una "trattenuta"), che viene successivamente distribuita a medici selezionati che raggiungono determinati "obiettivi" per quanto riguarda l'ordinazione di esami o l'utilizzo complessivo dei servizi sanitari.
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Un disincentivo finanziario utilizzato dalle HMO per ridurre i costi consiste nell'abbassare gli onorari degli specialisti per renderli meno disposti ad assumere pazienti con copertura HMO.
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I piani sanitari possono anche pagare bonus in denaro direttamente a medici, amministratori, dirigenti e revisori delle richieste di rimborso alla fine dell'anno per aver ridotto i costi, tenuto i pazienti fuori dagli ospedali e negato la copertura. Nei contratti con i medici, i bonus sono chiamati "pagamenti di efficienza" o "pagamenti di entrate nette".
Un'indagine condotta nel 1998 dal New England Journal of Medicine su 776 medici di assistenza gestita in California ha rilevato che quasi il 40% dei medici ha dichiarato che i loro contratti prevedevano una qualche forma di bonus o incentivo per ridurre i costi. L'importo mediano dell'incentivo era di 10.500 dollari. Di questo gruppo, il 28% ha dichiarato di aver subito pressioni per limitare le informazioni fornite ai pazienti sulle opzioni terapeutiche. Più della metà ha dichiarato di aver subito pressioni per limitare gli invii agli specialisti e quasi un terzo di questi ha dichiarato che le pressioni erano così forti da compromettere la qualità delle cure.
Le linee guida etiche dell'American Medical Association affermano che i pazienti devono essere informati degli incentivi finanziari che potrebbero influenzare la qualità delle cure ricevute. Il gruppo afferma inoltre che grandi incentivi possono creare una "posizione insostenibile per i medici" e che il loro primo dovere deve essere verso il paziente, indipendentemente dal compenso personale.
Tuttavia, la pratica di offrire incentivi rimane diffusa, secondo il consulente ed economista sanitario Albert Lowey-Ball di Sacramento, California. Secondo Ball, infatti, tali pagamenti "sono comuni e nella maggior parte dei casi perfettamente legali".
Loren Stein, giornalista di Palo Alto, California, è specializzata in questioni legali e sanitarie. Il suo lavoro è apparso su California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly e The Christian Science Monitor, tra le altre pubblicazioni.
