È una droga da discoteca o un antidepressivo? La ketamina è disponibile da anni per alleviare il dolore. Ora potrebbe rappresentare una svolta per il trattamento della depressione grave.
All'età di 45 anni, padre di due bambini piccoli e produttore cinematografico e video di Portland, OR, Winograd aveva toccato il fondo. La depressione era così grave che si sentiva paralizzato.
Ero seduto sul divano tutto il giorno, incapace di muovermi, non riuscivo a muovere i piedi, racconta. E avevo tendenze suicide. Mi sedevo e cercavo di capire come avrei potuto farlo senza fare del male ai miei figli".
Fu allora che un amico medico gli parlò della ketamina per il trattamento della depressione resistente.
Che cos'è la ketamina?
La ketamina è nata in Belgio negli anni '60 come farmaco anestetico per gli animali. La FDA l'ha approvata come anestetico per le persone nel 1970. È stata utilizzata per curare i soldati feriti sui campi di battaglia durante la guerra del Vietnam?
I soccorritori possono somministrarlo a un paziente agitato che, per esempio, hanno salvato da un tentativo di suicidio. È così che Ken Stewart, medico, dice che i medici hanno iniziato a capire che il farmaco aveva potenti effetti contro la depressione e i pensieri suicidi.
Qualcuno sta cercando di buttarsi da un ponte e loro gli danno la ketamina in ambulanza per calmarlo e 9 mesi dopo, dice, non mi sono sentito suicida per 9 mesi.
Quando cominciarono ad accumularsi storie del genere, i medici si dissero: "Forse c'è qualcosa qui", dice Stewart, medico d'urgenza e fondatore di Insight Ketamine a Santa Fe, NM. Come la droga stessa, Stewart ha iniziato a lavorare nella medicina di combattimento durante la guerra del Vietnam. Alcuni medici usano la ketamina anche per trattare i pensieri suicidi.
La ketamina provoca ciò che i medici chiamano esperienza dissociativa e ciò che la maggior parte degli altri chiamerebbe trip. È così che è diventata una droga da discoteca, chiamata tra l'altro K, Special K, Super K e Vitamina K. I festaioli se la iniettano, la mettono nelle bevande, la sniffano o la aggiungono agli spinelli o alle sigarette.
La ketamina può produrre sensazioni di irrealtà, distorsioni visive e sensoriali, una sensazione distorta del proprio corpo, pensieri e convinzioni temporaneamente insoliti e un'euforia o un ronzio, afferma John Krystal, MD, primario di psichiatria presso lo Yale-New Haven Hospital e la Yale School of Medicine nel Connecticut, dove è leader nello studio degli effetti antidepressivi della ketamina.
Il viaggio dura circa 2 ore. Ma l'uso occasionale comporta dei rischi. I più gravi sono lo stato di incoscienza, l'ipertensione e il rallentamento della respirazione. La droga può anche causare problemi a lungo termine, come ulcere e dolore alla vescica, problemi renali, mal di stomaco, depressione e scarsa memoria. La ketamina può essere fatale per le persone che abusano di alcol o se la si assume mentre si è ubriachi.
Ma il potenziale del farmaco come trattamento della depressione e antidoto ai pensieri suicidi ha attirato l'attenzione dei ricercatori. Questi ultimi l'hanno studiata e somministrata in contesti clinici controllati per aiutare la depressione resistente al trattamento e altre condizioni.
Per essere chiari: l'uso di Casual non è un trattamento per la depressione. Ma i medici hanno sviluppato un protocollo per l'uso sotto controllo medico che può aiutare le persone che non ottengono sollievo da altri farmaci.
Stiamo raggiungendo in un modo nuovo i pazienti che non hanno risposto ad altri tipi di trattamenti e stiamo fornendo, ad alcuni di loro, la prima volta che migliorano dalla loro depressione, dice Krystal.
Ricevere la ketamina
La ketamina è disponibile in diverse forme. L'unica approvata dalla FDA come farmaco per la depressione è uno spray nasale chiamato esketamina (Spravato). È destinato agli adulti che non hanno trovato giovamento dalle pillole antidepressive, che soffrono di disturbo depressivo maggiore o che hanno tendenze suicide. I pazienti continuano a prendere il loro antidepressivo e ricevono l'esketamina in uno studio medico o in una clinica, dove un operatore sanitario li sorveglia per 2 ore dopo la dose.
Per la depressione resistente al trattamento, i pazienti ricevono di solito lo spray nasale due volte alla settimana per 1-4 settimane, poi una volta alla settimana per le settimane da 5 a 9 e infine una volta ogni settimana o due.
Lo spray ha una scatola nera che avverte del rischio di sedazione e di problemi di attenzione, giudizio e pensiero, nonché del rischio di abuso o uso improprio del farmaco e di pensieri e comportamenti suicidi.
Altre forme di ketamina non approvate dall'FDA per le condizioni di salute mentale includono l'infusione endovenosa, l'iniezione nel braccio o le pastiglie. La maggior parte delle ricerche riguarda la ketamina somministrata per via endovenosa. La ketamina può essere somministrata per via endovenosa o per iniezione solo in uno studio medico. Alcuni medici prescrivono pastiglie da usare a casa, spesso per tenere a bada la depressione tra un'infusione e l'altra.
Nella sua clinica, Stewart vede solo i pazienti che hanno ricevuto un referto da un medico che ha diagnosticato loro una depressione resistente al trattamento. Stewart non fa queste diagnosi. Inizia i pazienti con un programma di ricerca basato su sei infusioni distanziate di 3 settimane.
È così che si inizia, dice Krystal. Due infusioni a settimana, poi si passa a un'infusione a settimana e quindi la maggior parte delle persone scende a un'infusione ogni 2 o 4 settimane.
La maggior parte delle ricerche interrompe il trattamento iniziale a 6 settimane. Non ci sono ricerche che suggeriscano che più di 6 settimane di seguito portino maggiori benefici, anche se le persone tornano a fare dei richiami se i sintomi ritornano.
L'infusione endovenosa dura circa 40 minuti. L'esperienza dissociativa inizia rapidamente e richiede circa 15-20 minuti per esaurirsi dopo la fine della flebo. Un medico è sempre presente durante l'intero processo. Il medico non è necessariamente nella stanza con la persona trattata, ma è disponibile se questa ha bisogno di qualcosa o se diventa ansiosa o confusa.
Mentre il paziente è sotto flebo, dice Stewart, sembra addormentato. La maggior parte non si muove e non parla. Alcuni, tuttavia, possono parlare o fare un commento sulla musica in cuffia o su qualche aspetto della loro esperienza, o magari chiedere dove si trovano. A meno che non abbiano bisogno di qualcosa, dice Stewart, nessuno interferisce.
Christa Coulter-Scott, un'infermiera pediatrica di Athens, GA, ha ricevuto un trattamento simile a Gainesville, GA. Dice che non voleva svegliarsi. È stato come un viaggio spirituale. Mi sono sentita calda, sicura e fiduciosa. Man mano che il trattamento proseguiva, tutto il peso dello stress mi veniva tolto a strati. Mi sembrava di avere il potere dell'universo a portata di mano.
È un'affermazione coraggiosa da parte di una 51enne che si era sentita impotente di fronte alla depressione e all'ansia fin dall'infanzia. Da adulta, le sono stati diagnosticati anche PTSD e dolore cronico. Nel corso degli anni Coulter-Scott ha provato 10 diversi antidepressivi. Ma la nube scura della depressione non si è mai diradata.
Eppure, dopo la terapia con ketamina, dice: "La mia testa è più leggera e non ho più quella sensazione di cupezza, buio e pesantezza nella mia mente. E tutto intorno a me sembra più luminoso: il sole, le luci del mio ufficio".
Quando è tornata al lavoro il giorno dopo un'infusione, ha chiesto a un collega se l'illuminazione fosse stata cambiata. Non l'aveva fatto. Non so se sia un effetto collaterale della ketamina o un effetto collaterale del fatto che sono meno depressa.
Winograd lo descrive in modo simile. Parla della sensazione di fluttuare in un colore. È stata la prima volta che ho capito l'espressione "luogo felice". Era questo spazio in cui tutto ciò che aveva a che fare con la mia vita reale scompariva, e non avevo alcun peso che mi porto dietro ovunque vada.
Gli effetti antidepressivi della ketamina si esauriscono in ore, giorni o un paio di settimane nelle persone che si sottopongono a una sola infusione. La serie di infusioni ha effetti più duraturi.
Ritorno alla vita reale
Alla clinica Stewarts, una volta terminata l'esperienza della ketamina che altera la mente, un operatore sanitario si siede e parla con il paziente in un processo chiamato integrazione. Altre cliniche possono consigliare ai pazienti di continuare la terapia orale altrove.
A mio avviso, questo è importante, dice Stewart. Quando le persone escono da un'esperienza così profonda, hanno molto da dire, e si tratta di persone che hanno un bagaglio di esperienze e un dolore molto forte. Molte volte la ketamina porta a disfare quel bagaglio.
Krystal, che somministra ketamina per via endovenosa e intranasale per i disturbi dell'umore resistenti al trattamento presso il VA Connecticut Health System e lo Yale-New Haven Hospital, incoraggia i pazienti a continuare la psicoterapia dopo il trattamento con ketamina.
I medici che somministrano la ketamina per via endovenosa tendono a raccomandare ai pazienti di continuare anche il loro regolare regime antidepressivo. Per quanto riguarda lo spray nasale, è approvato solo per l'uso in combinazione con un antidepressivo orale.
La ketamina è un intervento, ma il concetto di trattamento è molto più ampio.
Settimane, mesi o anni dopo la prima serie di sei-otto dosi, i pazienti possono tornare per un richiamo. Non esiste una raccomandazione standard su quando o se le persone hanno bisogno di un richiamo. I pazienti ne discutono con il proprio medico se i sintomi della depressione iniziano a ricomparire.
Per circa il 30% delle persone che completano l'intera serie, è finita. Non tornano più, dice Stewart. Per coloro che tornano per un richiamo, sembra che i richiami siano sempre più distanti tra loro, finché alla fine non ne hanno più bisogno.
Come funziona
Sia per Winograd che per Coulter-Scott, e per circa il 70% delle persone che provano la ketamina sotto controllo medico per una condizione di salute mentale, i benefici della ketamina continuano anche dopo la fine del viaggio. I ricercatori stanno studiando il perché di questa situazione.
Ecco cosa sanno finora: Alcune persone depresse non hanno il trip da droga che la ketamina tipicamente provoca, eppure continuano a riportare sollievo dalla depressione, a partire da alcuni giorni dopo una dose.
Quando la ketamina è in circolo, è probabile che si abbiano effetti dissociativi, ma non è questo il trattamento, dice Krystal. È solo qualcosa a cui si passa per ottenere il trattamento. Il trattamento con ketamina è la reazione del cervello alla ketamina, come il cervello risponde all'esposizione alla ketamina.
Il cervello può rispondere in modi diversi a seconda dello stato in cui si trovava all'inizio. Ad esempio, alcune persone affette da depressione di lunga durata perdono alcune importanti connessioni nel cervello (chiamate sinapsi) che permettono alle cellule nervose di comunicare.
Pensiamo che il numero di sinapsi si riduca perché la depressione è così stressante che in realtà si sfrondano o si perdono alcune delle connessioni sinaptiche nel cervello", dice Krystal.
Ma la ricerca dimostra che entro 24 ore dalla prima dose di ketamina sotto controllo medico, queste connessioni perse iniziano a ricrescere. Più sinapsi crescono, migliori sono gli effetti antidepressivi della ketamina.
Altri effetti sul cervello
La ketamina può agire anche in altri modi sul cervello.
Alcune cellule nervose (neuroni) del cervello coinvolte nell'umore utilizzano una sostanza chimica (neurotrasmettitore) chiamata glutammato per comunicare tra loro. Le cellule nervose hanno bisogno di recettori per il glutammato - pensateli come guanti da pesca per il glutammato - per poter partecipare a questa comunicazione.
Nel cervello di alcune persone affette da depressione, queste cellule nervose non sono più così eccitate dal glutammato. È come se i recettori del glutammato - i guantoni - fossero disattivati o indeboliti.
Ma dopo che le persone con questo particolare problema ricevono la ketamina, le connessioni delle cellule nervose vengono rifornite di nuovi recettori per il glutammato. È come se la ketamina aiutasse a creare nuovi recettori per il glutammato, in modo che le cellule nervose possano rispondere di nuovo ad esso.
La ricerca suggerisce che, sebbene l'azione principale della ketamina sia nei recettori del glutammato, essa ha bisogno anche dei recettori degli oppioidi per avere i suoi effetti antidepressivi. Per lo psichiatra Alan Shatzberg, che ha condotto alcune delle ricerche che hanno portato alla scoperta di questo fenomeno, ciò è preoccupante.
Forse non è importante, ma personalmente mi preoccupa il fatto che la ketamina agisca attraverso un meccanismo oppioide, dice. La preoccupazione, che altri ricercatori hanno menzionato negli studi sulla ketamina, è che le persone possano richiedere dosi sempre maggiori di ketamina nel corso del tempo per sentirne gli effetti, come accade con gli antidolorifici oppioidi. La diffusione e il rastrellamento dei trattamenti nel tempo dovrebbero contribuire a ridurre questo rischio.
Naturalmente, qualsiasi paragone con gli oppioidi solleva la questione del rischio di dipendenza.
Credo che probabilmente crei meno dipendenza degli oppioidi, ma non è privo di rischi", afferma Shatzberg, direttore del Centro per i disturbi dell'umore dell'Università di Stanford. In effetti, alcuni studi hanno descritto persone che hanno mostrato segni di dipendenza o hanno abusato del farmaco.
Poiché si tratta di un trattamento off-label, potrebbe essere troppo presto per dire se il rischio di dipendenza o tolleranza superi i possibili benefici. È importante notare, tuttavia, che alcune raccomandazioni suggeriscono che il farmaco potrebbe non essere sicuro per le persone che hanno una storia di abuso di sostanze. Molti studi clinici hanno escluso le persone con problemi di consumo di sostanze.
Potrebbe inoltre non essere sicuro per le persone affette da schizofrenia. Alla dose antidepressiva, la ketamina peggiora transitoriamente i sintomi della psicosi, dice Krystal.
Rimodellare il cervello
Per quanto riguarda l'azione dei farmaci sui recettori del glutammato: La ricrescita e la riattivazione delle sinapsi favorisce la capacità del cervello di cambiare, il che può aiutare a uscire dalla depressione. Questo potrebbe anche spiegare perché gli antidepressivi o la psicoterapia che non erano utili prima della ketamina possono esserlo dopo.
Prima della ketamina, Winograd dice di essere andato in terapia solo perché la sua famiglia lo pregava di andarci. Quando ho iniziato a sentirmi meglio, dice Winograd, il mio terapeuta ha iniziato ad avere più senso.
Per quanto riguarda la Coulter-Scott, ha fatto solo quattro infusioni nel suo trattamento di sei dosi, e già dice di dormire meglio la notte. I problemi di sonno sono un sintomo comune della depressione. Crescendo la nipotina di 4 anni da sola, dice, sente ancora lo stress, ma non è accompagnato dall'oscurità e dall'ansia con cui aveva vissuto finora.
Costi e assicurazione
In genere, l'unico trattamento a base di ketamina per la depressione coperto dall'assicurazione è lo spray nasale approvato dalla FDA e chiamato esketamina (Spravato).
Poiché la FDA non ha approvato la ketamina per via endovenosa per la depressione, la maggior parte delle assicurazioni non la copre. Senza copertura assicurativa, un'infusione costa circa 450 dollari. Ciò significa circa 3.000-4.000 dollari per le sei infusioni in 3 settimane previste dalla ricerca. Questo non include i richiami per la ricomparsa dei sintomi.
Alcuni pazienti e alcuni medici preferiscono la somministrazione endovenosa a quella intranasale. Ma non ci sono dati convincenti per concludere che l'una sia superiore all'altra o per prevedere chi beneficerebbe dell'una o dell'altra, dice Krystal.
Alcune persone potrebbero non seguire i trattamenti, soprattutto se non possono permetterseli o se la loro assicurazione non li copre. Stewart dice che quando le persone non tornano alla sua clinica per continuare il trattamento, non sa se è perché si sentono ancora bene o perché non possono permettersi di tornare.
Le controversie assicurative hanno impedito a Winograd di sottoporsi a un richiamo, anche con lo spray nasale, anche se lui e i suoi operatori sanitari ritengono che ne trarrebbe beneficio. Tuttavia, dice, i grandi cambiamenti apportati dalla prima serie di trattamenti sono durati.
Non è stato un cambiamento temporaneo, dice. È stato un cambiamento nella mia persona, nel mio modo di affrontare il mondo e nei miei sentimenti verso le mie emozioni.
